開(kāi)胸術(shù)后肺栓塞的診斷救治及預(yù)防

1、開(kāi)胸術(shù)后肺栓塞的診斷救治及處理,張霞 外三科,急性肺栓塞概述,肺栓塞定義：肺栓塞（pulmonary embolism PE）是肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理過(guò)程。歷史回顧：包括血栓栓塞解剖及病理生理學(xué)闡明、影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步提高了確診率、治療原理及方案確立和發(fā)展三個(gè)階段。,歷史回顧,1819年Laennec將肺栓塞的臨床及病理性特征描述為肺卒中。1829年Cruveilhier描述血栓不僅可存在于中央和周圍靜脈中，也存

2、在于肺動(dòng)脈中，認(rèn)為肺動(dòng)脈中的血栓是在原位產(chǎn)生的。1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死的概念，認(rèn)為出血梗死是由靜脈和右心中的血塊引起的，和肺動(dòng)脈主要分支的栓塞有關(guān)。,1856年Virchow提出靜脈血栓形成三要素：血流淤滯、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)；觀察到肺動(dòng)脈中存在兩類血栓，一類是起源于外周靜脈，脫落后經(jīng)靜脈回流經(jīng)心臟到肺動(dòng)脈，另一類是肺動(dòng)脈原位血栓脫落后進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈。1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血

3、性肺梗死中的重要性。1935年White提出急性肺心病概念，認(rèn)為肺栓塞不僅僅是一種外科手術(shù)并發(fā)癥，還經(jīng)常出現(xiàn)在心臟病人及各種腫瘤病人中。,1931年Monz肺動(dòng)脈造影（1963年文獻(xiàn)報(bào)道證明血管造影在靜脈血栓診斷中的重要意義）1938年Dos Samos靜脈造影。1955年Kmpping肺通氣功能顯像。1958年Emst肺灌注顯像。1908年Trendelenburg首次完成肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)，3例病人最長(zhǎng)存活37小時(shí)。192

4、4年Kirschner切除肺動(dòng)脈栓子，病人長(zhǎng)期存活。1961年Sharp心肺轉(zhuǎn)流下切除肺動(dòng)脈栓子。,1916年Mclean發(fā)現(xiàn)肝素。1937年Murray發(fā)現(xiàn)肝素治療靜脈栓塞價(jià)值。1941年Craford證明了肝素在術(shù)后預(yù)防靜脈血栓的作用。1959年Bauer證明肝素治療肺栓塞的重要作用。,病理解剖,右肺動(dòng)脈及分支易受累，雙肺下葉易受累。肺栓塞自發(fā)溶解改變。栓子來(lái)源：體循環(huán)靜脈 髂靜

5、脈、股靜脈、盆腔靜脈、下腔靜脈 鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、顱內(nèi)海綿竇 右心及肺動(dòng)脈,栓子性質(zhì),靜脈血栓腫瘤血栓：腎癌，肝癌，右心腫瘤脂肪栓塞感染性栓塞羊水栓塞氣體栓塞異物栓塞反常栓塞,高齡、肥胖、高血脂、糖尿病病人。既往有血栓病史的病人。心房纖顫、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。高凝狀態(tài)病人，如脾切除術(shù)后的病人。腫瘤病人，肺

6、、胰腺、消化道、生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞 。妊娠和分娩，因活動(dòng)量減少，子宮壓迫腔靜脈等因素所致。,肺栓塞誘因及高危因素,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間處于低血容量狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，血流緩慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件。開(kāi)胸術(shù)、胸外心臟按壓。靜脈曲張，長(zhǎng)期口服避孕藥。,肺栓塞主要臨床表現(xiàn),極度呼吸困難 、紫紺、大汗、濕冷血氧飽和度明顯降低休克 、血壓下降、心率增快、心律失常胸痛暈厥咯血,肺栓塞臨床表現(xiàn)類型,1.呼吸困難型：伴胸痛

7、、呼吸促、 呼吸音低、無(wú)羅音。2.急性肺心病型：右室擴(kuò)大、體循 環(huán)急性淤血與水腫。3.肺梗死型：呼吸困難、胸痛、咯 血。,4.暈厥型：可為唯一或首發(fā)癥狀。5.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：反復(fù) 多次長(zhǎng)期發(fā)生肺栓塞。6.猝死型：尤其發(fā)生在外科手術(shù) 后，長(zhǎng)期臥床突然站立時(shí)。,胸部手術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素,術(shù)后早期臥床，下肢活動(dòng)減少

