全國血液細胞形態(tài)學(xué)精講

1、貧血、MDS（二）,全國血液細胞形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)班讀片會,2,內(nèi)容：大細胞性貧血巨幼細胞性貧血（MA） 骨髓增生異常綜合征（MDS）,3,4,病例1,病歷資料 患者男性，75歲。因全身乏力、食欲減退3月余，加重20天，伴面色發(fā)黃1周而就診。查體中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚鞏膜輕度黃染。,5,化驗檢查 血常規(guī) WBC 6.4×109/L、HGB 68g/L、PLT

2、 173×109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39%； 尿常規(guī)：尿膽原8mg/dl、余正常，尿含鐵血黃素試驗陰性； ESR 16mm/h； 血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、LDH 1665U/L 血清鐵蛋白9.4ng/ml； 凝血三項：D-Dimer 2.66ug/ml、余正

3、常； 糖水試驗（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。,6,,,7,,,8,,,9,,,10,診斷？,,11,病例2,病歷資料,12,,,13,,,14,,,15,病例3,,16,,,17,病例4,,18,病例5,,19,病例6,,20,討論,,21,附：,骨髓增生異常綜合征的形態(tài)學(xué)進展及鑒別診斷,22,FAB分型標準,難治性貧血（RA），難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多型（RARS），難治性貧血伴原始細胞過多

4、型（RAEB），難治性貧血伴原始細胞過多轉(zhuǎn)化型（RAEB – T），慢性粒－單核細胞性白血?。–MML）。,23,WHO分型標準,難治性貧血，僅有紅系病態(tài)造血（RA）伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多（RARS） 難治性血細胞減少癥，有多個細胞系病態(tài)造血（RCMD）伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多（RCMDS） 難治性貧血伴原始細胞過多型（RAEB1 RAEB2） 5q－綜合征 無法歸類的(MDS-U),24,MDS診斷及分型歷史,25,W

5、HO分型標準（形態(tài)學(xué)）,分型 血 象 骨髓象 RA 貧血 僅有紅系發(fā)育不良 原始細胞無或少見 原始細胞15%

6、 原始細胞<5%,,,,26,分型 血象 骨髓象 RCMD 細胞減少(兩系或全血 兩個或兩個以上髓系細 細胞減少)

7、 胞發(fā)育不良細 胞數(shù)>10% 原始細胞無或少見 原始細胞<5% 無Auer小體 無Auer小體 單核細胞<1×109/L 環(huán)

8、型鐵粒幼細胞<15% RCMD-RS 同RCMD 環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%  余同RCMD,,,,27,分型 血象

9、 骨髓象 RAEB-1 血細胞減少 一系或多系發(fā)育不良 原始細胞<5% 原始細胞5-9% 單核細胞<1×109/L 無Auer小體&

10、#160; 無Auer小體 RAEB-2 血細胞減少 一系或多系發(fā)育不良 原始細胞5-19% 原始細胞10-19% 單核細胞<

11、;1×109/L Auer小體+/- Auer小體+/-,28,分型 血象 骨髓象5q-綜合征 貧血 巨核細胞數(shù)正?；蛟?

12、 多,核低分葉 原始細胞<5% 原始細胞<5% 血小板數(shù)正?；蛟龈?無Auer小體

13、 單純del(5q)MDS-U 細胞減少 粒系或巨核系一系 發(fā)育不良(不能分類) 原始細胞無或少見 原始細胞<5% 無Auer小體

14、 無Auer小體,,,,,29,臨床表現(xiàn),貧血：90%難治常需輸血維持出血：50%以上多為皮膚粘膜出血；少數(shù)深部出血感染：50%以上呼吸道多見浸潤：少數(shù)RAEB1或RAEB2可見骨痛或肝脾腫大,30,MDS分型進展,31,,1、如骨髓原始細胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，則診斷為RAEB1;2、如骨髓原始細胞比例小于5%，但血液中有1%，則診斷MDS-U;3、Auer小體的病

15、例，原始細胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，則被定為RAEB2。,32,33,How to Deal with Uncertainty,1 定義持續(xù)（≥6個月）一系或多系血細胞減少：Hb<110g/L，中性粒細胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L排除MDS（見2，3部分） 排除其他已知的導(dǎo)致血細胞減少的原因（見2，3部分）。2 建立ICUS診斷的初步檢查詳細詢問病史（毒

16、物、藥物及致突變劑等）全面臨床檢查，包括脾X線及超聲檢查）白細胞分類及生化全套骨髓病理學(xué)和免疫組化檢查,34,,骨髓涂片（包括鐵染色）流式細胞術(shù)檢測染色體FISH檢測分子生物學(xué)分析（條件許可者進行），如中性粒細胞減少者行T細胞受體重排測定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）3 推薦隨診項目每1-6個月進行血細胞計數(shù)和白細胞分類、生化檢查隨訪中疑似者MDS表現(xiàn)顯著時，再進行骨髓檢查注：包括5p31,CEP7

17、,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53,35,維也納標準,嚴謹、動態(tài)、開放，對未達到確診MDS的疑似病例和ICUS，不必勉強診斷，隨訪后再測評。診斷指標分為必要條件、確定條件、輔助條件，將MDS診斷分為了確定MDS和疑似MDS。發(fā)育異常(形態(tài)學(xué)病態(tài)造血) 是診斷MDS基礎(chǔ)，為確診標準之一。但已不是診斷MDS的前提條件。診斷MDS病理活檢是必須的，是對骨髓涂片檢查不足之處必備的彌補。,36,形態(tài)學(xué)特征,血象大、小、正

18、細胞性貧血，可見異常紅細胞白細胞多減少，可見幼稚粒細胞、異常粒細胞、單核細胞增多。血小板多減少，可見異常血小板骨髓病態(tài)造血：數(shù)量和形態(tài)異常；ALIP；纖維化無效造血：功能異常（組化：NALP、PAS、鐵）,37,注意問題（一）,原始細胞和發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是診斷MDS的核心問題，原始細胞的定義及原始細胞的標準必須明確：原始細胞標準：原始細胞I型+原始細胞II型/原始單核+幼稚單核原始細胞的定義,38,原粒I型 ：核圓形

19、平坦，染色質(zhì)疏松核仁明顯胞漿中無顆粒.,39,原粒II型：在I型基礎(chǔ)上胞漿有少數(shù)細小顆粒，但無Golgi區(qū),40,早幼粒細胞：核有偏位，Golgi區(qū)發(fā)育，（核附近有淡染區(qū)），染色質(zhì)聚集，顆粒增多,41,注意問題（二）,發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變是診斷MDS的首要證據(jù) ;但有發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變的不都是MDS.MDS的WHO分型對確定某系是否發(fā)育異常規(guī)定了最低形態(tài)學(xué)定量標準,42,,①紅系：計數(shù)100個有核紅細胞,巨

20、幼樣變、核出芽、多核細胞和核碎裂細胞≥0.10;②粒系:計數(shù)100個中性粒細胞,胞漿內(nèi)無顆?；蛏兕w粒、假Pelger-Hüet異常和高分葉核細胞≥0.10；③巨核系：計數(shù)至少25個巨核細胞，≥0.10的細胞為小巨核細胞,同時結(jié)合巨核細胞細胞化學(xué)染色檢查結(jié)果。,43,注意問題（三）,鑒別診斷: 1. MDS與巨幼貧 2. Hypo-MDS與CAA 仍是兩個棘手問題.,44,（一）紅系

21、病態(tài)造血,骨 髓 ：幼紅細胞巨幼樣變，多核，核碎裂，核形異常（核出芽，花瓣核等），胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)，嗜堿點彩，巨大幼紅細胞，巨大紅細胞，異常核分裂相。血 液 ：大（橢圓）紅細胞增多，可見有核紅細胞,45,巨幼樣變,胞體大胞漿豐富胞漿著色不勻有不規(guī)則缺染區(qū)染色質(zhì)不疏松,46,核間橋（細胞內(nèi)）,47,,48,核間橋（細胞外）,49,,50,核出芽,51,不對稱雙核,52,三核幼紅,53,四核幼紅,54,多核幼紅

22、、點彩,55,不對稱核分裂象,56,核碎裂,57,花瓣核,58,幼紅細胞多偽足,59,核畸形,60,巨大成熟紅細胞,61,巨大紅細胞（橢圓形）,62,巨大成熟紅細胞,63,（二）粒系病態(tài)造血,骨髓：核異常：P-H畸形，核分葉過多，核葉形狀異常顆粒：較早期細胞嗜天青顆粒減少、缺失或異常粗大，較晚期細胞特異性顆粒減少或缺失，胞漿嗜堿著色不勻，成熟中性粒細胞顆粒缺失，胞漿持續(xù)嗜堿,血液：中性粒細胞形態(tài)改變同骨髓中所見。,64,假性Pe

23、lger-Huet畸形,65,假性Pelger-Huet畸形,66,假性Pelger-Huet畸形,67,粒細胞核漿發(fā)育不平衡,68,核染色質(zhì)異常凝固,低分葉,69,中性粒細胞不分葉,70,中性粒細胞過分葉核,71,中性粒細胞過分葉核,72,顆粒異常增多,73,,74,核漿發(fā)育不平衡,75,胞漿嗜堿著色不勻（周邊深染而核周淡染）,76,胞漿嗜堿著色不勻,77,其它異常,核型不規(guī)則，核出芽,巨桿狀（不同于胖桿）,78,雙核粒細胞

24、三核粒細胞,79,嗜酸粒細胞異常,80,嗜酸粒細胞異常,81,（三）巨核系病態(tài)造血,骨髓：小巨核細胞（單圓核）；多個小核大巨核細胞， （多圓核）；淋巴細胞樣巨核細胞，顆粒異常，巨大血小板。,血液：巨大血小板，偶可見小巨核細胞。,82,淋巴樣小巨核,胞體<10um胞質(zhì)量很少嗜堿性云霧狀有毛狀突起胞核類圓形,83,單圓核小巨核,84,單圓核小巨核,85,單圓核小巨核,86,雙圓核小巨核,87,多圓核巨核,88,巨大

25、血小板（MDS）,89,巨幼貧巨核細胞多分葉核,90,鑒別診斷,(一) MDS與巨幼貧 相同點： MDS1.多見于老年人2.大細胞性貧血.3.骨髓：紅系增生，幼紅細胞體積大，巨幼樣變。,巨幼貧 巨幼細胞,91,,異同點： MDS 1.葉酸、 VB12水平 正?；蛎黠@增高。 2.充分的葉酸、 VB12 ，VB12治療無效,巨幼貧 1.測定葉酸、 VB12水平減低 2.葉

26、酸、VB12治療有效,92,,MDS3.骨髓：顆粒，核形的變化染色質(zhì)不疏松,巨幼貧3.骨髓：粒系:巨型變，以晚幼粒及桿狀核為主顆粒，核形無變化 染色質(zhì)疏松,93,粒細胞異同,巨桿（MDS）,胖桿(Meg A),94,多分葉核改變,多分葉核伴顆粒減少,巨幼貧多分葉核,95,MDS與巨幼貧鑒別（二）,MDS紅系：巨幼樣變（以晚幼紅階段為主，其它核形）1 胞體大，胞漿豐富，核漿比小2 胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)

27、3 核漿發(fā)育基本同步，染色質(zhì)不疏松4 巨大紅細胞不規(guī)則,巨幼貧紅系：巨幼細胞早、中、晚巨幼細胞。胞體大 胞漿豐富核發(fā)育落后于漿，染色質(zhì)疏松大紅細胞較規(guī)則,96,MDS巨核系：小巨核細胞，淋巴樣小巨核細胞,Meg A巨核系:巨核細胞多分葉現(xiàn)象,97,MDS的巨幼樣變,98,MDS的巨幼樣變,99,MDS的早巨幼紅細胞,100,巨幼貧早幼紅細胞,,101,三核巨核細胞,102,１.血小板減少不及慢性再障嚴重

28、 ２.網(wǎng)織紅細胞可減少，可輕度增高 ３.外周血涂片分類有時可見幼稚粒細胞、有核紅 ４.成熟紅細胞形態(tài)異形性，可見大紅細胞,１.全血細胞減少 ２.網(wǎng)織紅細胞減少 ３.成熟紅細胞為正細胞貧血，難見有核紅 ４.外周血涂片分類以成熟淋巴為主,Hypo-MDS ＡＡ,103,Hypo-MDS　　 ＡＡ,骨髓： 病態(tài)造血顯著，中幼粒以上階段幼稚細胞多見，早期階段幼紅易見。核型：可有核型異常轉(zhuǎn)歸 ：白血

29、病或死于出血感染,無或治療恢復(fù)期可有病態(tài)造血，程度輕，幼稚粒、紅細胞少見 正常核型 治愈，或遷延不愈，死亡率低,104,MDS的診斷小結(jié),1.不明原因的頑固性外周血細胞減少，常常是全血細胞減少 。2.骨髓髓系造血細胞增多或正常，有明確的發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變 3.充分的常用抗貧血藥物（維生素B12、葉酸、維生素B6）治療無效,105,,4..既往無接受抗癌化療和／或放射治療的歷史；5.如有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)疾病存在，必須鑒別清楚