剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔感染的診斷及處理要點

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔感染,江西省婦幼保健院產(chǎn)科 余臘梅,剖宮產(chǎn)術(shù)臨床特點,剖宮產(chǎn)術(shù)是在機(jī)體特殊免疫應(yīng)答的妊娠時期實施，尤其是當(dāng)機(jī)體存在或潛在免疫系統(tǒng)疾病和障礙時感染易于發(fā)生;因為生殖道的解剖特點，剖宮產(chǎn)手術(shù)為II類手術(shù)，尤其是在臨產(chǎn)后宮口開啟，宮腔與外界相通，當(dāng)胎膜破裂后，羊膜腔也與外界開放而失之密閉性，剖宮產(chǎn)手術(shù)本身即有被污染之可能性;手術(shù)過程中宮腔內(nèi)羊水、血液均可直接外溢至子宮外、腹腔及腹壁切口處，已存在感染因素者更易發(fā)生

2、術(shù)后感染。,Company Logo,剖宮產(chǎn)術(shù)臨床特點,子宮切口部位的高低是影響因素之一，尤其是產(chǎn)程較長的剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮切口選擇過低，術(shù)后更易發(fā)生上行性感染;除了腹壁和子宮壁切口外，胎盤的剝離面更是薄弱部位，尤其子宮復(fù)舊不良時，胎盤剝離面極易成為炎癥人侵創(chuàng)面。當(dāng)前置胎盤的胎盤附著面過低，尤其有產(chǎn)前反復(fù)陰道出血時感染易于發(fā)生。上述特殊性均使剖宮產(chǎn)術(shù)的感染機(jī)會增加，也使已存在的感染更易于擴(kuò)散。此外包括縫合和止血在內(nèi)的手術(shù)技術(shù)是感染

3、風(fēng)險因素之一。,Company Logo,剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔感染的高危因素,前置胎盤臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)(尤其是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn))、胎膜早破、全身或生殖道炎癥性疾病(孕婦患有全身的感染如菌血癥、腹腔內(nèi)炎癥如闌尾炎、膽囊炎及產(chǎn)婦合并陰道感染性疾病)、妊娠合并癥和并發(fā)癥(如營養(yǎng)不良、肥胖、重度貧血、低蛋白血癥;慢性腎病，尤其腎病綜合征;糖尿病;甲狀腺功能減退粘液性水腫、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、手術(shù)技巧。,Company Logo,感

4、染診斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)部位器官、腔隙感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)美國疾病與預(yù)防控制中心(CDC)的診斷標(biāo)準(zhǔn))：指發(fā)生在手術(shù)后30d內(nèi)，除切口外，手術(shù)中操作過的任何組織(例如器官或腔隙)的感染，并有下列各項中的至少一項: (1)器官或腔隙穿刺引流液為膿性。 (2)器官或腔隙由無菌操作獲得的液體或組織培養(yǎng)分離出微生物。 (3)直接檢查、再次手術(shù)探查、或組織病理學(xué)、或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)。 (4)臨床外科醫(yī)生或主治醫(yī)師診

5、斷的器官或腔隙感染。,Company Logo,剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔感染的臨床診斷依據(jù),臨床感染征象(1)發(fā)熱(2)腹痛(3)惡露異常(4)切口紅腫或異常分泌物(5)嚴(yán)重感染致敗血癥時，可發(fā)生感染中毒性休克。實驗室檢查(1)血常規(guī)+CRP(2)細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查(1)超聲檢查(2)CT 或MRI檢查,Company Logo,臨床感染征象,發(fā)熱:手術(shù)24h至10d內(nèi)有2次體溫≥38℃或手術(shù)次日至5d內(nèi)每天體溫的平均值有2

6、次≥38℃為發(fā)熱。發(fā)生子宮或盆腔感染時，發(fā)熱前常有寒戰(zhàn)，但也可以無寒戰(zhàn)表現(xiàn)。體溫可呈持續(xù)高熱不退，也可以呈弛張熱型。根據(jù)正常人體晝夜體溫變化特點，僅測量早晨和上午的體溫不足以反映體溫變化情況，需要注意下午和晚上的體溫變化。測量間隔時間長，也無法及時發(fā)現(xiàn)異常體溫，必要時應(yīng)將間隔時間縮短為每4h測量一次，在高熱和重度感染時更應(yīng)依據(jù)病情嚴(yán)密監(jiān)測。剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時，還應(yīng)注意與其他產(chǎn)褥期容易發(fā)生的感染相鑒別，如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)

7、感染等。,Company Logo,臨床感染征象,腹痛：常有不同程度的盆腔疼痛。查體時子宮復(fù)舊差，宮底或?qū)m旁有壓痛，或切口處壓痛明顯。伴有盆腔腹膜炎時可表現(xiàn)出腹膜刺激征。切口紅腫或異常分泌物：腹部傷口同時感染時，可有切口處紅腫、膿性分泌物、傷口裂開等癥狀。嚴(yán)重感染致敗血癥時，可發(fā)生感染中毒性休克。,Company Logo,實驗室檢查,血白細(xì)胞總數(shù)升高明顯，分類中性粒細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高。局部組織分泌物

8、、引流物細(xì)菌培養(yǎng)常陽性。但細(xì)菌培養(yǎng)陰性不能否認(rèn)感染存在。,Company Logo,影像學(xué)檢查,(1)超聲檢查:子宮切口感染超聲影像表現(xiàn)為子宮切口局部隆起明顯、不平、周界模糊，可見漿膜層有連續(xù)中斷水腫，漿膜層和肌層內(nèi)可見小暗區(qū);或回聲雜亂不均質(zhì)腫塊。感染嚴(yán)重、裂開出血可觀察到切口處凹凸不平，漿膜層斷續(xù)不完整，肌壁連貫不佳或斷裂，其后方常出現(xiàn)無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲檢查提示局灶性彩色血流豐富區(qū)、血竇及動靜脈痰等，可提供較準(zhǔn)確的感染

9、部位和出血情況。(2)CT 或MRI檢查:CT或MRI作為剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的輔助診斷較少應(yīng)用。但因其能準(zhǔn)確測定病變范圍，對盆腔內(nèi)及切口局部膿腫、血腫、積血積液及宮腔內(nèi)殘留等，有診斷和鑒別診斷價值，不失為必要時的檢查方法。,Company Logo,不同類型感染的診治要點,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)非感染性子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮及盆腹腔感染 (1)剖宮產(chǎn)子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎 (2)盆腔血腫繼發(fā)感染 (3)產(chǎn)后

10、出血并發(fā)感染,Company Logo,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù),定義：感染性子宮是指分娩前子宮業(yè)已存在感染，如宮內(nèi)感染、羊膜絨毛膜炎、子宮肌炎、甚至子宮積膿等。機(jī)制： （1）感染性子宮的肌壁組織往往因炎癥而水腫糟脆，在鈍性擴(kuò)大子宮切口時極易撕裂過深過大，甚至手術(shù)縫線的過度牽拉都可能撕裂切口，而造成嚴(yán)重出血、血腫，使得感染加重；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中污染的羊水、血液等外溢污染術(shù)野，則使感染更容易擴(kuò)散至盆腔、腹壁甚至全腹; （3）子

11、宮感染還影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力、出血，不利于子宮復(fù)舊和炎癥的局限與控制。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù),基本治療原則：（1）應(yīng)盡量清除或引流感染灶，加強(qiáng)抗生素治療以及營養(yǎng)支持治療。（2）產(chǎn)科感染性子宮手術(shù)的特殊性在于，孕婦往往 非常年輕，又有生育要求，尤其是不能保證此次妊娠胎兒存活的情況下，保留患者的生育器官，挽救生育功能是手術(shù)目的之一。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù),具體操作：

12、（1）對于術(shù)前已經(jīng)有分泌物或血細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果者，在術(shù)前應(yīng)用足夠量的敏感抗生素;（2）無細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果者，應(yīng)選用廣譜抗生素(抗菌譜應(yīng)針對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌以及厭氧菌)。（3）鑒于抗生素研究的發(fā)展，目前觀點認(rèn)為實施腹膜內(nèi)或腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)均可。（4）如果術(shù)者操作熟練順利，可以選擇腹膜外術(shù)式。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù),（5）術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)手術(shù)切口，在破羊膜時宜采用小口破膜，迅速清理羊水、血液等以

13、免污染術(shù)野其他部位，注意感染灶清創(chuàng)及(或)引流。（6）手術(shù)中注意操作輕柔以減少和避免不必要的子宮肌層損傷。（7）注意行宮腔、胎盤胎膜、臍帶以及新生兒耳、咽拭子等部位的分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，留取胎盤胎膜臍帶送病理組織學(xué)檢查。（8）關(guān)閉子宮切口前，可應(yīng)用0.02%碘伏溶液擦拭宮腔和切口部位，應(yīng)縫合關(guān)閉腹膜以減少感染進(jìn)一步擴(kuò)散，同時注意各感染腔隙的引流。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后注意事項：（1）術(shù)后 除

14、繼續(xù)足量應(yīng)用敏感的廣譜抗生素外，加強(qiáng)縮宮治療以保證良好的子宮復(fù)舊以及術(shù)后強(qiáng)有力的支持治療，是控制子宮感染和保留子宮的關(guān)鍵步驟。（2）嚴(yán)重的感染、發(fā)熱時，病人不能正常休息和飲食，無法供應(yīng)機(jī)體所需能量，常導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血、低蛋白血癥，直接影響感染能否有效控制，而應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。（3）應(yīng)根據(jù)病人具體病情，保證病人每日所需熱量供給，適當(dāng)補(bǔ)充能量合劑(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)、輸血(成分血如血漿、血細(xì)胞等)、輸白蛋白等，保證患者

15、睡眠與休息。（4）患者可采取半坐位以利于感染灶局限化和引流。,Company Logo,剖宮產(chǎn)子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎,概述：（1）剖宮產(chǎn)子宮切口感染發(fā)生率各家報道不一，發(fā)生率從0.6%一3.7%不等；（2）與胎膜早破、產(chǎn)程停滯過長、產(chǎn)婦伴有基礎(chǔ)疾病(如肥胖、營養(yǎng)不良、重度貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病、甲狀腺功能低下等)或感染、手術(shù)時間過長和手術(shù)醫(yī)師的操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)；（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎

16、、盆腔炎發(fā)生率也明顯高于陰道分娩者。,Company Logo,剖宮產(chǎn)子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎,（4）無論產(chǎn)婦是否存在影響切口感染的高危因素，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對減少術(shù)后切口感染都是有用的。（5）術(shù)后積極使用廣譜抗生素治療，加強(qiáng)縮宮治療以及加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療是其治療的關(guān)鍵。（6）子 宮 切 口嚴(yán)重感染發(fā)生壞死裂開，或感染導(dǎo)致愈合不良裂開時，除明顯的臨床感染征象外，常伴有不同程度的陰道出血，嚴(yán)重時反復(fù)大量出血，

17、甚至休克。（7）治療方式選擇應(yīng)根據(jù)病例情況進(jìn)行綜合判斷后決定。,Company Logo,剖宮產(chǎn)子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎,治療方式：（1）若臨床檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段橫切口部分裂開，而患者一般狀態(tài)良好，陰道出血量不多，可以先采用廣譜抗生素、加強(qiáng)子宮收縮藥物以及止血藥物等非手術(shù)方法治療，嚴(yán)密觀測病情變化。如能有效控制感染，使切口重新愈合，可避免手術(shù)治療。（2）對于確診為子宮下段橫切口全層裂開、陰道出血量較多、已經(jīng)出現(xiàn)

18、失血性或感染性休克的患者，或非手術(shù)治療短時間內(nèi)無明顯療效，或在非手術(shù)治療過程中再次出現(xiàn)陰道較多量出血的患者，應(yīng)在積極采取抗休克措施的同時，盡早行開腹探查術(shù)。,Company Logo,剖宮產(chǎn)子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎,（3）雖然近年來較廣泛應(yīng)用的骼內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù)的介入治療，在臨床上避免了部分開腹手術(shù)，但對于基層無介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該不失時機(jī)的行開腹手術(shù)。（4）開腹手術(shù)時，需要判定子宮切口感染壞死的范圍

19、、盆腔腹膜炎癥受累程度、是否形成盆腔或腹腔膿腫、腹部切口感染范圍和程度、附件是否累及、以及子宮內(nèi)膜炎的嚴(yán)重程度等來綜合判斷。,Company Logo,盆腔血腫繼發(fā)感染,概述：（1）子宮切口止血不完善引起出血或血腫，常見于子宮下段切口的兩側(cè)。出血血腫沿闊韌帶間疏松結(jié)締組織向盆壁擴(kuò)散，形成盆腔血腫。（2）若剖宮產(chǎn)術(shù)中止血不夠完善，術(shù)后子癇前期的血壓波動也可導(dǎo)致闊韌帶內(nèi)血腫形成。（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，極易引發(fā)感染。

20、（4）對于較小的盆腔血腫且無繼續(xù)出血和感染控制時可取保守治療，包括足量有效的抗生素、加強(qiáng)宮縮，以及營養(yǎng)支持療法(如輸血以糾正貧血等);（5）有人主張對血腫較大如直徑>10cm，伴活動性出血者，有條件可考慮介人動脈栓塞術(shù)。如保守治療無效，或膿腫形成者，應(yīng)需及時行開腹清創(chuàng)引流手術(shù)。,Company Logo,產(chǎn)后出血并發(fā)感染,概述：包括子宮復(fù)舊不良引起胎盤附著部位血竇開放、出血多而繼發(fā)局部感染。臨床特點：子宮切口愈合良好而無明顯

21、感染。治療要點：抗生素治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)縮宮治療，以保證胎盤附著部位血竇的有效閉合、宮腔積血及殘余蛻膜組織的排出，控制局部感染。,Company Logo,臨床處理要點,抗生素的合理選擇和應(yīng)用加強(qiáng)宮縮治療不失關(guān)鍵支持治療不容忽視,Company Logo,抗生素的合理選擇和應(yīng)用,在剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，即術(shù)前2h或斷臍時至術(shù)后12h內(nèi)短期用藥，已經(jīng)成為共識。循證醫(yī)學(xué)大量證據(jù)表明選擇性和非選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用

22、抗生素，可以明顯降低切口感染發(fā)生率，以及降低2/3~3/4的子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。目前國內(nèi)外多應(yīng)用氨芐西林和頭抱菌素作為首選預(yù)防用藥。臨床研究表明，各代頭抱菌素降低產(chǎn)科術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。用藥時間是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵之一，采用術(shù)前30-60min用藥可使抗菌藥物在切口及其周圍組織內(nèi)保持有效濃度，殺滅術(shù)野切口內(nèi)污染菌株。,Company Logo,,預(yù)防應(yīng)用抗生素是在手術(shù)皮膚切開前，還是在斷臍后應(yīng)用尚存爭論。見前者著眼點于

23、母體感染的預(yù)防，后者更著眼于減少胎兒宮內(nèi)藥物接觸。對于中央型前置胎盤尤其是產(chǎn)前反復(fù)出血者，建議將抗生素應(yīng)用時間提前在剖宮產(chǎn)術(shù)前。預(yù)防性應(yīng)用抗生素不提倡長時間應(yīng)用，有研究顯示術(shù)中單次用藥和術(shù)后常規(guī)多次用藥對預(yù)防感染的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時抗生素預(yù)防性單次使用可以減少藥物對機(jī)體的毒副反應(yīng)、減少耐藥菌株、降低藥費、避免藥物對胎兒及新生兒的影響。,Company Logo,,剖宮產(chǎn)術(shù)后感染大多數(shù)為陰道內(nèi)條件病原菌所致的需氧菌和厭氧菌

24、混合感染，常見病原菌有:需氧性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧性球菌、厭氧類桿菌屬、梭狀芽抱桿菌等。已發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的患者，抗生素的合理應(yīng)用是治療的關(guān)鍵之一?？股貞?yīng)根據(jù)病灶處細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗進(jìn)行個體化的合理選擇。在能夠得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)聯(lián)合使用對需氧菌和厭氧菌有效、兼顧革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌的抗生素，同時根據(jù)臨床癥狀及臨床經(jīng)驗來選擇。,Company Logo,加強(qiáng)宮縮治療不失關(guān)鍵,加強(qiáng)縮宮治療以保

