細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)于臨床診斷的意義

1、細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)于臨床診斷的意義,,細(xì)胞形態(tài)學(xué)簡(jiǎn)介,細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾病等的基本手段之一，包括外周血細(xì)胞及骨髓細(xì)胞的形態(tài)。通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可以了解骨髓有核細(xì)胞的增生狀況，骨髓中紅系、粒系及巨核系等各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)階段細(xì)胞的增生情況，掌握各種血細(xì)胞數(shù)量、比例及形態(tài)特點(diǎn)及有無(wú)異常細(xì)胞等，從而協(xié)助診斷疾病、觀察療效或判斷預(yù)后。,主要內(nèi)容,骨髓細(xì)胞觀察的程序和內(nèi)容骨髓細(xì)胞形態(tài) (發(fā)育規(guī)律及各種骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn))正常骨髓像

2、貧血骨髓像白血病骨髓像（急性、慢性、特殊類型）其它常見血液病骨髓像組織細(xì)胞化學(xué)染色,骨髓細(xì)胞觀察的程序及內(nèi)容,骨髓穿刺---涂片---染色---顯微鏡下觀察；顯微鏡下觀察： 1 低倍鏡：標(biāo)本是否滿意；涂片染色是否滿意；選擇觀測(cè)視野；觀察增生程度；巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)；其它。 2 油鏡：有核細(xì)胞分類記數(shù)；粒/紅比值；形態(tài)觀察；其它。,外周血細(xì)胞（成熟） 紅細(xì)胞

3、 白細(xì)胞 血小板 粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞,,,,,,,,,骨髓細(xì)胞,,,,,,,,發(fā)育規(guī)律,（三）血細(xì)胞發(fā)育過程中的一般規(guī)律1．胞體 大→??；　　　　巨核細(xì)胞由小變大，早

4、幼粒。2．胞核（1）大?。?大→?。弧　　　〕墒旒t細(xì)胞無(wú)核。巨核，早幼粒。（2）形態(tài)：部分圓形→分葉 （粒系、單核系、巨核）。（3）染色質(zhì)： 細(xì)致、疏松→粗糙緊密（4）核仁： 有→無(wú)（5）核膜：不顯著→顯著3．胞漿（1）量: 少→多（2）顏色: 深蘭→淺染或轉(zhuǎn)淡紅。（3）顆粒: 無(wú)→少→多?！　。＜?xì)胞逐漸出現(xiàn)特異性顆粒）。4．胞核與胞漿體積之比 大→小,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察的細(xì)

5、胞,紅系；粒系；巨核系；其它細(xì)胞系：淋巴系，單核系，漿細(xì)胞系；其它非造血細(xì)胞：組織細(xì)胞，肥大細(xì)胞，成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞等。,紅系；粒系；巨核系；,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察的細(xì)胞,顯微鏡下的一些骨髓細(xì)胞,,顯微鏡下的一些骨髓細(xì)胞,顯微鏡下的一些骨髓細(xì)胞,顯微鏡下的一些骨髓/外周血細(xì)胞,兩個(gè)相關(guān)概念,骨髓細(xì)胞增生程度粒紅(G:E)比值=2～4:1,正常骨髓象,缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血其

6、它(略),細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)于貧血性疾病的診斷意義,缺鐵性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒紅比例正?；蚪档?；紅系增生旺盛，比例正?；蛟龈?，以中晚幼紅為主，幼紅細(xì)胞可出現(xiàn)胞體小，漿量少及胞漿邊緣不規(guī)整的形態(tài)改變。成熟紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。粒系、巨核系大致正常。,形態(tài)學(xué)診斷中需注意的問題,小細(xì)胞低色素性貧血與地中海貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血及慢性病貧血鑒別骨髓鐵染色：細(xì)胞外鐵（-）,巨幼細(xì)胞性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒/

7、紅比例正?；蚪档?；紅系增生旺盛，比例正常或增高，以早中幼紅為主，幼紅細(xì)胞可出現(xiàn)“巨幼變”形態(tài)改變。可見大紅細(xì)胞。粒系正常或偏低，可見巨晚幼、巨桿狀粒細(xì)胞；成熟粒細(xì)胞核分葉過多。巨核系可有巨幼變、分葉多現(xiàn)象。,大細(xì)胞性貧血形態(tài)學(xué)上注意與骨髓增生異常綜合征（MDS）鑒別血清葉酸，VB12檢測(cè)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè),形態(tài)學(xué)診斷中需注意的問題,溶血性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒/紅比例降低；紅系增生旺盛，比例增高或明顯增高，以

8、中晚幼紅為主，幼紅細(xì)胞可出現(xiàn)H-J小體，卡博環(huán)，可見嗜堿點(diǎn)彩及嗜多色性紅細(xì)胞。核分裂像易見；粒系正常或相對(duì)偏低，無(wú)明顯形態(tài)改變；巨核系無(wú)明顯形態(tài)改變。,多為正細(xì)胞正色素性貧血骨髓細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)提供增生性貧血的證據(jù)，多數(shù)溶貧的確診需要依靠溶血性實(shí)驗(yàn)等。,形態(tài)學(xué)診斷中需注意的問題,再生障礙性貧血骨髓像,骨髓增生活躍低水平或低下、極度低下；粒系、紅系比例正?；蚱停缙陔A段細(xì)胞少見，主要以晚期細(xì)胞為主，形態(tài)無(wú)明顯異常；淋巴細(xì)胞比例

9、相對(duì)明顯偏高；漿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞，肥大細(xì)胞等非造血細(xì)胞易見；全片巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；骨髓小?？梢?，但其中造血細(xì)胞明顯減少或不見，小粒中空虛或以非造血細(xì)胞為主。,與增生性貧血的鑒別與血稀的鑒別,形態(tài)學(xué)診斷中需注意的問題,細(xì)胞形態(tài)學(xué)在白血病診斷中的應(yīng)用,FAB分型 (1976年、1985年)MICM分型 (二十世紀(jì)90年代)WHO分型(1997年、2001年、2008年、2016年),FAB分型,急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

10、 外周血或骨髓中blast(原始)≥30％。急性白血病的分型： 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）：L1，L2，L3。 急性髓細(xì)胞白血病（AML）：M1，M2，M3，M4（M4E0），M5（a/b），M6 ，M7，后又增加M0等。,(細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)為基礎(chǔ)),WHO分型對(duì)比FAB分型的一些新變化,急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓 myeloblasts≥20%，可診斷為AML；分為多種類型。 （如果患者被證實(shí)

11、有WHO分型中所規(guī)定的克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)異常，即使原始細(xì)胞<20%，也可診斷為AML。）急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)：骨髓 lymphoblasts≥25%；主要按細(xì)胞表型分為前體B-ALL、前體T-ALL。,診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化,《按照WHO（2001-2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》,(綜合MICM的分型),WHO分型---ALL分型的變化,前體B/T-急性淋巴細(xì)胞白血病//B/T-淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,前體B

12、-ALL：FAB分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)為L(zhǎng)1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為B系）前體T-ALL： FAB分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)為L(zhǎng)1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為T系）WHO分型將L3（Burkitt型）歸入成熟B細(xì)胞腫瘤中。,急性淋巴細(xì)胞白血?。‵AB分型）,ALL-L1（小細(xì)胞型）：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，大小較一致，核染色質(zhì)較粗，核仁小，不清楚。ALL-L2 （大細(xì)胞型）： 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大

13、細(xì)胞（直徑>12μm）為主，大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁清楚較大，一至多個(gè)。ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；核染色質(zhì)細(xì)致均勻，核仁清楚，一至多個(gè)，胞漿量較多，深藍(lán)色嗜堿，空泡較多常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病。,急性淋巴細(xì)胞白血病（WHO分型）,B-ALL,T-ALL,AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變治療相關(guān)髓系腫瘤AML非特定

14、類型（AML，NOS）髓系肉瘤唐氏綜合征相關(guān)性骨髓增生,WHO分型---AML分型的變化,急性髓系白血病及相關(guān)腫瘤,介紹形態(tài)學(xué)分型中的兩個(gè)概念,骨髓（所有）有核細(xì)胞（ANC）：所分類計(jì)數(shù)的骨髓各個(gè)系列的細(xì)胞（除巨核外的各個(gè)系列各個(gè)階段的細(xì)胞）非紅系細(xì)胞（NEC）：除去紅系列的細(xì)胞（主要指所有粒系及所有單核系的細(xì)胞）,FAB分型：骨髓中原始粒細(xì)胞≥30（ANC）；原始粒細(xì)胞≥90％（非幼紅系細(xì)胞，NEC）。　WHO分型：骨髓

15、或外周血原始粒細(xì)胞≥20（ANC） ；原始粒細(xì)胞≥90％（非幼紅系細(xì)胞，NEC）。,急性粒細(xì)胞白血病未分化型 / M1,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型：骨髓或外周血中原始粒細(xì)胞≥30（ANC）；骨髓中原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞的30～89％（NEC），單核細(xì)胞<20％，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10％。 WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒細(xì)胞≥20（ANC）)；單核細(xì)胞<20％，不同成熟階段的粒細(xì)胞（

16、早幼粒細(xì)胞以下階段）≥ 10％。,急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 / M2,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型： 骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，占非幼紅細(xì)胞的>30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型；　　M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合?！　?M3b為細(xì)顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細(xì)小。 WHO分型： 歸入

17、重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常（APL伴有PML/RARα亞型）。,急性早幼粒細(xì)胞白血病 / M3,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型： 原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30%以上，所有階段的粒系細(xì)胞占非紅系的30%--80%；單核系細(xì)胞（通常是幼單及成熟單）占非紅系20%以上。(需結(jié)合外周血單核細(xì)胞絕對(duì)值及血清溶菌酶) （國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)）按粒和單核細(xì)胞形態(tài)不同，可包括下列四種亞型； 　　---M4a以原始和早幼粒細(xì)胞增

18、生為主，原幼單和單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的≥20％(NEC)。---M4b以原幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的＞20％(NEC)。---M4c原始細(xì)胞即具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征細(xì)胞＞30％(NEC)。 WHO分型： 骨髓中粒系、單核系兩系均增生， 骨髓或外周血中原始細(xì)胞（包括幼單 細(xì)胞）≥20%；粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞 和單核細(xì)胞及其前體細(xì)胞各占骨髓細(xì) 胞的

19、20%以上（≥20%）。,急性粒單核細(xì)胞白血病 / M4,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型：骨髓中異常嗜酸粒細(xì)胞增多，?！?%（NEC），此類細(xì)胞除有典型的嗜酸顆粒外，還有嗜堿性的（不成熟）顆粒，還可有不分葉的核。 WHO分型：歸入重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常（AML 伴有inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBFβ-MYHII)亞型）。,急性粒單核細(xì)胞白血病特殊類型

20、 / M4Eo,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型：骨髓中原始及幼維單核細(xì)胞≥30%；單核系細(xì)胞（原單、幼單及成熟單）占骨髓非紅系細(xì)胞80%及以上。---M5a 未分化型：骨髓原始單核細(xì)胞占單核系細(xì)胞的≥80％。---M5b 部分分化型：骨髓原始單核細(xì)胞占單核系細(xì)胞的＜80％。 WHO分型：骨髓中原始及幼維單核細(xì)胞≥20%，單核系細(xì)胞（原、幼及成熟單核細(xì)胞）≥80%，可有Auer小體；粒系細(xì)胞&l

21、t;20%。---急性原單核細(xì)胞白血病：骨髓單核系細(xì)胞中絕大多數(shù)為原單核細(xì)胞（≥80%）。---急性單核細(xì)胞白血?。汗撬鑶魏讼导?xì)胞中絕大多數(shù)為幼單核細(xì)胞（原單核細(xì)胞<80%）。,急性單核細(xì)胞白血病 / M5,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型： ---急性紅白血病：骨髓中幼紅系細(xì)胞＞50％，且常有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅系細(xì)胞中的原始粒細(xì)胞（或原始＋幼單核細(xì)胞）＞30％(NEC)；如果幼紅細(xì)胞病

22、態(tài)明顯(占＞10%)，則紅系細(xì)胞比例占30%以上也可以 。,急性紅白血病 / M6,WHO分型:WHO-2001、2008 : ---急性紅白血?。築M紅系≥50%，原粒（或原單+幼單核）細(xì)胞占非紅系細(xì)胞≥20%。 ---純紅細(xì)胞白血?。築M紅系＞80%，同時(shí)缺乏有意義的原粒（或原單+幼單核）細(xì)胞存在的證據(jù)。 WHO-2016 : ---對(duì)于原始細(xì)胞的計(jì)數(shù)由原來(lái)的NEC（非紅系細(xì)胞）改為ANC（所有骨髓有核細(xì)

23、胞）；取消了急性紅白血病亞型（分別歸入AML及MDS），保留了純紅系細(xì)胞白血病。 ---純紅系細(xì)胞白血?。汗撬栌准t細(xì)胞＞80%，原紅細(xì)胞≥30%。原粒（或原單+幼單核）細(xì)胞<20%。,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB分型：　---未分化型　骨髓中原巨核細(xì)胞≥ 30％，原巨核細(xì)胞由組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)。 ---分化型　骨髓及外周血中以單圓核和多圓核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。 WHO分型：

24、 BM原始細(xì)胞≥20%，其中≥50%為巨核系；該原始巨核細(xì)胞應(yīng)由電鏡或單克隆抗體證實(shí)。,急性巨核細(xì)胞白血病 / M7,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,Auer小體的意義,交織狀A(yù)uer小體,Auer小體,,,,,Auer小體見于急性非淋巴細(xì)胞白血病；交織狀A(yù)uer小體是APL-M3診斷的重要依據(jù)。,AML非特定類型（AML，NOS）的其他類型,急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性嗜堿細(xì)胞白血病急性全髓增生

25、伴骨髓纖維化,M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對(duì)比,FAB-AML-M0,FAB-AML-M0（POX）,WHO--急性髓細(xì)胞白血病(AML)微分化型,慢性白血病,慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL),慢性粒細(xì)胞白血病血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞

26、輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。,慢性粒細(xì)胞白血病慢性期骨髓像：骨髓呈增生明顯至極度活躍，粒：紅約10～50：1，粒系極度增生，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒一般不超過5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。,慢性粒細(xì)胞白血病,慢性淋巴細(xì)胞白血病血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，分

27、類：淋巴細(xì)胞>50％，絕對(duì)值>5 ×109/L ；以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞。血小板正?；驕p少。,慢性淋巴細(xì)胞白血病骨髓像：骨髓增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞增生明顯，占40％以上，原、幼稚淋巴細(xì)胞<10％。紅系、粒系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；驕p少。,慢性淋巴細(xì)胞白血病,組織細(xì)胞化學(xué)染色,Fe（鐵）染色POX（過氧化物酶）染色NAP（堿性磷酸酶）染色PAS（糖元）染色酯酶

28、染色其它（略）,Fe染色,POX染色,ALL,AML-M2,AML-M5,CML,類白血病反應(yīng),NAP染色,PAS染色,粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 巨核細(xì)胞,紅白血病 淋巴瘤,ALL,酯酶染色特異性酯酶染色非特異性酯酶染色酯酶雙染色,APL ALL,AML-M5,粒細(xì)胞及單核細(xì)胞,形態(tài)學(xué)檢查及臨床

29、診斷中需注意的問題,詳細(xì)病史初診片很重要外周血像及體格檢查標(biāo)本是否滿意染色是否滿意結(jié)合相關(guān)檢查(如注意診斷為ALL的病例)隨訪或多部位檢查,病 例 介 紹,病例一 女，22歲，以“乏力，胸悶不適半年”就診。 體檢淺表淋巴結(jié)可及，胸骨有明顯的壓痛，肝未及，脾肋下可及。血常規(guī)：Hb 64 g/L WBC 43.4 ×109/L PLT 24×1

30、09/L血分類：早幼粒 2%，中幼粒 6%，晚幼粒 2%， 成熟粒 30%，淋巴細(xì)胞 17%，單核細(xì)胞 31%， 見幼單樣細(xì)胞 12%，晚幼紅 5/100白細(xì)胞。,單核細(xì)胞（ 31% ）,中幼粒細(xì)胞 （ 6% ）,幼單樣細(xì)胞（ 12% ）,晚幼紅細(xì)胞（可見）,外周血涂片,骨髓像：原始及幼單細(xì)胞占18.5%，單核細(xì)胞占24.5%。,骨髓像：粒系增生占25.5%，可見病態(tài)造血的表現(xiàn),核異常,雙核,環(huán)型核,

31、Pelger-Huet畸形,骨髓像：紅系增生占13%，可見病態(tài)造血的表現(xiàn)。,核分葉,子母核,類巨幼改變,此病人的特點(diǎn)： 發(fā) 病：起病較慢，貧血，出血的表現(xiàn)； 體 檢：胸骨壓痛，脾大 ； 外周血：白細(xì)胞增高；單核細(xì)胞增多，百 分比為31%，絕對(duì)值為13 ×109/L ； 骨髓像：見原幼單核細(xì)胞(<20%)，單核細(xì)胞比例增

32、 高；粒系，紅系可見病態(tài)造血的表現(xiàn)； 染色體：45, xx, -7 [7] / 46, xx [14]；BCR-ABL(-) 診斷為：MDS/MPD--CMML,MDS\MPD疾?。╓HO2016）,MDS-MPN（骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤）為MDS/MPN（myelodysplastic/myeloproliferati

33、ve neoplasms）的中文譯名。它是一組臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)特征上既有MDS又有MPN相互重疊或復(fù)合的髓系腫瘤。,MDS\MPD的類型（WHO2016）,CMML（慢性粒單核細(xì)胞白血病）aCML（不典型慢性粒細(xì)胞白血?。㎎MML（幼年型粒單細(xì)胞白血?。㎝DS-MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多MDS/MPD-U（骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤，不能分類型）,CMML的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ WHO 2016）,外周血持續(xù)性單核細(xì)胞增多≥

34、1×109/L，單核細(xì)胞比例≥ 10%；不符合WHO關(guān)于BCR-ABL1陽(yáng)性CML、PMF、PV或ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)PDGFRA，PDGFRB或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2異常（在嗜酸粒細(xì)胞增多病例中應(yīng)予以排除）外周血和骨髓原始細(xì)胞<20%；髓系細(xì)胞≥一系病態(tài)造血；如果病態(tài)不顯，但有下述表現(xiàn)，也可診斷： 有獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)異常；或者單核細(xì)胞增多持續(xù)三個(gè)月以上，排除其他原因?qū)?/p>