初級醫(yī)療中評估及治療失眠

1、初級醫(yī)療中評估及治療,失眠癥,2024年2月12日星期一,關于作者Karen Falloon 是博士研究生，Bruce Arroll 是教授和科室主任，C Raina Elley 是副教授，他們都在新西蘭奧克蘭大學全科醫(yī)學和初級衛(wèi)生保健科工作。Antonio Fernando III 是新西蘭奧克蘭大學心理醫(yī)學系的高級講師。致謝本單元是根據(jù) BMJ 的教育文獻撰寫完成。BMJ Learning 的臨床編輯人員編輯了原始文獻并為

2、本單元增加了問題部分BMJ 2011; 342:d2899 doi: 10.1136/bmj.d2899（2011 年 5 月 27 日發(fā)表）,知識點摘要,累及1/3 人群 病史繼發(fā)性失眠癥白天過度嗜睡原發(fā)性失眠癥睡眠衛(wèi)生技術限制臥床時間行為干預措施鎮(zhèn)靜劑治療最后,前言,失眠癥累及 1/3 的一般人群失眠癥的患病率為 10%-50%失眠癥定義與生理健康和精神健康狀況下降相關鎮(zhèn)靜劑治療但睡眠的正常時

3、間范圍 7-9 個小時,盡管有充足的時間和機會睡覺，仍然反復發(fā)作入睡困難、睡眠難以持續(xù)和睡眠不安或睡眠質量下降，導致日間出現(xiàn)某種形式的活動障礙并持續(xù)至少一個月。--睡眠障礙國際分類代碼手冊,什么失眠癥？誰會患上失眠癥？,主訴入睡困難很難保持睡眠狀態(tài)經(jīng)常醒來早醒后無法繼續(xù)入睡睡醒后仍感到疲倦原發(fā)性&繼發(fā)性,失眠癥的繼發(fā)性原因治療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,9% 患者肥胖患者中更常見發(fā)作性上氣道梗阻癥狀識別

4、診斷治療,什么失眠癥？誰會患上失眠癥？,主訴入睡困難很難保持睡眠狀態(tài)經(jīng)常醒來早醒后無法繼續(xù)入睡睡醒后仍感到疲倦原發(fā)性&繼發(fā)性睡眠需求,如何診斷失眠癥？,問題~~您能描述下您的睡眠問題嗎？會干擾第二天的活動能力嗎？睡眠過程？上床的時間睡著的時間醒來早晨最后一次醒來的時間起床的時間通常的睡眠時間周末或者假期時睡眠過程會在晚上進行劇烈運動嗎？,如何診斷失眠癥？,收集的信息有些患者認為他們不

5、能獲得足夠的睡眠，但是第二天的活動能力良好。從學術上說，他們沒有失眠癥，因為失眠的定義包括"（失眠）導致白天出現(xiàn)某種形式的障礙頻繁地調整睡眠過程和在臨睡前從事劇烈運動都可能引起睡眠問題在初級醫(yī)療機構中，軀體健康問題是失眠癥的重要原因 ,應該得到關注2如果在床上的時間明顯超過睡眠時間（例如幾個小時），如果沒有發(fā)現(xiàn)其他原因，那么患者可能患有原發(fā)性失眠癥?？s短在床上的時間可能顯著改善睡眠質量并可能減少睡眠中斷。上床前數(shù)小時暴露

6、于計算機屏幕可能延遲入睡。,如何診斷失眠癥？,問題~~醒來后您感覺如何？沒有精神，仍然想睡覺？有沒有任何其他的癥狀例如頭痛或者口干？白天嗜睡？在候診室、乘座汽車時或者聽演講時睡著有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀嗎？例如嚴重的打鼾、呼吸暫停和氣喘,如何診斷失眠癥？,收集的信息必須考慮阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，考慮要求患者填寫 Epworth 嗜睡分級量表，16這張分級量表用于測量白天嗜睡的程度提供阻塞性睡眠呼吸暫停綜

7、合征的信息,如何診斷失眠癥？,問題~~有其他因素干擾您的睡眠嗎？使用了刺激性物質例如咖啡、酒精、香煙和藥品等可能干擾睡眠的其他藥品最近發(fā)生的重要的生活事件例如親友過世等,如何診斷失眠癥？,收集的信息理想的情況是下午 6 點后避免使用刺激性物質這些都會引起失眠癥，試驗性地停用這些藥物很簡單，有可能明確診斷口服減充血劑，例如偽麻黃堿哮喘，使用長效和短效的擬交感神經(jīng)藥物安非他明等抗抑郁藥，例如SSRI等,如何診斷失眠