8、非食管手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)食少，靜脈液體輸入偏少，失水偏多，循環(huán)血容量相對(duì)不足，血液高凝狀態(tài)。靜脈置管、藥物刺激致靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈炎。原發(fā)疾病是惡性腫瘤或是感染性疾病如肺膿腫、膿胸。感染性心內(nèi)膜炎或右房室腫瘤,胸部手術(shù)后肺栓塞特點(diǎn),肺癌手術(shù)及膿胸、肺膿腫術(shù)后較多見(jiàn)。發(fā)病多在術(shù)后2-3天首次下床活動(dòng)或排大便時(shí)。小的肺栓塞發(fā)生可能較多但不易明確診斷，大的肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病急重，常無(wú)離床進(jìn)行影像檢查明確診斷機(jī)會(huì)。死亡率高，早期溶栓治療可提

9、高搶救成功率，但會(huì)面臨嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。,胸部手術(shù)后急性肺栓塞診斷,癥狀體征活動(dòng)后急性發(fā)作極度呼吸困難，嚴(yán)重低氧血癥、紫紺，檢查雙肺可無(wú)明細(xì)異常體征。心率加快、心律失常、血壓下降、全身濕冷等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重胸悶，瀕死感。胸疼、咯血。暈厥、意識(shí)淡漠或昏迷,輔助檢查血?dú)夥治鯬O2多低于50mmHg，PCO2正?；蚪档?，代酸呼堿血D-二聚體明細(xì)升高胸片床旁超聲檢查靜脈、心臟及肺動(dòng)脈強(qiáng)化CT、MRI肺動(dòng)脈造影或DSA,鑒別診斷,心

10、源性休克及急性左心衰基礎(chǔ)肺病及術(shù)后其他并發(fā)癥所致急性呼吸衰竭腦血管意外,術(shù)后急性肺栓塞的緊急救治,高流量面罩吸氧，建立靜脈通道，接通心電監(jiān)護(hù)儀 溶栓：尿激酶100~150萬(wàn)單位入NS100ml快速靜脈滴入 抗凝：低分子肝素鈣4100IU皮下注射q12h擴(kuò)容：羥乙基淀粉500ml靜脈點(diǎn)滴 抗休克治療：多巴胺、多巴酚丁胺,護(hù)理配合,迅速建立靜脈通道溶栓前查血?dú)夥治?、血凝分析、D-二聚體、心電圖分析、床旁超聲心動(dòng)圖 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血

11、氧飽和度、心率、血壓、尿量，溶栓后有無(wú)出血并發(fā)癥 積極施救的同時(shí)關(guān)心、愛(ài)護(hù)、安慰、疏導(dǎo)患者，減輕焦慮、緊張情緒 避免在床邊討論病情及流露出緊張的神色，使患者主動(dòng)配合治療,急救時(shí)的注意事項(xiàng),一般情況下肺栓塞發(fā)病急劇，不能做血管造影等診斷性檢查也不要因等待其他的檢查結(jié)果過(guò)久影響搶救時(shí)機(jī)醫(yī)師可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步的判斷，一邊進(jìn)行必要的檢查項(xiàng)目，一邊進(jìn)行救治 一般不進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)治療,肺栓塞的預(yù)防,高危病人的識(shí)別。預(yù)防性抗凝治

12、療：可用小劑量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、靜滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比標(biāo)準(zhǔn)肝素更能有效預(yù)防血栓栓塞性疾病，且不增加出血發(fā)生的機(jī)會(huì)。下肢物理治療及電刺激治療。,留置靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的有效管理，盡量避免下肢（尤其左下肢）輸液、輸血。術(shù)后或臥床后早期功能鍛煉。預(yù)防肺栓塞，,早期活動(dòng)是關(guān)鍵,術(shù)后四個(gè)時(shí)間段的功能鍛煉非常重要術(shù)后2小時(shí)。主動(dòng)或被動(dòng)做雙下肢伸、屈及雙足的背伸、背屈活動(dòng)，同時(shí)按摩雙下肢肌肉。術(shù)后6

13、小時(shí)?？蛇m當(dāng)翻身。次日清晨。在血容量充足的情況下，可取坐臥位，給予拍背、咳嗽、深呼吸。術(shù)后24小時(shí)。可輕輕下床活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過(guò)度。,針對(duì)高危人群術(shù)后護(hù)理預(yù)防打破常規(guī)護(hù)理，突出“早”。,肺栓塞的預(yù)后,急性期1小時(shí)內(nèi)死亡率超過(guò)10%，存活超過(guò)1小時(shí)未及時(shí)診斷者死亡率超過(guò)30%，及時(shí)診斷者死亡率為8%。有基礎(chǔ)心肺疾病的死亡率更高。,病例1,患者、女、60歲，肺囊腫，高血糖、高血脂。術(shù)后3天下床活動(dòng)時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸急