失眠現(xiàn)狀與治療概要

1、失眠現(xiàn)狀與治療,,要 點(diǎn),失眠的現(xiàn)狀失眠藥物處方習(xí)慣與趨勢(shì)抑郁焦慮患者失眠特點(diǎn),失眠的現(xiàn)狀,2005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告 數(shù)據(jù)放大到全國(guó)人口 (>=15 歲),,,,,,,,,*based on the 2005 data of the US Census Bureau**過(guò)去12個(gè)月中出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的人口比例,失眠發(fā)病率: 成年人在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有失眠癥狀,總計(jì),57%,,,,,,上海62%,北

2、京60%,廣州68%,南京49%,,,,天津44%,杭州62%,（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）,基數(shù): 所有受訪(fǎng)者　總計(jì) : 2657,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1年,基于有失眠問(wèn)題的人群總計(jì): 1500 – 上海: 300 –北京: 300 – 廣州:300　- 南京: 20

3、0 –天津: 200 – 杭州: 200,,大部分患者失眠持續(xù)≥一年以上 (53%),2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施,失眠患者 N=1500,,,中國(guó)失眠患者很少告知醫(yī)師睡眠狀況,,N=195,N=120,感覺(jué)日常功能受到影響的失眠患者 N=576,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,,,,,,,,,是否常服安

4、眠藥？,每晚,20.8%,每周,1-2,次,39.1%,最多每周一次,40.1%,,,,,,總體來(lái)講，對(duì)治療是否滿(mǎn)意,否,58%,是,42%,治療頻度和滿(mǎn)意度,結(jié) 論,有睡眠障礙的人群僅25%去看醫(yī)師睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施用藥規(guī)范問(wèn)題：36.4%的人服用過(guò)安眠藥，只有50.6%的人首次用安眠藥來(lái)源于醫(yī)生處方,失眠藥物處方習(xí)慣與趨勢(shì),新鎮(zhèn)靜催眠藥不斷問(wèn)世有效性與安全性越來(lái)越高,從19世紀(jì)60年代的水合氯醛70年

5、代的溴化劑80年代的副醛20世紀(jì)初期的巴比妥類(lèi)20世紀(jì)60年代的苯二氮卓類(lèi)80年代的咪唑吡啶類(lèi)（唑吡坦 Stilnox）與環(huán)吡咯酮類(lèi)（憶夢(mèng)返 Imovane）90年代的扎來(lái)普?。╖aleplon,Sonata）,IMS data數(shù)據(jù)顯示,BZDs藥物依賴(lài)性&安全性問(wèn)題日益突出BZDs類(lèi)治療失眠處方量減少趨勢(shì)明顯非BZDs類(lèi)藥物&有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑使用增多,安定類(lèi)藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu),淺睡期（2期睡眠

6、）增加3，4期深睡減少,(6.72±2.32)%,(12.04±1.22)%,,,(58.29±9.67)%,,,(71.18±6.58)%,,,356.90±22.09,425.86±26.57,宿長(zhǎng)軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）,次日頭暈、困倦、精神不振記憶功能減退,,失眠發(fā)生的特點(diǎn),導(dǎo)致失眠的因素中精神

7、障礙高居首位,Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.,3.5年內(nèi)的發(fā)生率 (%),失眠患者更容易發(fā)生抑郁與焦慮 (國(guó)外研究),Breslau N, et al. Biol Psychiatry 1996; 39(6):411-418.,失眠患者往往伴有焦慮抑郁情緒障礙,國(guó)外研究報(bào)道，原發(fā)性失眠患者中存在中重度焦慮和抑郁分別為54%和31%；國(guó)內(nèi)研究顯示，失眠病人中伴有

8、焦慮或抑郁情緒障礙達(dá)2/3：焦慮情緒發(fā)生率達(dá) 53.18%抑郁情緒發(fā)生率達(dá) 58.96%焦慮與抑郁共存占 47.90%失眠程度與焦慮抑郁正相關(guān),抑郁患者睡眠障礙的主要癥狀,MccLL WV et al, J Sleep Res 2000; (9):43-48.,抑郁癥失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu),3、4期慢波睡眠縮短甚至消失;REM睡眠潛伏期縮短。,失眠對(duì)抑郁焦慮患者的影響,3、4期慢波睡眠Perlis等研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠與抑郁癥狀嚴(yán)

9、重程度高度相關(guān)；Kupfer等報(bào)道，慢波睡眠量越低的抑郁癥患者顯示復(fù)發(fā)更迅速更頻繁。REM睡眠Giles等發(fā)現(xiàn)，抑郁患者恢復(fù)期持續(xù)存在的REM睡眠潛伏期縮短與復(fù)發(fā)率增高有關(guān)。,治療原則,尋找導(dǎo)致失眠的原因，同一病人可能有多種原因?qū)β蚤L(zhǎng)期失眠尤其多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)予支持性疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰，并結(jié)合預(yù)防措施和行為治療。心理治療的目的是根治和減輕失眠問(wèn)題，并改善生活質(zhì)量。藥物治療不應(yīng)常規(guī)使用，不超過(guò)21-28天，遵循選擇半衰期短，最低劑

10、量，間斷、短期用藥，逐漸撤藥，拒酒，選用抗抑郁藥物替代。,心理治療,(1)刺激限制治療：定時(shí)睡眠、有困倦才睡、按時(shí)起床、減少床上午睡時(shí)間等；(2)睡眠限制治療：睡眠效率=總睡眠時(shí)間 (每周平均次數(shù))/臥床時(shí)間 X 100%，要求保持在80-90%之間，最好為95%。(3)認(rèn)知治療：清除過(guò)分擔(dān)心會(huì)睡不好、過(guò)分強(qiáng)調(diào)必須睡足8小時(shí)、過(guò)分強(qiáng)調(diào)失眠會(huì)給軀體帶來(lái)嚴(yán)重疾病等認(rèn)知，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，形成更具適應(yīng)性的態(tài)度。(4)行

11、為治療：放松治療。,睡眠健康教育(WHO推薦)：,1)有規(guī)律的睡眠2)有良好的睡眠環(huán)境：饑餓、過(guò)飽食、太熱太冷、光線(xiàn)、聲音、疼痛等均可影響。3)睡前有一段過(guò)渡時(shí)間4)不想睡時(shí)不要在床上5)僅在睡時(shí)再上床 6)處理好擔(dān)心、焦慮的狀態(tài),睡眠健康教育(WHO推薦)：,7)白天避免打盹 8)不飲咖啡因9)避免尼古丁 10)避免飲酒過(guò)量 11)避免用催眠藥 12)晚上可用些小點(diǎn)心,藥物治療,藥物是治療失眠的主要手段之一，藥

12、物通常作用快、療效肯定，但不合理應(yīng)用會(huì)帶來(lái)不良的甚至是嚴(yán)重的后果。目前治療失眠的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥和非處方藥物。,其他治療,推拿療法 飲食療法 中草藥療法針灸療法,失眠的原因,1. 心理社會(huì)因素：若為生理性則是睡眠的神經(jīng)機(jī)制出了問(wèn)題；若為心理性則是睡眠相關(guān)情境的制約形成或是錯(cuò)誤的睡眠衛(wèi)生觀(guān)念所導(dǎo)致2. 軀體疾?。喝缥笣?、心臟、腎臟引起的生理疾病導(dǎo)致失眠；此外，疼痛最容易干擾睡眠3. 精神疾病：如焦慮癥容易失眠；

13、憂(yōu)郁癥則可能產(chǎn)生失眠或過(guò)眠4. 藥物和刺激性食品,睡眠的生理功能,促進(jìn)腦功能發(fā)育 鞏固記憶 促進(jìn)體力與精力恢復(fù) 促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老 增強(qiáng)免疫功能 保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng),據(jù)研究：●人的一生中有1／3的時(shí)間在睡眠 ●人不吃飯可活3周● 不喝水可活1周●不睡覺(jué)只能活3－4天,生命和健康必需睡眠,31,挑戰(zhàn)者號(hào)宇航天飛機(jī) 1986, 清早 切爾諾貝利