8、癥？,問題~~您白天小睡嗎？詢問頻率、時機、持續(xù)時間出現(xiàn)這個情況的時候睡在哪里？當在其他時期睡覺時，這個問題持續(xù)存在嗎？例如假期時會持續(xù)一周甚至一年嗎？,如何診斷失眠癥？,收集的信息白天長時間的小睡可能影響夜間的睡眠質量如果患者在假期或者周末的睡眠更好，應該考慮到睡眠相位后移綜合征，尤其是如果在午夜以后才上床,如何診斷失眠癥？,問題~~您經(jīng)歷過下列情況嗎？情緒低落，特別擔憂，夜間驚恐發(fā)作睡眠不安腿或者身體抽搐

9、腿痙攣（考慮不寧腿綜合征）陣發(fā)性震顫睡行癥或者夢囈驚醒異常的夜間行為,如何診斷失眠癥？,收集的信息對第一個問題回答“是”的患者可能患有抑郁或者焦慮癥，可考慮使用正式量表發(fā)現(xiàn)這類患者其他的癥狀可能與異睡癥相關,考慮繼發(fā)性原因,相關繼發(fā)性病因的詢問是必要的對雙相情感障礙的患者來說，失眠癥可能預示著將要出現(xiàn)躁狂發(fā)作?？梢允褂枚喾N工具評估抑郁癥和焦慮癥，包括患者健康問答卷 (PHQ)-9、醫(yī)院焦慮和抑郁分級量表 (HADS-

10、7)、或者 PHQ-4。濫用酒精鑒別試驗 (AUDIT) 或者 CAGE 可用于評估酒精的使用情況，酒精、抽煙和物質使用問題篩查試驗 (ASSIST) 可用于評估藥物濫用。,睡眠日記,記錄睡眠模式睡前 做事；飲料、藥物；睡中 時間；醒來次數(shù)；噩夢、夜驚等；睡后 次日精神；工作生活家人提供了解睡眠習慣反映睡眠趨勢或者發(fā)現(xiàn)占主導地位的睡眠狀況提供個性化的睡眠問題治療起點監(jiān)測某些治療的進展,檢查,識別或排除基礎病因B

11、MI≥30 和頸圍≥ 40 cm血液檢查有無甲狀腺功能亢進鐵蛋白水平低下全血細胞計數(shù)多導睡眠圖檢查,如何治療,繼發(fā)性失眠癥治療基礎疾病睡眠相位后移綜合征夜間使用褪黑素早晨使用燈箱異睡癥,如何治療,原發(fā)性失眠睡眠衛(wèi)生30%有效,睡眠衛(wèi)生,限制攝入可能影響睡眠的物質困倦并準備睡覺時才上床避免白天小睡每天規(guī)律的鍛煉，避免臨睡前鍛煉確保舒適、有助于睡眠的睡眠環(huán)境考慮計算機顯示屏、鬧鐘和床伴的影響不能入睡就起床

12、,如何治療,原發(fā)性失眠睡眠衛(wèi)生30%有效心理和行為干預認知行為療法限制臥床時間刺激因素控制療法放松訓練矛盾意向法,限制臥床時間,治療前評估確保診斷是原發(fā)性失眠癥會有睡眠剝奪的短期風險估計臥床時間與睡眠時間治療床上總時間限制在估計的睡眠總時間內睡前只進行安靜、放松的活動保持兩周,限制臥床時間,,,兩周后,限制臥床時間,睡眠改善，活動能力良好那么不需要采取任何措施睡眠改善，但感到睡眠剝奪增加 30 分鐘臥

13、床時間睡眠沒有改善減少 30 分鐘臥床時間不能少于 5 個小時,刺激因素控制療法,1.只有在困倦的時候才上床2.如果在 15-20 分鐘后仍然沒有入睡，應起床并只能在困倦時再上床重復prn3.床/臥室僅用于睡覺4.每天在同一時間起床5.日間不小睡,藥物對原發(fā)性失眠癥的作用？,療效短期可，長期差處方排除藥物濫用/依賴告知非藥物治療的益處優(yōu)先嘗試非藥物治療臨床表現(xiàn)嚴重，緊急,常用于治療失眠癥的藥物,苯二氮卓類受體