25、證良好的子宮復(fù)舊，是預(yù)防和控制感染的另一關(guān)鍵。如果病情允許而選擇保留已經(jīng)發(fā)生感染子宮的治療方法，那么在足量有效抗生素治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)宮縮以盡量清除感染物，減少感染創(chuàng)面及感染灶，就是治療關(guān)鍵中的關(guān)鍵。如子宮不能有良好地收縮，宮腔血竇長期開放、宮腔積血及宮內(nèi)感染組織物不能有效排出而積存于宮腔，勢必造成感染灶無法控制和不斷擴(kuò)散，導(dǎo)致敗血癥、感染中毒性休克，甚至危及產(chǎn)婦生命安全而被迫切除子宮等。,Company Logo,支持治療不容忽

26、視,根據(jù)病人具體病情，保證病人每日所需熱量供給適當(dāng)補(bǔ)充能量合劑(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)輸血(成分血如血漿、血球等)、輸白蛋白等保證出人量負(fù)平衡，電解質(zhì)平衡。關(guān)注并保證患者睡眠與休息。采取半坐位，使腹腔內(nèi)滲出液引向直腸陷窩以利于感染局限化。,Company Logo,綜述,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮和盆腔的感染重在預(yù)防。提高防范意識和手術(shù)技巧，避免出現(xiàn)臨床不良局面。敢于挽救“災(zāi)難性”臨床問題，對病人的生育器官的保留與否要慎之

27、又慎。,Company Logo,病案討論,,饒瑤 住院號481055 既往人流1次，孕5+月“雙胎胎死宮內(nèi)，妊娠期高血壓疾病，臍帶真結(jié)”自然流產(chǎn)1次，2016年3月17日因“頭盆不稱，早產(chǎn)臨產(chǎn)，妊娠期糖尿病，孕36+3周G1P0LOT”剖宮產(chǎn)，術(shù)中新生兒體重2.2KG，新生兒評分9分，術(shù)中子宮切口向兩側(cè)撕裂長約3cm，子宮收縮較差，予按摩子宮，催產(chǎn)素，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，縫合兩側(cè)裂傷，海曼式縫扎子宮等處理后子宮收縮好，術(shù)中出血約

28、500ml，術(shù)后陰道出血約200ML，術(shù)前血色素112G/L,術(shù)后復(fù)查血色素59G/L。,Company Logo,,術(shù)后無明顯發(fā)熱，術(shù)后第2天腹脹明顯，考慮"炎癥性腸梗阻"，請外科會診，予以禁食，胃腸減壓，補(bǔ)鉀處理。術(shù)后第4天腹脹明顯緩解，查白細(xì)胞11.33*10^9/L,N%83.20%，血色素65G/L。白蛋白26.1G/L，其余血檢查未見明顯異常。盆腔B超提示“左側(cè)附件區(qū)28*42MM，右側(cè)上方腹腔內(nèi)見無回聲

29、直徑約34MM，盆腔積液，腹腔積血可疑？”繼行消炎（頭孢硫咪+甲硝唑），并輸血（紅細(xì)胞3U，血漿400毫升）營養(yǎng)（白蛋白，氨基酸）紅藤灌腸等對癥處理。,Company Logo,,術(shù)后第5天查白細(xì)胞8.31*10^9/L,N%76.20%，血色素75G/L。白蛋白32.3G/L術(shù)后第6天查白細(xì)胞9.94*10^9/L,N%72.5%，血色素85G/L。白蛋白33.2G/L，B超“子宮大小130mm*117mm*94mm宮腔見無回聲區(qū)直

30、徑約13mm，子宮兩側(cè)見無回聲直徑左右側(cè)分別為21mm和25mm，子宮前壁下部切口漿膜層連續(xù)，局部肌層見稀疏短線狀，子宮直腸窩液暗直徑28mm，雙附件區(qū)未見明顯異常。術(shù)后第9天拆線，腹部切口II甲愈合，血色素為86G/L。,Company Logo,,術(shù)后11天B超：子宮大小130mm*103mm*84mm宮腔呈低回聲線子宮前壁下部切口漿膜層連續(xù)，局部肌層見稀疏短線狀強(qiáng)回聲子宮底部橫切面見肌層—長條強(qiáng)回聲線長約71mm，子宮直腸窩見無