14、1986, 1:00 a.m., 連續(xù)工作15小時(shí)以后 交通事故,睡眠缺乏的危害(1)-事故,睡眠缺乏的危害(1)-事故,原油泄漏布什 約翰保羅二世 (政治笑話(huà)),33,睡眠缺乏的危害（2）-人體,1.影響正常社會(huì)功能（如考試 比賽 學(xué)習(xí)、工作、社交等） 2.引起頭痛及智力、記憶力減退，情緒異常 3.導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂 4.導(dǎo)致身體免疫力下降 5.促發(fā)或加重軀體疾病 6.影響兒

15、童身體的生長(zhǎng)發(fā)育 7.加重或促發(fā)認(rèn)知功能障礙 （如；癡呆）,,睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分5個(gè)階段非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)(或稱(chēng)慢波睡眠) 1期思睡期 2期淺睡期 3期中度睡眠期 4期深度睡眠期快速眼動(dòng)睡眠(REM)(或稱(chēng)快波睡眠)● 每個(gè)周期90-110分鐘● 每晚有4-6個(gè)周期,睡眠結(jié)構(gòu),NREM睡眠期可分為:● 1期（思睡期）：開(kāi)始人睡時(shí)眼瞼下垂，眼睛從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)緩慢，瞳孔縮小。睡眠產(chǎn)生早期肌肉松弛

16、，EEG上a指數(shù)減少、節(jié)律變慢、低電壓活動(dòng)增多和混合頻率波，與眼球緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，眼球有較慢的浮動(dòng)，受刺激后易醒● 2期（淺睡期）:EEG出現(xiàn)睡眠紡錘波，雙額葉可見(jiàn)12-14Hz突發(fā)高波幅、尖慢復(fù)合波(K波），逐漸出現(xiàn)慢波，眼球浮動(dòng)基本消失，下頦EMG波幅明顯低于清醒狀態(tài)● 3期（中度睡眠期）:為深睡眠（慢波睡眠）,3期進(jìn)人深睡時(shí)EEG慢波增多，為75一200uv、0.5一3Hzδ波占20％-50%，眼球浮動(dòng)消失，如眼瞼輕度睜

17、開(kāi)，眼球通常出現(xiàn)外斜視，瞳孔更小，光反射仍存在，下頦EMG波幅繼續(xù)降低● 4期（深度睡眠期）： 4期基本上同3期，但EEG δ波占50％以上,36,睡眠結(jié)構(gòu),1.正常結(jié)構(gòu) 覺(jué)醒 NREM REM NREM REM REM NREM REM NREM REM NREM NREM:I II III IV期睡眠,,,,,,,,,,,,,,,,

18、各睡眠期的表現(xiàn)（1）,●慢波睡眠(NREMs)腦活動(dòng)?肌張力下降無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降,各睡眠期的表現(xiàn)（2）,●快波睡眠(REM)腦活動(dòng)?肌張力極低有眼球運(yùn)動(dòng)心率? 、血壓?? 、呼吸?外陰充血，陰莖勃起，肢體抽動(dòng)和翻身?,39,REM睡眠的臨床意義,1. 與疾病(腦血管意外、心絞痛、哮喘、潰瘍等)2.REM睡眠與夢(mèng)3.REM與陰莖勃起(陽(yáng)痿的鑒別)4.選擇性剝奪REM睡眠:RE

19、M反跳,精神障礙 （公安紀(jì)檢運(yùn)用）,40,睡眠與年齡和個(gè)體差異,人的一生: 1/3在睡眠中30周胎兒: 出現(xiàn)睡眠、覺(jué)醒的休息與活動(dòng)周期足月新生兒:哺乳與排泄約4小時(shí),余睡眠狀態(tài)(多相睡眠)≥6月: 13小時(shí),睡眠時(shí)相相對(duì)集中于夜間2-12歲: 10-12小時(shí),接近成人的單相睡眠12-18歲: 9-10小時(shí)成人: 7-8小時(shí)≥60歲: 5-7小時(shí)(漸回歸到多相睡眠相),41,百萬(wàn)正常人

20、問(wèn)卷結(jié)果,7-8h: 80%4-5h: 短睡眠者(1-2%)9-11h:長(zhǎng)睡眠者(1-2%)11h: 超長(zhǎng)睡眠者歷史上長(zhǎng)睡眠者:愛(ài)因斯坦(10h)歷史上短睡眠者:拿破侖、丘吉爾、愛(ài)迪生、周恩來(lái)英一位極超短睡眠者:70歲護(hù)士,自幼少睡眠,連續(xù)7天睡眠監(jiān)測(cè)確認(rèn)每天平均睡眠67分鐘,42,睡眠障礙,失眠睡眠過(guò)多睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂：時(shí)差，倒班等睡眠－呼吸暫停綜合癥其他：夢(mèng)魘，睡行癥，夜驚等,43,要多關(guān)注患者的睡眠問(wèn)題,失眠