14、激動劑,擔憂耐藥、藥物依賴和停藥綜合征副作用仍然經(jīng)常用于治療失眠癥短效藥物 入睡延遲中效藥物 半夜醒來長效藥物 失眠癥和白天焦慮必要時使用每周最高的用藥頻率 3/w,非苯二氮卓類藥物用作安眠藥,鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥和抗精神病藥通常不會產(chǎn)生藥物依賴、耐藥或濫用副作用過量使用時，毒性大于苯二氮卓類臨床表現(xiàn)包括焦慮或抑郁時褪黑素對原發(fā)性失眠癥無效時差、生理節(jié)律障礙和白班夜班調換引起的失眠,習題,以下哪項是阻塞性睡

15、眠呼吸暫停綜合征（OSA）的關鍵特征？不寧腿綜合征睡行癥睡醒時流涎日間嗜睡午后頭痛Correct answer: 日間嗜睡,習題,不寧腿綜合征不寧腿綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征無關。不寧腿綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。睡行癥睡行癥是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，OSA 涉及到呼吸道的力學問題。睡醒時流涎OSA 患者睡醒時常見口干。日間嗜睡OSA 患者睡眠質量差，第二天出現(xiàn)睡眠剝奪。午后頭痛OSA 患者睡醒時會出現(xiàn)頭痛。,習題,下

16、列哪一項是失眠癥的主要診斷工具？病史體格檢查多導睡眠圖血液檢查夜間持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 試驗性治療Correct answer: 病史,習題,病史大部分失眠癥都可以通過詳細的病史得到診斷。體格檢查體格檢查主要用于 OSA。多導睡眠圖多導睡眠圖有助于診斷 OSA 和下肢運動障礙。血液檢查血液檢查僅用于不寧腿綜合征，以尋找缺鐵的證據(jù)。夜間持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 試驗性治療試驗性治療成功可

17、能證實 OSA的診斷，但是不能診斷其他疾病。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？睡眠日記在診斷睡眠障礙時是必須的睡眠日記僅由睡眠專科醫(yī)生使用睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實現(xiàn)個體化治療睡眠日記對診斷 OSA 很有幫助Correct answer: 睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實現(xiàn)個體化治療,習題,睡眠日記在診斷睡眠障礙時是必須的大部分信息來自病史。睡眠日記僅由睡眠專科醫(yī)生使用初級醫(yī)療機構也可以使用睡眠日記

18、，但需要花費時間對其進行分析，這意味著需要更長的問診時間。睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實現(xiàn)個體化治療睡眠日記可以反應患者的睡眠模式，可針對原發(fā)性失眠癥估計睡眠時間與臥床時間。睡眠日記對診斷 OSA 很有幫助OSA 的診斷主要依據(jù)病史或者多導睡眠圖。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？應該通過排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。原發(fā)性失眠癥是包含性診斷原發(fā)性失眠癥可以與抑郁癥并存原發(fā)性失眠癥可以與焦慮癥并存原

19、發(fā)性失眠癥可以與 OSA 并存Correct answer: 應該通過排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。,習題,應該通過排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。原發(fā)性失眠癥的診斷要求排除失眠的其他病因。原發(fā)性失眠癥是包含性診斷原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與抑郁癥并存原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與焦慮癥并存原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與 OSA 并存原發(fā)性失眠癥

20、是一種排他性診斷。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？睡眠衛(wèi)生包括深夜鍛煉睡眠衛(wèi)生包括傍晚規(guī)律的小睡睡眠衛(wèi)生包括避免等到困倦時才上床睡眠衛(wèi)生包括即使沒有睡著也要躺在床上。睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡Correct answer: 睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡,習題,睡眠衛(wèi)生包括深夜鍛煉深夜鍛煉可能妨礙入睡。 但是一般來說，定期鍛煉可能對睡眠有幫助。睡眠衛(wèi)生包括傍晚規(guī)律的小睡小睡會對夜間睡眠產(chǎn)生不良影響，尤其是在下午

21、3 點后小睡。睡眠衛(wèi)生包括避免等到困倦時才上床困倦時才上床是睡眠衛(wèi)生的目標之一。睡眠衛(wèi)生包括即使沒有睡著也要躺在床上?；镜乃咝l(wèi)生建議如果不能在 20 分鐘內入睡，就應起床。睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡對有些患者來說，晚間喝咖啡會引起失眠，所以可以嘗試戒除咖啡。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？原發(fā)性失眠癥可以采用午后小睡治療原發(fā)性失眠癥可以采用延長臥床時間進行治療原發(fā)性失眠癥可以采用非麥角堿類多巴胺拮抗劑進行治

