急癥開胸術(shù)后18例感染的預(yù)防及處理

1、<p>　　急癥開胸術(shù)后18例感染的預(yù)防及處理</p><p>　　作者：劉貞 李海峰 王少江 劉傳安 崔宗卿 李征宇 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 開胸 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】急癥開胸術(shù)；感染；抗生素 </p><p>　　盡管新型抗生素日新月異并廣泛應(yīng)用于臨床，但急癥開胸手術(shù)由于病情復(fù)雜，臨床處理難度大，術(shù)后刀

2、口感染、胸腔感染的發(fā)生率、死亡率并未降低，仍威脅著患者的術(shù)后恢復(fù)和生命安全。為此，對我院自1992 年 6 月―2004 年 7 月收治胸部急癥開胸手術(shù) 237 例患者中術(shù)后感染 18 例（占同期7.59%）進(jìn)行回顧性分析，以探討如何預(yù)防和處理急癥開胸術(shù)后感染。 </p><p><b>　　1臨床資料 </b></p><p>　　1.1一般資料本組 18 例，男1

3、5 例，女3 例，年齡 6 ~ 78 歲，平均年齡42歲。 車禍胸部擠壓傷與撞擊傷 11 例，胸部銳器傷 4 例，食管自發(fā)破裂 2 例，高空墜落傷 1 例。傷后就診時間 1 ~ 72 h，平均14.5 h。其中多發(fā)性肋骨骨折 11 例，血氣胸 16 例，肺裂傷或肺挫裂傷 9 例，膈肌損傷 5 例，心臟刺傷心包填塞 1 例，心臟損傷心包填塞心跳驟停 1 例；伴有其他部位損傷：脾破裂 2 例 ，肝破裂 1 例，胃破裂、胰腺損傷 1 例，小腸

4、破裂 1 例，膀胱破裂 1 例；腦挫裂傷 1 例；顱底骨折 1 例，鎖骨骨折、肩胛骨骨折1 例，腰椎壓縮性骨折、骨盆骨折 1 例，肱骨骨折 1 例，股骨骨折 1 例。 </p><p>　　1.2手術(shù)情況與感染后癥狀在認(rèn)真作出傷情判斷及臨床診斷的同時，給予積極處理。18 例急癥手術(shù)中，剖胸手術(shù) 13 例，膈肌修補(bǔ) 4 例（脾切除 2 例、胃修補(bǔ) 1 例），肺修補(bǔ) 4 例，食管破裂修補(bǔ) 2 例，肺葉切除 1 例，心

5、包填塞心跳驟停心內(nèi)按摩 1 例，心包減壓心臟修補(bǔ) 1 例；剖胸同時剖腹探查手術(shù) 5 例，肺葉切除加肝修補(bǔ) 1 例，肺修補(bǔ)加胰尾切除 1 例，肺修補(bǔ)加小腸修補(bǔ) 2 例（1 例同時膈肌修補(bǔ)），肺修補(bǔ)加膀胱修補(bǔ) 1 例。18 例中 17 例有術(shù)后 2 ~ 7 d 發(fā)熱，體溫 38.5 ~ 41℃之間，多為弛張熱或稽留熱，其中 14 例有畏寒和寒顫，都有呼吸急促、心動過速等癥狀。 </p><p><b>　　

6、2結(jié)果 </b></p><p>　　本組 18 例，5 例胸腔內(nèi)感染，13 例胸壁刀口感染，無肺部感染。17 例積極處理痊愈，死亡 1 例。死亡病例為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、膈肌損傷、腸破裂、中毒性休克患者，傷后 28 h 轉(zhuǎn)診入院，有胸腹腔感染，剖胸同時剖腹術(shù)后 14 h 死于多器官功能衰竭。 </p><p><b>　　3討論 </b>

7、;</p><p>　　急癥開胸手術(shù)因傷情復(fù)雜，臨床特點多變，易致胸部感染，因此，應(yīng)加強(qiáng)對急癥開胸術(shù)后感染的認(rèn)識，要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)加以預(yù)防，并作出相應(yīng)處理。 </p><p>　　3.1術(shù)前了解病史要詳細(xì)詢問受傷原因、部位、致傷物的性狀、作用時間及受力方向和傷時病人的軀體姿勢，再結(jié)合胸部的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，確定受損部位和臟器損傷情況［１］，對傷情判斷、明確診斷意義重大

8、。然而外傷力往往作用廣泛，易造成胸部多個臟器損害，出血、呼吸肌損害，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，同時伴隨出現(xiàn)的失血性、損傷性休克，導(dǎo)致臨床上的多種生理功能紊亂［２］，多器官功能衰竭，危及生命，應(yīng)積極處理。急癥開胸時，不可忽視其他部位器官損害，本組 3 個以上臟器同時受損病例占22.22%（4/18），仔細(xì)詢問病史及查體至關(guān)重要，不要遺漏胸部損傷的細(xì)節(jié)和任何相關(guān)因素，以免漏診和誤診而延誤治療。對污染或可能污染的傷口，術(shù)前即應(yīng)適時應(yīng)用必要的抗生素

9、。 </p><p>　　3.2手術(shù)過程中清創(chuàng)要徹底，清除所有異物、污染物及損傷的壞死組織，手術(shù)器械及敷料消毒要嚴(yán)格，對于過期和可能已被污染的不可再應(yīng)用。所有參加手術(shù)人員要訓(xùn)練有素，手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，盡可能避免手術(shù)臺和手術(shù)區(qū)域的污染。 </p><p>　　3.3急癥開胸手術(shù)臟器損傷多，病情危重，術(shù)后感染時影響臨床判斷，胸部檢查包括聽診及叩診對鑒別診斷有重要價值，可以發(fā)現(xiàn)許多陽

10、性體征，查體不但要全面認(rèn)真而且要動態(tài)觀察，對某些細(xì)節(jié)要特別仔細(xì)，不可忽略胸部極有價值的陽性體征。需要指出的是，由于胸部損傷術(shù)后感染早期癥狀可能不典型，各種癥狀和體征互相掩蓋，晚期休克又容易掩蓋部分體征，較易忽視術(shù)后感染的存在。胸部體征要定時記錄并動態(tài)密切觀察分析［３］，及時掌握臨床病情進(jìn)展情況。胸腔穿刺和引流物可作為診斷術(shù)后胸腔感染的可靠依據(jù)，操作上更迅速而直接，必要時可重復(fù)進(jìn)行。本組 18 例均為胸腔穿刺和引流物明確診斷，以此行細(xì)菌培

11、養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素，可見穿刺和引流在術(shù)后感染診斷中非常重要，能早期診斷和指導(dǎo)治療。合并胸部感染應(yīng)警惕多器官功能衰竭，本組 18 例中，所有病例損傷較重，其中死亡病例為中毒性休克患者，術(shù)前有胸腹腔感染，剖胸剖腹術(shù)后死于多器官功能衰竭。對于合并有其他損傷，如腹腔、顱腦損傷、心包填塞、脊柱、骨盆及四肢骨折等［４］，更要警惕。輔助檢查包括Χ線、胸腹部CT、B超及消化道造影檢查對于術(shù)后感染也有重要價值；其他檢查如血常規(guī)及血球壓積等有參&

12、lt;/p><p>　　3.4治療急癥開胸術(shù)后感染，臨床處理難度大，積極有效的糾正休克、保證呼吸循環(huán)功能，重視多器官功能衰竭對病人生命的威脅，在全身應(yīng)用有效抗生素的同時，重視局部感染的處理。 </p><p>　　3.4.1糾正休克及保證呼吸循環(huán)功能：急癥開胸手術(shù)創(chuàng)傷重，往往伴有休克和呼吸循環(huán)功能紊亂，為了提高治愈率、降低術(shù)后感染死亡率，應(yīng)積極糾正休克，保持呼吸道通暢，吸氧，輔助呼吸；保證呼吸

13、循環(huán)功能是治療成功的關(guān)鍵［５］。 </p><p>　　3.4.2應(yīng)用有效抗生素：胸腔內(nèi)和刀口感染中其細(xì)菌以金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌為主，還有其他細(xì)菌感染，抗生素要應(yīng)用廣譜抗生素，充分考慮到細(xì)菌對抗生素的敏感性和耐藥性，合理使用抗生素。重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，是抗感染治療的重要內(nèi)容。 </p><p>　　3.4.3對急癥開胸術(shù)后感染要積極處理：在抗休克及保證呼吸循環(huán)功能的同時，優(yōu)先處理胸部感

14、染。對胸腔內(nèi)感染，要充分引流［６］，必要時剖胸探查可獲治愈；對手術(shù)切口感染，經(jīng)換藥、局部清創(chuàng)，有時需二期縫合，最終使刀口愈合。本組 18 例胸腔內(nèi)感染 5 例（包括死亡 1 例），其中 3 例引流治愈，1 例經(jīng)手術(shù)開胸治愈；胸壁刀口感染 13 例 ，換藥處理 4 例治愈，9 例經(jīng)局部清創(chuàng)、二期縫合后刀口愈合。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p

15、>　　1.武忠，石應(yīng)康，楊建，等. 46 例鈍性與穿透性膈肌損傷的臨床比較研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（1）：32 </p><p>　　2.蘇亞勒，王強(qiáng)慶，楊濤，等.胸腹傷的診斷與外科治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（12）：773 </p><p>　　3.王燦，張平，高云瀚，等.92 例胸腹聯(lián)合傷臨床分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（6）：365

16、</p><p>　　4.梁忠友，石應(yīng)康，楊建，等.穿透性胸腹聯(lián)合傷與胸腹多發(fā)傷的比較研究［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（6）：362 </p><p>　　5.談永飛，蔣國軍，王洪敏，等.1173 例胸部創(chuàng)傷救治分析［J］. 中華外科雜志， 2004，42（10）：625 </p><p>　　6.蘇應(yīng)衡，郭蘭敏.實用胸部外科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技