21、：醫(yī)生不問(wèn)病人不說(shuō)，中國(guó)的失眠發(fā)病率數(shù)據(jù)被大大低估。其實(shí)發(fā)病率接近西方國(guó)家的水平。需要幫助醫(yī)務(wù)工作者更多關(guān)注患者的睡眠問(wèn)題。 2004年：睡眠醫(yī)學(xué)狀況調(diào)查:中國(guó)3億失眠患者、5000萬(wàn)睡眠呼吸障礙者。,●失眠 通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn),失眠的定義,失眠的原因,1. 心理社會(huì)因素：若為生理性則是睡眠的神經(jīng)機(jī)制出了問(wèn)題；若為心理性則是睡眠相關(guān)情境的制約形成或是錯(cuò)誤的睡眠衛(wèi)生觀(guān)念所導(dǎo)致

22、2. 軀體疾?。喝缥笣?、心臟、腎臟引起的生理疾病導(dǎo)致失眠；此外，疼痛最容易干擾睡眠3. 精神疾?。喝缃箲]癥容易失眠；憂(yōu)郁癥則可能產(chǎn)生失眠或過(guò)眠4. 藥物和刺激性食品,病因,抑郁,焦慮,失眠,失眠形式,● 按臨床常見(jiàn)的失眠形式有：（1）睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘 ；（2）睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥3次或凌晨早醒；（3）睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；（4）總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)；（5）日間

23、殘留效應(yīng)（diurnal residual effects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,失眠的分類(lèi),● 根據(jù)病因分類(lèi)?原發(fā)性?繼發(fā)性,● 依據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)?輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響小?中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）?重度失眠：每晚發(fā)生，重度影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）,,,失眠的患病率,●成年人群患病率約30％～35％，其中10

24、％－15％為嚴(yán)重失眠●成人慢性失眠的發(fā)病率為10 ～ 16％●老年人失眠的終生發(fā)病率為5％，美國(guó)失眠的患病率在30－60％之間,Sateia MJ, Nowell PD. Lancet. 2004;364:1959-1973.DJ Foley et a.Sleep ,1999,22:366–372CR Schubert.Sleep.2002,25:889–893,失眠患病率隨年齡和性別的變化,Børge Sivert

25、sen et al. J Psychosomatic Res,2009,67:109-116,06年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查 普通成年人在一年內(nèi)有過(guò)失眠者比例高達(dá)57%, 其中53%癥狀超過(guò)1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問(wèn)題。,,中國(guó)失眠現(xiàn)狀,睡眠維持困難44%　入睡困難33%　日常功能受到影響占39% ，　 其中職業(yè)活動(dòng)最明顯（66%）,中國(guó)醫(yī)師睡眠狀況調(diào)查,參與醫(yī)院名單,北京大學(xué)第一醫(yī)院

26、 廣州腦科醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 廣州市第一人民醫(yī)院解放軍301醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北京醫(yī)院 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅二院北醫(yī)三院 西安西京醫(yī)院宣

27、武醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院上海精神衛(wèi)生中心 重慶西南醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生系 福建廈門(mén)中心醫(yī)院上海仁濟(jì)醫(yī)院 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院 浙二第十人民醫(yī)院 南京腦科華山醫(yī)院 溫附一廣東省人民醫(yī)院省精神衛(wèi)生研究所 浙

28、江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題,,,n=2759,目前有高達(dá) 69.4% 的醫(yī)生有睡眠問(wèn)題,睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響,,n=2759,68.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響,26%的醫(yī)生睡眠問(wèn)題是慢性/長(zhǎng)期的,,醫(yī)生近期的健康相關(guān)問(wèn)題,,壓力過(guò)大、焦慮、抑郁等是醫(yī)生近期存在的主要健康相關(guān)問(wèn)題,服用西藥的情況,,服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類(lèi)安眠藥,睡眠問(wèn)題對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影