22、療原發(fā)性失眠癥可以首先采用保持睡眠衛(wèi)生進行治療原發(fā)性失眠癥可以通過早晨使用人工燈箱進行治療Correct answer: 原發(fā)性失眠癥可以首先采用保持睡眠衛(wèi)生進行治療,習題,原發(fā)性失眠癥可以采用午后小睡治療午后小睡會妨礙夜間睡眠。原發(fā)性失眠癥可以采用延長臥床時間進行治療原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時間進行治療。原發(fā)性失眠癥可以采用非麥角堿類多巴胺拮抗劑進行治療這是不寧腿綜合征的藥物治療方法。原發(fā)性失眠癥可以首先采用保

23、持睡眠衛(wèi)生進行治療睡眠衛(wèi)生可能對 30% 的原發(fā)性失眠癥有幫助。原發(fā)性失眠癥可以通過早晨使用人工燈箱進行治療燈箱用于治療睡眠相位后移綜合征。,習題,下列關于有助于睡眠的藥物（安眠藥）的敘述，哪一項是正確的？它們是良好的治療起點僅由睡眠專科醫(yī)生使用它們的長期療效優(yōu)于行為療法其他方法全都失敗后，需要進行藥物治療安眠藥通?？梢粤⒓赐Ｓ?，不會出現(xiàn)問題Correct answer: 其他方法全都失敗后，需要進行藥物治療,習題

24、,它們是良好的治療起點保持睡眠衛(wèi)生是最恰當?shù)闹委熎瘘c。僅由睡眠?？漆t(yī)生使用初級醫(yī)療機構也可以使用安眠藥，但是只有在非藥物治療方法使用無效后才可以使用。它們的長期療效優(yōu)于行為療法行為療法的長期療效更好。其他方法全都失敗后，需要進行藥物治療對一些患者來說，只有安眠藥能夠治療失眠癥。安眠藥通?？梢粤⒓赐Ｓ?，不會出現(xiàn)問題突然停用安眠藥會出現(xiàn)許多問題，例如反彈性失眠癥。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？睡眠相位后移綜合征可

25、以通過晚間攝取咖啡因進行治療睡眠相位后移綜合征可以通過縮短臥床時間進行治療睡眠相位后移綜合征可以采用抗抑郁藥治療睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線暴露（日光或者人造燈箱）進行治療睡眠相位后移綜合征可以采用非麥角堿類多巴胺拮抗劑進行治療Correct answer: 睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線暴露（日光或者人造燈箱）進行治療,習題,睡眠相位后移綜合征可以通過晚間攝取咖啡因進行治療

26、攝取咖啡因可能導致失眠癥惡化。睡眠相位后移綜合征可以通過縮短臥床時間進行治療限制臥床時間是治療原發(fā)性失眠癥的方法。睡眠相位后移綜合征可以采用抗抑郁藥治療這種疾病不是抗抑郁藥的治療適應證。睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線暴露（日光或者人造燈箱）進行治療晚上服用褪黑素和早晨光線暴露可以用于治療睡眠相位后移綜合征。睡眠相位后移綜合征可以采用非麥角堿類多巴胺拮抗劑進行治療非麥角堿類多巴胺拮抗劑用于治療不寧腿

27、綜合征。,習題,在下列陳述中，哪一項是正確的？原發(fā)性失眠癥可以通過晚間攝取咖啡因進行治療原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時間進行治療原發(fā)性失眠癥可以通過多導睡眠圖進行治療，即在睡眠實驗室睡一晚原發(fā)性失眠癥可以采用非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥進行治療Correct answer: 原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時間進行治療,習題,原發(fā)性失眠癥可以通過晚間攝取咖啡因進行治療攝取咖啡因可能導致失眠癥惡化。原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時間進行治

28、療限制臥床時間是治療原發(fā)性失眠癥的方法。原發(fā)性失眠癥可以通過多導睡眠圖進行治療，即在睡眠實驗室睡一晚多導睡眠圖是診斷工具，不是治療工具。原發(fā)性失眠癥可以采用非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥進行治療當其他治療方法無效時，有時使用鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥治療原發(fā)性失眠癥。,參考文獻,Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR, Morphy H, et al. Epidemiology of inso

29、mnia: a longitudinal study in a UK population.Sleep 2007;30:274-80.Arroll B, Fernando A, Falloon K, Warman G, Goodyear-Smith F. Sleepless in Seattle? Finding patients with primary insomnia using the Auckland Sleep

