內(nèi)科學(xué)張懷勤腎小球腎炎

1、全國(guó)高等學(xué)校教材內(nèi)科學(xué)第6版第五篇第二、三、五章,溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院講義,腎小球疾病概論、腎小球腎炎、IgA腎病,溫醫(yī)一院腎內(nèi)科黃朝興2006.3,腎小球疾病的病因,原發(fā)性繼發(fā)性 先天遺傳性除外先天遺傳性和繼發(fā)性原因才考慮為原發(fā)性。,腎小球疾病的特點(diǎn),雙側(cè)腎臟彌漫性累及，但不一定是100%的腎小球累及。這里的“彌漫性”與組織學(xué)上的同樣名稱含義不同，后者是針對(duì)取材組織而言。累及的腎小球可病變程度基本一樣，或不一樣。,腎活檢

2、,經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)是用來(lái)觀察腎小球疾病基本病理改變和進(jìn)行病理分型的主要方法。完整的腎病理診斷 病理+免疫病理+超微病理,原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)分類 WHO1982,A．腎小球輕微病變和微小病變B．局灶和（或）節(jié)段性腎小球病變     1.局灶性腎小球腎炎 2.局灶和節(jié)段性腎小球玻璃樣變和硬化。C．彌漫性腎小球腎炎 1.膜性腎小球腎

3、炎（膜性腎?。?2.系膜增生性腎小球腎炎 3.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 4.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生性腎炎Ⅰ型和Ⅲ型) 5.電子致密物沉積?。茨ぴ錾阅I炎Ⅱ型） 6.新月體性（毛細(xì)血管外）腎小球腎炎D．硬化性腎炎E．未分類腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球疾病[無(wú)癥狀性血尿或（和

4、）蛋白尿]腎病綜合癥,腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,多數(shù)原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病皆是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，由免疫引起炎癥導(dǎo)致腎小球損害。但在慢性進(jìn)展過(guò)程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。 免疫反應(yīng)分體液免疫和細(xì)胞免疫。體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物。循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些腎炎中的重要作用也肯定。,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,抗原可來(lái)自所有外源性抗原和非腎的內(nèi)源性抗原，先在血液循環(huán)內(nèi)與相應(yīng)的抗

5、體形成免疫復(fù)合物，然后沉積腎小球?qū)е聯(lián)p傷。 機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能或/和腎小球系膜清除功能減退時(shí)，使循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）易沉積于內(nèi)皮下和系膜。,原位免疫復(fù)合物型,循環(huán)中游離抗體（或抗原）在腎小球局部與腎小球固有抗原或植入抗原（或抗體）結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并導(dǎo)致腎炎。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）的沉積，也能像植入抗原一樣與循環(huán)抗體（或抗原）在原位發(fā)生作用，或與類風(fēng)濕因子、抗獨(dú)特型抗體等結(jié)合。,免疫復(fù)合物沉積的形狀和部位,原位免

6、疫復(fù)合物沉積 （1）抗體與腎小球固有抗原反應(yīng)：免疫熒光可見(jiàn)IgG和補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線性沉積。電鏡檢查無(wú)電子致密物；（2）抗體與腎小球種植抗原反應(yīng)：免疫熒光可見(jiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見(jiàn)沿腎小球基底膜外側(cè)（上皮下）電子致密物。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 免疫熒光可見(jiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沿腎小球系膜區(qū)或腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見(jiàn)系膜區(qū)或腎小球基底膜內(nèi)側(cè)（內(nèi)皮下）電子致密物。,

7、原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,Ⅰ 原位免疫復(fù)合物沉積 抗體與腎小球固有抗原反應(yīng) 如：抗腎小球基底膜病 抗體與腎小球種植抗原反應(yīng) 如：膜性腎病， Ⅱ 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 如：IgA腎病Ⅲ 細(xì)胞介導(dǎo)的腎病，細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)免疫復(fù)合物沉積 例如：新月體性腎小球腎炎Ⅲ型Ⅳ 免疫細(xì)胞因子介導(dǎo)，無(wú)細(xì)胞浸潤(rùn)或免疫復(fù)合物沉積