29、響,,47.8%（28.9+11.6+7.3）的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題影響到醫(yī)患關(guān)系,影響醫(yī)患關(guān)系=肯定影響+很可能影響+可能影響,醫(yī)師睡眠狀況調(diào)查小結(jié),● 既往一年內(nèi)69.4% 的醫(yī)生存在睡眠 障礙●西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問(wèn)題的首選● 47.8% 的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠 不足/失眠影響到醫(yī)患關(guān)系,失眠的危害,倦怠、無(wú)精打采、心煩、急躁易怒頭昏腦脹、思維遲鈍記憶減退、注意力不集中眼圈發(fā)黑、眼袋突出面容晦暗、皮膚

30、松馳誘發(fā)多種軀體疾病和精神疾病工作效率下降增加意外事故和死亡的危險(xiǎn)性,失眠的實(shí)驗(yàn)室檢查,● 多導(dǎo)睡眠圖（PSG）● 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）● 心理測(cè)驗(yàn)(我科已經(jīng)正常開(kāi)展神經(jīng)心理評(píng)定）,,,,,,,失眠的治療原則,病因治療最重要，必須找出導(dǎo)致失眠的軀體、精神和心理社會(huì)因素，“對(duì)癥下藥”睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不花錢(qián)就可治好失眠認(rèn)知行為（CBT）方法：睡眠認(rèn)知、刺激控制、睡眠限定、松弛技術(shù)、矛盾意向、光照療法。藥

31、物治療,68,睡眠衛(wèi)生,1. 每日定時(shí)作息2. 白天不宜過(guò)量臥床3. 停用CNS興奮劑（咖啡因、尼古丁、酒精、振奮劑）4. 避免多打瞌睡5. 一定量健身、體育鍛煉（早鍛煉）6. 傍晚后不宜太興奮（電視……）7. 睡前洗熱水浴8. 睡前不宜過(guò)飽9. 每日進(jìn)行松弛治療10. 保持良好睡眠環(huán)境11. 清理完腦海中的事件,,69,1.睡眠限制2.放松:冥想、自我暗示、按摩、緊張-松弛、輕音樂(lè)、生物反饋……

32、3.光照、退黑素4.作息規(guī)律、堅(jiān)持鍛煉、心態(tài)平和,認(rèn)知治療,行為治療,所需要睡眠時(shí)、睡前擔(dān)心、過(guò)分在意,失眠的藥物治療,FDA批準(zhǔn)的治療失眠的藥物,● 苯二氮受體激動(dòng)劑苯二氮類(lèi)：艾司唑侖（舒樂(lè)安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替馬西泮（羥基安定）和三唑侖（海爾神）。非苯二氮類(lèi)：唑吡坦、右佐匹克隆、扎來(lái)普龍● 選擇性MT受體激動(dòng)劑： ramelteon,理想睡眠藥的標(biāo)準(zhǔn),迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)殘余效應(yīng)不影響記憶功能

33、無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴(lài)現(xiàn)象無(wú)戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥),● 優(yōu)點(diǎn)：縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺(jué)醒和增加總睡眠時(shí)間?！?缺點(diǎn)：?對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響 主要延長(zhǎng)2期睡眠?殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振?有耐受性、成癮性和依賴(lài)性?反跳性失眠反應(yīng)?治療劑量對(duì)記憶功能有影響?治療劑量對(duì)呼吸功能有影響,苯二氮卓類(lèi)（BZDs）,非苯二氮卓類(lèi)藥物,●共同特點(diǎn)：半衰期短，日間鎮(zhèn)靜作用少，患者的

34、心理行為能力和記憶力也得到了較好保護(hù)，基本不影響睡眠結(jié)構(gòu)●目前常用的藥物包括：唑吡坦、扎來(lái)普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆●一項(xiàng)為期6個(gè)月的治療結(jié)論：證實(shí)了短半衰期催眠藥的安全性和有效性，未發(fā)現(xiàn)異常副作用,Wagner J, Wagner ML. Sleep Med Rev. 2000;4:551-81A cotroneo et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2007,1:121–124,WHO失眠藥物治