31、回聲區(qū)約15mm，無特殊不適出院。囑其10天后復(fù)查B超。出院后患者偶感左下腹痙攣性疼痛，伴惡心，出冷汗，改變體位后癥狀自行逐漸消失。繼續(xù)抗炎縮宮紅藤灌腸處理，無發(fā)熱，未哺乳，陰道有少許淡紅色血性分泌物，有異味，血HCG<2，多次復(fù)查B超提示“子宮復(fù)舊不良”，5月28日（術(shù)后74天）B超提示子宮93mm*86mm*67mm，宮內(nèi)膜厚顯示不清，內(nèi)見散在腔回聲光斑，后伴聲影。,Company Logo,,5月29日因剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血

32、淋漓不盡74天入院。查體：體溫36.8℃ 呼吸20次/分 脈搏92次/分 血壓117/71mmHg。神志清楚，心肺查體無異常，腹平，軟，左下腹有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無畸形，脊柱生理彎曲，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫，腹部見一長約10cm縱向形瘢痕。?？魄闆r：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式、皮膚粘膜正常。陰毛呈女性分布。陰道：通暢、陰道內(nèi)少許淡紅色血性分泌物，異味，粘膜正常

33、。宮頸：直徑2.5cm、質(zhì)中、宮口朝前，少許糜爛，見少許清亮水樣血性分泌物。宮體：平位、宮底臍下三橫指，輕壓痛，質(zhì)中、活動可。附件：左附件區(qū)有壓痛，無反跳痛，右側(cè)未及明顯異常。,Company Logo,,5月31日血：白細(xì)胞計數(shù)8.04*10^9/L；中性粒細(xì)胞比率73.20%；紅細(xì)胞計數(shù)3.91*10^12/L；血紅蛋白103g/L，血小板計數(shù)367*10^9/L，凝血酶原時間14.50S；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.15；纖維蛋白原5.12

34、g/L，H；部分凝血酶原時間41.70S；凝血酶時間18.30S；D-Ⅱ聚體1.32mg/L，H；抗凝血酶Ⅲ112.2%；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物5.35ug/ml，H；谷丙轉(zhuǎn)氨酶17U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶17U/L；肌酐84umol/L，H；尿素4.8mmol/L；葡萄糖8.4mmol/LCT提示宮體積增大，邊緣模糊，宮腔內(nèi)大量積液伴少許積氣、積血，雙側(cè)附件區(qū)小囊腫。盆腔少許積液。B超提示子宮99mm*92mm*78mm，宮腔見斑點狀強(qiáng)

35、回聲線長約3.1mm*0.6mm，雙附件未見明顯異常，考慮：子宮復(fù)舊欠佳，宮內(nèi)膜炎性改變。,Company Logo,,6月2日B超引導(dǎo)下行宮腔探查術(shù)，子宮前位，探宮深9cm，在B超引導(dǎo)下刮勺全面搔刮宮腔至子宮壁粗糙，刮出灰黃色組織約10g，刮出物送病理檢查，術(shù)中出血少，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房。病理報告提示“血塊，炎性壞死物及宮頸管粘膜組織”6月4日夜間發(fā)熱，高達(dá)38.2℃，寒戰(zhàn)后全身出汗，后體溫正常，6月5日11時縮宮素點滴后感左下

36、腹疼痛，伴左下肢針刺樣疼痛，?？s宮素點滴觀察，予黃體酮肌肉注射后疼痛緩解。,Company Logo,,6月6日清宮術(shù)后第4天，患者感下腹痛，以左側(cè)較明顯，查體：體溫37.8℃，余生命體征平穩(wěn)，心肺未及明顯異常，腹軟，臍周有壓痛，拒按，伴反跳痛，宮底臍下一指，質(zhì)硬。陰道出血少，無異味，白細(xì)胞計數(shù) 10.08*10^9/L；中性粒細(xì)胞比率 82.30%；紅細(xì)胞計數(shù) 3.58*10^12/L；白紅蛋白 94g/L；血小板計數(shù) 315*10