8、如：微小病變腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化,,,炎癥反應(yīng),免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類。,炎癥細(xì)胞,主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，還可直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)，產(chǎn)生抑制細(xì)胞外基質(zhì)分解的蛋白酶和激活成纖維細(xì)胞等，參與慢性腎臟病進(jìn)展。腎臟固有細(xì)胞在腎小球免疫介導(dǎo)性炎癥中也是主動(dòng)參與者。,炎癥介質(zhì),補(bǔ)體：C5b-9凝血纖溶系統(tǒng)

9、因子血管活性胺:ET、AⅡ生物活性肽：TGF-β、PDGF、IL生物活性酯細(xì)胞粘附分子活性氧活性氮 ：NO,非免疫機(jī)制的作用,血液動(dòng)力學(xué)改變，“高濾過(guò)”學(xué)說(shuō)，促進(jìn)腎小球硬化；大量蛋白尿加重腎小管間質(zhì)損傷；高脂血癥加重腎小球損傷,腎小球高濾過(guò),慢性腎衰竭進(jìn)展的共同通路：5/6腎切除→高濾過(guò)、高灌注、高壓力 →局灶腎單位丟失 “三高”—血管緊張素Ⅱ （AⅡ）和TGF-ß增加—腎小球硬化；“三高” →蛋白尿?yàn)V過(guò)→

10、腎小管間質(zhì)炎癥→腎間質(zhì)纖維化高濾過(guò)在腎實(shí)質(zhì)下降15%~20%時(shí)即已出現(xiàn),蛋白尿,蛋白尿不僅是腎臟損傷的標(biāo)志，其本身也是一種可造成腎小管間質(zhì)損害腎毒性物質(zhì)。蛋白尿：直接損傷腎小管，通過(guò)導(dǎo)致腎小管上皮表型轉(zhuǎn)化、分泌炎癥因子的間接損傷作用。已證實(shí)，對(duì)腎功能喪失35%以上的伴或不伴糖尿病的人群，降低蛋白尿30%以上可明顯延緩腎臟病的進(jìn)展速度。,臨床表現(xiàn),腎小球疾病的基本臨床特征表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率下降。,腎

11、小球源性血尿,新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)和尿紅細(xì)胞容積分布曲線可幫助區(qū)分血尿來(lái)源。尿紅細(xì)胞變形、尿中有紅細(xì)胞管型或血尿伴較大量蛋白尿，多提示腎小球源性血尿。腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因?yàn)槟I小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過(guò)該裂縫時(shí)受擠壓，還與通過(guò)腎小管時(shí)受滲透壓和PH作用有關(guān)。,蛋白尿的定義,正常人尿蛋白排出量低于150 mg /24小時(shí)尿，其中包括白蛋白、免疫球蛋白和其他血漿蛋白成分，用尿常規(guī)的定性試驗(yàn)測(cè)不出蛋白尿的定義是尿蛋

12、白排出量超過(guò)150 mg /24小時(shí)尿,微量白蛋白尿的定義,正常尿白蛋白排出量低于30 mg /24小時(shí)尿，尿蛋白排出量大于300 mg/24小時(shí)尿才能用尿常規(guī)的定性試驗(yàn)測(cè)出，故微量白蛋白尿的定義為30~300 mg/24小時(shí)尿。正常尿白蛋白排泄率低于20 mg/min，微量白蛋白尿的第二個(gè)定義是白蛋白尿排泄率20~200 mg/min微量白蛋白尿的第三個(gè)定義是尿白蛋白/肌酐比率：男17 -250mg/g，女25-355mg/g,腎

13、小球性蛋白尿,大量蛋白尿>3.5g/24h，提示腎小球性蛋白尿。腎小球性蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷，包括電荷屏障和/或分子屏障破壞所致。選擇性蛋白尿，電荷屏障破壞所致，呈中分子為主的蛋白尿；非選擇性蛋白尿，分子屏障破壞所致，呈大、中分子蛋白尿。,腎病性水腫,血漿膠體滲透壓降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加，腎內(nèi)鈉、水潴留因素。腎病性水腫多從下肢部位開(kāi)始，呈可凹陷性水腫。,腎

14、炎性水腫,GFR下降：球管失衡為常見(jiàn)機(jī)制。交感神經(jīng)興奮—腎小球?yàn)V過(guò)率下降—腎小管重吸收增加；血管加壓素增加—腎小球?yàn)V過(guò)率下降――腎小管重吸收增加。表現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降，毛細(xì)血管通透性增加。腎炎性水腫多從眼瞼、顏面部開(kāi)始，呈非凹陷性水腫。,高血壓,腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%發(fā)生高血壓。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制為（1）鈉、水潴留，表現(xiàn)為容量依賴型，80%以上；（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，腎素分泌增加；腎素依賴型：1

15、0%，（3）腎內(nèi)降壓物質(zhì)下降：前利腺素，緩激肽。,腎小球病的腎功能損害,急性腎炎綜合癥：可表現(xiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥。 急進(jìn)性腎炎綜合癥：常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無(wú)尿性腎衰竭。 慢性腎炎綜合癥： 以緩慢發(fā)生腎小球?yàn)V過(guò)率下降又持續(xù)進(jìn)展的腎功能不全為特征。,腎小球腎炎,共同特征：雙腎累及。臨床表現(xiàn)腎炎綜合癥；病理：增生性腎炎；發(fā)病機(jī)理：免疫介導(dǎo)，以免疫復(fù)合物性腎炎為主。,急性腎小球腎炎(acute glomerulonephriti

16、s ),以急性腎炎綜合癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，呈血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。多有前驅(qū)感染，多見(jiàn)于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染也可引起。,急進(jìn)性腎小球腎炎,是以急進(jìn)性腎衰竭綜合征為表現(xiàn)的一組疾病其特征：起病類似急性腎炎綜合癥，腎功能在幾周內(nèi)急劇壞轉(zhuǎn)，常在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭。病理類型：新月體性腎炎。,慢性腎小球腎炎,Chronic glomerulonephtitis,慢性腎炎的

17、定義,起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為基本表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。典型表現(xiàn)：腎炎綜合征+慢性腎功能減退,病因、發(fā)病機(jī)理和病理,僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致病理： 多由IgA腎病、系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等腎炎引起，晚期均轉(zhuǎn)化為硬化性腎炎。進(jìn)展的影響 除免疫炎癥外，非免疫非炎癥因素占重要地位，如高濾過(guò)，蛋白尿，高血脂

18、,硬化性腎炎病理改變,肉眼觀察：顆粒性固縮腎。光鏡：大多數(shù)腎小球呈球性硬化或纖維化，伴廣泛腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化?？梢?jiàn)殘余腎單位肥大擴(kuò)張。免疫熒光：陰性。 電鏡：腎小球硬化或纖維化。,臨床表現(xiàn),以青中年、男性為主。起病緩慢，病情遷延。臨床表現(xiàn)多樣性，可輕可重?？捎兴[、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)。有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。病程中可有類似急性腎炎之表現(xiàn)，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)。隨著病情發(fā)展，

19、可有腎功能減退、貧血、電介質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。,診斷,凡尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，可臨床診斷慢性腎炎,鑒別診斷,繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等Alport綜合征其他原發(fā)性腎小球疾病 如隱匿性腎小球疾病、感染后急性腎炎原發(fā)性腎損害,慢性腎炎治療（1）,著重延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解癥狀及防止并發(fā)癥。積極

20、控制高血壓：高血壓加重高濾過(guò)。降壓藥的選擇：首選ACEI或ARB，在Scr〈3mg/dl可用，起延緩輕中度腎功能衰竭進(jìn)展的作用（不依賴降血壓的作用）；聯(lián)合CCB或其他直接擴(kuò)血管藥。降壓要求的目標(biāo)值：蛋白尿≤1g/d，〈130/80mmHg； 蛋白尿≥ 1g/d ，125/75mmHg,血管緊張素原 腎素 → ↓