35、療原則,●最小有效劑量●間隙治療●短期使用,失眠的藥物治療,失眠的藥物治療,催眠藥的應(yīng)用應(yīng)考慮以下幾個(gè)問(wèn)題●藥物的半衰期：入睡困難應(yīng)采用短半衰期的催眠藥，睡眠維持困難和早醒者應(yīng)選用中半衰期的藥物；●從小劑量開(kāi)始，用最小有效量維持； ●單一用藥；●長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意由此產(chǎn)生的耐受性和依賴(lài)性，停藥時(shí)應(yīng)緩慢，避免出現(xiàn)戒斷綜合癥。,苯二氮卓類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)催眠藥物藥代動(dòng)力學(xué),,78,Click to edit title sty

36、le,快速誘導(dǎo)入睡,減少覺(jué)醒時(shí)間及次數(shù),增加總睡眠時(shí)間,結(jié)果表明：,后遺效應(yīng)輕微，不影響次晨生活及工作,耐受性及依賴(lài)性小，可以長(zhǎng)期服用,,右佐匹克隆片全面改善睡眠質(zhì)量,2001年天士力集團(tuán)開(kāi)始研發(fā)右佐匹克隆 03申請(qǐng) 07年12月獲SFDA批準(zhǔn) FDA04,失眠藥物的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),1.一般原則,治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮卓類(lèi)藥物作為一線(xiàn)藥物。開(kāi)始治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物及非藥

37、物治療不能有效緩解癥狀時(shí)應(yīng)維持治療。綜合治療失眠應(yīng)包括三方面:(1)病因治療;(2)睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知 行為指導(dǎo)等;(3)藥物治療。在治療過(guò)程中應(yīng)避免只注重單純用藥而忽略其他方法,注意充分發(fā)揮患者的主觀(guān)能動(dòng)性,2.催眠藥物治療的指征,失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時(shí),應(yīng)同時(shí)治療該疾病。一般原則:不論是否進(jìn)行藥物治療,首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。不同類(lèi)型的失眠有不同的治療原則:急性失眠應(yīng)早期藥物治療;亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知

38、 行為治療;慢性失眠建議咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家。如以迅速緩解癥狀為目的,則只需臨時(shí)或間斷用藥。服藥8周后應(yīng)再次評(píng)估患者狀況。,3.持續(xù)治療與間斷治療,對(duì)于需要長(zhǎng)期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無(wú)成熟的間斷治療模式,可推薦進(jìn)行“按需用藥”。“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物,強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚

39、上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。,按需使用鎮(zhèn)靜催眠藥物,有臨床證據(jù)的能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略是:(1)預(yù)期入睡困難時(shí),于上床前15min服用;(2)根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時(shí),或比通常起床時(shí)間早5h醒來(lái),無(wú)法再次入睡時(shí)服用;(3)根據(jù)白天活動(dòng)的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用。,,特殊患者的失眠治療,1.老年患者,對(duì)老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查,最好能有睡眠日記。

40、首選針對(duì)病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類(lèi)藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制以及肌肉無(wú)力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。,,一些藥物代謝動(dòng)力學(xué)的參數(shù)值,如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改變,因此需注意一些代謝產(chǎn)物仍有活性的藥物,它們會(huì)導(dǎo)致日間過(guò)度鎮(zhèn)靜和其他殘留效應(yīng)。建議老年患者的治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5d),且不主張逐漸加大劑

41、量,同時(shí)需密切注意觀(guān)察。非苯二氮卓類(lèi)藥物清除快,故不良反應(yīng)相對(duì)較少,更適合老年患者。,2.兒童,催眠藥物在兒童失眠治療中的有效性和安全性尚未證實(shí),個(gè)別病例可考慮短期使用,但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如確實(shí)需要藥物治療,應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。,3.妊娠期及哺乳期患者,目前尚無(wú)相關(guān)資料證明妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性,建議這類(lèi)患者慎用。,4.圍絕經(jīng)期患者,對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女,應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病,如抑郁

42、障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病。,5.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者,對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時(shí)需考慮個(gè)體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?COPD)、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉款?lèi)藥物,但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會(huì)引起