37、^9/L；C-反應(yīng)蛋白 77mg/L，H；B-HCG+稀釋<2.00mIU/ml；復(fù)查子宮平位 子宮增大，子宮底部漿膜下見低回聲包塊大小約50mm*40mm，內(nèi)見條索強(qiáng)回聲。子宮大小：103mm*86mm*56mm宮腔見短條索狀強(qiáng)回聲子宮前壁下部切口漿膜層連續(xù)。局部肌層見條索狀強(qiáng)回聲雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，產(chǎn)褥期子宮（剖宮產(chǎn)后80天）子宮內(nèi)膜-肌層炎性包塊？,Company Logo,,6月6日中午普外科會診考慮局限性腹膜炎，抗

38、炎治療效果不佳，必要時需行手術(shù)探查。14:30全院擴(kuò)大會診考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮復(fù)舊不良，子宮內(nèi)膜肌層炎性包塊？宮內(nèi)殘留？子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜-肌層炎性包塊？擬今日行B超引導(dǎo)下包塊穿刺術(shù)，如穿刺液為膿性，則考慮炎性包塊，予以引流炎性膿液加強(qiáng)抗炎保守治療；如為血性，考慮子宮血腫增大可能性大，擬行剖腹探查術(shù)，必要時行子宮切除術(shù)。,Company Logo,,患者于15點感腹痛，陰道排出大量膿性分泌物，于手術(shù)室復(fù)査B超，子宮包塊明顯減小，與患方

39、溝通后擬行宮頸擴(kuò)張術(shù)。囑患者排空膀胱，取截石位，婦檢子宮平位，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，陰道內(nèi)見大量膿性液體自宮腔流出，洗肉水樣，有惡臭，陰道內(nèi)見一暗紅色壞死組織，部分嵌頓于宮頸管內(nèi)，質(zhì)脆，有異味，輕柔牽引，查大小18*8*6CM，送病檢，美蘭液體膀胱灌注，陰道內(nèi)未見明顯淡藍(lán)色液體流出，予以甲硝唑200ML宮腔灌洗，術(shù)后復(fù)查B超，子宮較前有所縮小，術(shù)中出血少。更改抗生素泰能聯(lián)合甲硝唑加強(qiáng)抗炎對癥治療。術(shù)后復(fù)查C-反應(yīng)蛋白＞120m

40、g/L；白細(xì)胞計數(shù)7.79*10^9/L；中性粒細(xì)胞比率77.50%；紅細(xì)胞計數(shù)3.33*10^12/L；血紅蛋白85g/L；血小板計數(shù)323*10^9/L。術(shù)后病檢提示“高度退變的肌纖維組織呈柵欄狀排列，其間見擴(kuò)張的脈管間隙”,Company Logo,,6月6日術(shù)中陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸桿菌（產(chǎn)酶）；氨芐西林 R*藥敏；阿莫西林/克拉維酸 敏感藥敏，S；氨曲南 R*藥敏；頭孢曲松 ESBL藥敏；頭孢他啶 敏感藥敏，S；頭孢他啶

41、/克拉維酸鉀 藥敏；頭孢噻肟 ESBL藥敏；頭孢噻肟/克拉維酸鉀 藥敏；頭孢西丁 敏感藥敏，S；頭孢唑林 R*藥敏；環(huán)丙沙星敏感藥敏；S；頭孢吡肟 R*藥敏；頭孢呋辛 R*藥敏；厄他培南 中介藥敏，I；慶大霉素 耐藥藥敏，R；亞胺培南 敏感藥敏，S；左氧氟沙星 中介藥敏，I；美羅培南 敏感藥敏，S；哌拉西林/他唑巴坦敏感藥敏，S；哌西林 R*藥敏；復(fù)方磺方甲噁唑 敏感藥敏，S；四環(huán)素 中介藥敏，I；替卡西林/克拉維酸 敏感藥敏，S；妥布

42、霉素 中介藥敏，I；阿米卡星 敏感藥敏，S；,Company Logo,,6月10日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：2.97*10^9/L；中性粒細(xì)胞比率38.70%，L；紅細(xì)胞計數(shù)3.97*10^12/L；血紅蛋白94g/L，L；血小板計數(shù)407*10^9/L，H；C-反應(yīng)蛋白33mg/L，6月12日B超子宮大?。?1mm*55mm*41mm，宮腔內(nèi)見不均質(zhì)回聲范圍43*11mm，內(nèi)見條狀強(qiáng)回聲，與后壁肌層分界不清CDFI未見明顯血流，雙側(cè)附件