21、 血管緊張素Ⅰ 腎素途徑 非ACE途徑→↓← ACE → 血管緊張素Ⅱ ↙↘ 血管收縮 腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮,緩激肽 P物質(zhì) 腦啡肽

22、 ↓ 無(wú)活性片段,RAS模式圖,,,慢性腎炎治療（2）,低蛋白飲食：GFR＜60ml/min開(kāi)始限制應(yīng)用抗血小板藥糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥避免加重腎損害的因素,隱匿性腎小球疾?。o(wú)癥狀性尿檢異常）,僅表現(xiàn)腎小球源性血尿或（和）蛋白尿而無(wú)水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球病。病理： IgAN ，ML，MsPGN，F(xiàn)PGN，僅有血尿而無(wú)蛋白尿稱為單純性血尿。尿蛋白＜1.0g/24h，以白蛋白尿?yàn)橹?，無(wú)血尿，稱單純性蛋白

23、尿。排除尿路疾病所致血尿排除功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等生理性蛋白尿,IgA腎病,IgA Nephropathy,定義、發(fā)病率,指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病為全球性最常見(jiàn)原發(fā)性腎小球腎炎。據(jù)我國(guó)腎活檢資料統(tǒng)計(jì)，IgA腎病患病率約占原發(fā)性腎小球疾病的40%具有進(jìn)展性質(zhì)：十年內(nèi)約10%-20%患者進(jìn)入尿毒癥,發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)理：免疫復(fù)合物性腎炎。黏膜免疫沉積于系膜區(qū)的IgA免疫復(fù)合物（ Ig

24、A IC）或多聚IgA均為IgA1，相似于血清型IgA，提示為骨髓源性IgAIgA1的絞鏈區(qū)糖基化缺乏 系膜細(xì)胞存在IgA1結(jié)合蛋白或受體,病理改變,光鏡：多種病理類型。多為局灶節(jié)段性腎炎和系膜增生性腎炎。免疫熒光：彌漫性系膜區(qū)顆粒狀I(lǐng)gA沉積。可伴IgG、IgM沉積，但強(qiáng)度不如IgA；常伴補(bǔ)體C3高強(qiáng)度沉積。電鏡：可見(jiàn)系膜區(qū)大塊電子致密物沉積。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)。多種臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)無(wú)癥狀性尿檢異常（>

25、;50%），幾乎都有鏡下血尿。也可呈腎病綜合癥（10%-20%）或急性腎炎綜合癥（10%-15%）或急進(jìn)性腎炎綜合癥（<10%）。10%-20%病例可呈慢性腎炎綜合癥，10年內(nèi)發(fā)展至終末期腎。起病前多有感染。典型者呈“咽炎”同步血尿：上感后3天內(nèi)肉眼血尿。可呈反復(fù)發(fā)作肉眼血尿早期發(fā)生高血壓不常見(jiàn)（ < 5%-10%），隨病程延長(zhǎng)高血壓發(fā)生率增加。,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎小球源性血尿蛋白尿血清IgA升高的患者占30%-50%,

26、診斷,依賴腎活檢標(biāo)本的免疫病理檢查診斷原發(fā)性IgA腎病，必須排除過(guò)敏性紫癜和慢性酒精性肝硬化等所致繼發(fā)性系膜IgA沉積為主的腎小球病,鑒別診斷,常見(jiàn)繼發(fā)性系膜IgA沉積為主的腎小球病 過(guò)敏性紫癜和慢性酒精性肝硬化。薄基底膜腎病鏈球菌感染后急性腎炎,治療與預(yù)后,本病尚無(wú)特殊有效治療。可根據(jù)不同的臨床和病理表現(xiàn)給予合理處理。無(wú)癥狀性尿檢異常：隨訪為主，扁桃體切除術(shù) 腎病綜合癥或大量蛋白尿：病理改變輕微者，糖皮質(zhì)激素有效急進(jìn)性腎