43、明顯損害,但扎來(lái)普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者的療效尚未肯定。,6.伴有精神障礙的患者,精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按專(zhuān)科原則治療控制原發(fā)病,同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮卓類(lèi)藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時(shí),應(yīng)選擇抗精神病藥物的治療。,,特殊藥物,1.抗抑郁類(lèi)藥物,(1)三環(huán)類(lèi)藥物:不作為失眠的首選藥物,

44、部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作用,如口干、心率加快、排尿困難等。這類(lèi)藥物不宜作為在“需要時(shí)”間斷或睡前使用,大多減少睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒，增加睡眠時(shí)間和睡眠效率。但大部分藥物減少慢波睡眠,不同程度減少快速動(dòng)眼期(REM)睡眠和增加REM時(shí)相活動(dòng),,(2)選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):大部分藥物沒(méi)有特異性催眠作用,但可以治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠。某些患者在服用時(shí)甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期

45、和睡眠中覺(jué)醒,減少睡眠時(shí)間和睡眠效率,減少慢波睡眠,不同程度減少REM睡眠時(shí)間,增加REM時(shí)相活動(dòng),可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和非快速動(dòng)眼期(NREM)睡眠的眼活動(dòng)。,,(3)其他抗抑郁藥物:米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。文拉法新可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強(qiáng),可以治療睡眠障礙,也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。,,(4)抗抑郁藥物與唑吡坦聯(lián)合應(yīng)用: 為了縮短入睡潛伏期有

46、資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥物合用,特別是在抗抑郁治療早期開(kāi)始階段。,2.抗精神病藥物,這類(lèi)藥物主要用于重性精神障礙的睡眠紊亂(如精神分裂癥)。由于這類(lèi)藥物會(huì)產(chǎn)生明顯和普遍的副作用,不推薦用于失眠患者。,3.褪黑素,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠 覺(jué)醒周期,可以改善時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來(lái)使用。,4.酒精(乙醇),酒精禁用于治療失眠。,,失眠藥物治療的換藥指征,1.一般指征,考慮換藥的情況有:(1)

47、推薦的治療劑量?jī)?nèi)無(wú)效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長(zhǎng)期大量使用(>6個(gè)月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史的患者)。,2.將苯二氮卓類(lèi)換為其他催眠藥物,目前,很多研究針對(duì)長(zhǎng)期接受苯二氮卓類(lèi)藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類(lèi)藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時(shí),苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)逐漸減量,同時(shí)非苯二氮卓類(lèi)藥物開(kāi)始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右

48、完成換藥過(guò)程。,終止藥物治療的指征,當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí),可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對(duì)患者重新評(píng)估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時(shí)間。禁止突然終止藥物治療,因?yàn)橐坏┩蝗煌Ｋ?將發(fā)生失眠反彈。,結(jié)論,慢性失眠患者的藥物治療持續(xù)時(shí)間目前尚有爭(zhēng)議。一般各國(guó)

49、專(zhuān)家的推薦療程為數(shù)周。但在臨床工作中,多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為治療持續(xù)時(shí)間沒(méi)有明確規(guī)定,并且應(yīng)根據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時(shí)間。因此,藥物治療失眠的前幾周一般采用持續(xù)治療,在隨訪(fǎng)過(guò)程中根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。藥物治療應(yīng)和行為治療及培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣相結(jié)合。,,同所有的慢性疾病一樣,失眠的治療可能會(huì)長(zhǎng)期存在。約有2/3的催眠藥物治療患者為慢性病程,癥狀時(shí)有波動(dòng),反復(fù)的短期藥物治療可避免產(chǎn)生藥物耐受和依賴(lài)。眾所周知,服用催眠藥物會(huì)一定

50、程度地影響次日早晨的認(rèn)知功能,特別是半衰期長(zhǎng)的藥物,因此治療周期宜短。,,在召開(kāi)了的國(guó)際睡眠障礙論壇專(zhuān)家研討會(huì)上提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則,提倡重視良好睡眠習(xí)慣的培養(yǎng)、心理和環(huán)境的自我調(diào)節(jié),從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,提高健康水平。為了讓更多人認(rèn)識(shí)睡眠健康的重要性, 將每年的3月21日定為世界睡眠日。在科學(xué)的角度上達(dá)成共識(shí)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù),尤其是藥物治療方面。本共識(shí)是對(duì)失眠問(wèn)題的初步探討,亟待將來(lái)逐步完