30、Questionnaire. North American Primary Care Research Group Seattle, 2010.Simon GE, VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:1417-23.American Sleep Dis

31、orders Association. International Classification of Sleep Disorders, second edition: diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, 2005.Kuppermann M, Lubeck D, Mazonson P, Patrick D, Stewart A, Bue

32、sching D, et al. Sleep problems and their correlates in a working population. J Gen Int Med 1995;10:25-32.Marshall NS, Bolger W, Gander PH. Abnormal sleep duration and motor vehicle crash risk. J Sleep Re

33、s 2004;13:177-8.Breslau N, Roth T, Rosenthal L, Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biological Psychiatry 1996;39:411-8.Ford DE,

34、 Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA1989;262:1479-84.Mallon L, Broman JE, Hetta J, Mallon L, Broman J-E, Hetta J. High incidence of d

35、iabetes in men with sleep complaints or short sleep duration: a 12-year follow-up study of a middle-aged population. Diabetes Care 2005;28:2762-7.Panneman MJ, Goettsch WG, Kramarz P, Herings RM. The costs of b

36、enzodiazepine-associated hospital-treated fall injuries in the EU: a Pharmo sudy. Drugs Aging 2003;20:883-9.Campbell SS, Broughton RJ. Rapid decline in body temperature before sleep: fluffing the physiological

37、 pillow? Chronobiol Int1994;11:126-31.Curran HV, Collins R, Fletcher S, Kee SC, Woods B, Illife S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep

38、, mood and quality of life. Psychological Med 2003;33:1223-37.Shapiro CM, Dement WC. Impact and epidemiology of sleep disorders. BMJ 1993;306:1604-7.Johns MW. A new method for measuring daytime slee

39、piness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5.Rofail LM, Wong KH, Unger G, Marks GB, Grunstein RR. Comparison between a single-channel nasal airflow device and oximetry for the diagnosis of obstruc

40、tive sleep apnea. Sleep 2010;33:1106-14.National Institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. NICE, 2008.&

41、#160;http://guidance.nice.org.uk/TA139Cooke JR, Ancoli-Israel S. Normal and abnormal sleep in the elderly. Handb Clin Neurol 2011;98:653-5.Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the

42、 addition of a "help" question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:884.,參考文獻,Puddifoot S, Arroll B, Goody

43、ear-Smith FA, Kerse NM, Fishman TG, Gunn JM. A new case-finding tool for anxiety: a pragmatic diagnostic validity study in primary care. I J Psychiatry Med 2007;4:371-81.Kroenke K, Spitzer RL, Williams BW, Low

44、e B. A ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ 4. Psychosomatics2009;50:613-21.Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70

45、.Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry1974;131:1121-3.Wennberg P, Escobar F, Espi F, Canteras M, Lairson DR, Harlow K, et al. Th

46、e alcohol use disorders identification test (AUDIT): A psychometric evaluation. Reports Dept Psychol U Stockholm 1996;811:1-14.WHO. The ASSIST project—Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test.

47、 2011.www.who.int/substance_abuse/activities/assist/en/index.htmlChung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. Stop questionnaire. A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. 

48、;Anesthesiology 2008;108:812-21.Kayumov L, Brown, G, Jindal R, Buttoo K, Shapiro CM. A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study of the effect of exogenous melatonin on delayed sleep phase syndro

49、me. Psychosom Med 2001;63:40-8.Rosenthal NE, Joseph-Vanderpool JR, Levendosky AA, Johnston SH, Allen R, Kelly KA, et al. Phase-shifting effects of bright morning light as treatment for delayed sleep phase synd

50、rome. Sleep 1990;13:354-61.Best Practice. Insomnia. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/227.htmlEdinger JD, Olsen MK, Stechuchak KM, Means MK, Lineberger MD, Kirby A, et al. Cognitive beh

51、avioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders: a randomized clinical trial. Sleep 2009;32:499-510.Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C,

52、Friedman L, Boehlecke B, Brown T, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American academy of sleep medicine report. Sleep 2006;29:1415-9.Morin CM,

53、Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414.Irwin MR, Cole JC, Nicass

54、io PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychology 2006;25:3-14.Smith MT, Perlis ML, Park

55、 A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159:5-11.Edinger JD, Sampson WS, Edinger JD, Sampson

56、 WS. A primary care "friendly" cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003;26:177-82.Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep