肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及其診斷

1、肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及其診斷 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 程顯聲,前言 肺動(dòng)脈栓塞癥（肺栓塞）是國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問(wèn)題之一，發(fā)病率高，誤、漏診率高（70 %～80%以上），預(yù)后險(xiǎn)惡。但多數(shù)可以治愈。在有效溶栓治療或抗凝治療時(shí)間窗內(nèi)盡早做出診斷，給予相應(yīng)的治療，患者的預(yù)

2、后就會(huì)樂(lè)觀。,肺栓塞患者約90%是基于臨床情況懷疑和診斷的，其中心電圖是必查的重要項(xiàng)目。早在1935年McGinn 和 White首先報(bào)道了肺栓塞的心電圖所見(jiàn)。肺栓塞心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得恰當(dāng)對(duì)肺栓塞的診斷頗有幫助，用得不當(dāng)常是誤診為其他疾病，特別是冠心病的“陷阱”。,一、肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 肺栓塞的病理生理學(xué)改變主要取決于堵塞的肺動(dòng)脈大小，受累的截?cái)嗝娣e、栓塞速度、原心肺功能、體液反應(yīng)和血管內(nèi)皮纖溶

3、功能狀態(tài)等。由于病理生理學(xué)改變不同，臨床表現(xiàn)各異，相應(yīng)的心電圖所見(jiàn)也多種多樣。,可分為急性肺栓塞或慢性肺栓塞，典型或不典型心電圖改變。急性肺栓塞心電圖改變的基礎(chǔ)是急性右心擴(kuò)張和右心功能不全，心肌缺血。慢性肺栓塞心電圖改變是基于右心室肥厚。亞急性肺栓塞患者可能兼有右心室擴(kuò)張和肥厚。典型心電圖改變多由大塊肺栓塞引起，不典型者或由非大塊肺栓塞引起，或同時(shí)存在其他心血管疾病，或受藥物治療的影響等。,二、肺栓塞心電圖所見(jiàn) （一）急性肺栓塞

4、 1．心律失常 （1）竇性心動(dòng)過(guò)速：心率100～125次/分，＞90次/分對(duì)診斷可能就有意義。心率加快與心排血量生理需要增加有關(guān)。 （2）房性心律失常：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)（9%）、房性心動(dòng)過(guò)速及房性期前收縮），可并存肺栓塞的其他圖形改變，如S1Q3T3型、右束支傳導(dǎo)阻滯等。,2．右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性或不完全性，發(fā)生率各家報(bào)道不一，6%～67%，平均為25%。出現(xiàn)在V3R、V4R或V5R導(dǎo)聯(lián)上，其意義與

5、V1導(dǎo)聯(lián)相似。可合并ST段抬高，TV1-2直立，類(lèi)似前壁或后壁心肌梗死圖型。右束支傳導(dǎo)阻滯常是一過(guò)性的，也可持續(xù)3個(gè)月到3年。是非特異性的，非診斷性的。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。,1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,1997.11.12.10:50 a.m.,3．QRS電軸：急性肺栓塞QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不可測(cè)電軸變化。多為右偏，但左偏也不少見(jiàn)，可能與

6、共存的其他心肺疾病有關(guān)。 4．P波振幅增加：當(dāng)PII＞0.25mV時(shí)，即所謂“肺型P波”，可見(jiàn)于肺栓塞（2%～30%），其發(fā)生可能源于右心房肥厚或右心房擴(kuò)大。,溶栓前,溶栓后,5．典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形。發(fā)生率約15%～25%，診斷的敏感性約50%。即第1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或S波變深，第III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置。Q3T3圖型也可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，也可合并下壁ST段輕度抬高。反

7、映急性右心室擴(kuò)張，一過(guò)性左后分支阻滯。,溶栓前,溶栓后,6．其它S波改變：反映QRS終末向量改變的其他S波異常有單純S1加深、粗鈍、小挫折，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)0.15mV即有診斷意義；第1和aVL導(dǎo)聯(lián)R：S比值大于1或RaVR變寬（70%），或SV1-V3R-V5R切跡、挫折、粗鈍、變寬（50%），結(jié)合病情動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。,7．ST段改變：可出現(xiàn)ST段下降（33%），也可出現(xiàn)ST段抬高（11%）。下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)。ST段

8、抬高一般較輕，多小于1mm，常出現(xiàn)在S1Q3T3型時(shí)的下壁各導(dǎo)聯(lián)，右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、2）也可出現(xiàn)ST段抬高。,急性肺栓塞酷似急性心急梗死心電圖圖型 患者、女性、45歲。2年前行卵巢癌手術(shù)，后發(fā)生DVT，抗凝治療。在行第三程化療時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛，呼吸困難。動(dòng)脈血 pH 7.50, PO2 59.5mmHg, PCO2 42.6mmHg; 血漿CK 595 U/L，CK-MB 10 ng/

9、ml, cTnI 149.5 ng/ml。心電圖示竇速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V6-9 抬高， STⅠ、aVL、V2-4壓低。肺V/Q顯像示肺栓塞，冠脈造影正常。后出現(xiàn)低血壓 休克死亡。尸檢證實(shí)為大面積肺栓塞。心電圖見(jiàn)下一張幻燈片：,急性肺栓塞酷似急性心肌死心電圖圖型,8．T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞最常見(jiàn)的改變之一（40%），V1-3導(dǎo)聯(lián)（50%），V4，5導(dǎo)聯(lián)（13.6%），V1，2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置已有診

10、斷價(jià)值。T波倒置多呈對(duì)稱(chēng)性，倒置的深度不等，可達(dá)1.7mV(17mm)。T波倒置的程度由右向左逐漸變淺，與冠心病不同。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置患者M(jìn)iller指數(shù)多在50%以上（90%患者），肺動(dòng)脈平均壓多大于 30mmHg(81%患者)。,患者 男 23歲急性肺栓塞,溶栓前,溶栓后,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的機(jī)制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反對(duì)），或兒茶酚胺-組織胺引起的心肌缺血；心臟記憶現(xiàn)象，或心外膜與心肌M區(qū)和心內(nèi)膜與心肌M區(qū)間相反

11、壓力級(jí)差所造成。 一些少見(jiàn)的圖形變化，如：（1）順鐘向轉(zhuǎn)位（至V4或V5）；（2）低電壓；（3）I°房室傳導(dǎo)阻滯；（4）酷似心肌梗死圖型；（5）左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚等。,（二）慢性肺栓塞 可呈現(xiàn)不同程度的右心室肥厚圖型。從心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或rsr′輕型，到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚圖型：電軸右偏明顯，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒置明顯，且不呈對(duì)稱(chēng)

12、性。,（三）復(fù)發(fā)性肺栓塞心電圖改變視原栓塞大小和再栓塞面積而不同，多數(shù)出現(xiàn)電軸右偏加重，再現(xiàn)Q3T3圖型，V1示右束支傳導(dǎo)阻滯或S波挫折、粗鈍，或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的T波倒置或倒置加深等。也可出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)、ST V5、6下降，順鐘向轉(zhuǎn)位和新的心律失常。,三、心電圖診斷肺栓塞的價(jià)值在于緊密結(jié)合臨床 82%的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變，且圖形改變之多達(dá)28種，都是非特異性的，非確診性的。然而若能將心電圖改變與病情緊密結(jié)合，

13、對(duì)肺栓塞診斷的幫助是很大的。,因肺栓塞患者有或無(wú)Q3T3圖型各占50%，若認(rèn)真注意患者的病情，就不會(huì)將其診斷為下壁心肌梗死。心電圖改變多呈一過(guò)性、多變性，觀察微小的S1、Q3和SV1、V3R-V5R切跡、挫折、粗鈍等變化。,四、如何避免將肺栓塞誤診為冠心病 肺栓塞和冠心病都常發(fā)生于中老年，二者的癥狀和心電圖改變有不少相似之處，肺栓塞最易誤診的疾病是冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病的猝死），誤診為冠心病的

14、最大陷阱是心電圖改變，如TV1-4 倒置，Q3T3型（有時(shí)波及aVF導(dǎo)聯(lián)），或伴有ST段抬高或下降。,為避免誤診為冠心病，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1．提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，絕不能再認(rèn)為在我國(guó)肺栓塞是一少見(jiàn)疾病。 2．要注意尋找肺栓塞發(fā)生的誘因，70%以上的患者是有誘因可查的。 3．仔細(xì)鑒別“胸悶”是勞力性心絞痛，抑或勞力性呼吸困難；胸痛是心絞痛，抑或胸膜痛。 4．注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者?？砂l(fā)

15、現(xiàn)頸靜脈怒張，而冠心病則少見(jiàn)。 5．認(rèn)真詢(xún)問(wèn)和檢查雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。,6．肺栓塞胸部X線平片72%提示有肺栓塞征象，如區(qū)域性肺血減少，肺血分布不勻，或有肺陰影、胸腔積液等，而冠心病胸部X線平片多數(shù)正常，有心功能不全者，可顯示肺淤血改變，與肺血減少不同。 7．肺栓塞超聲心動(dòng)圖顯示右心室、右心房擴(kuò)大，心室間隔左移，左室內(nèi)徑縮小，肺動(dòng)脈壓升高，與以左心室病變?yōu)橹鞯墓谛牟〗厝徊煌?8．動(dòng)脈血?dú)?/p>

16、檢查，有癥狀的肺栓塞患者多有PaCO2下降，pH 升高，PA-aO2 增加，PaO2 下降或正常，而冠心病除非合并肺淤血，一般血?dú)庹！?五、急性肺栓塞有效溶栓治療后的心電圖變化 有效溶栓治療后，心電圖主要變化有心率減慢，QRS電軸左移，S1變淺，Q3T3好轉(zhuǎn)，Q3變小、變窄或消失，右束支傳導(dǎo)阻滯消失，SVI加深，順鐘向轉(zhuǎn)位減輕或消失。胸前導(dǎo)聯(lián)T波的變化，多為倒置加深,但少數(shù)也可倒置變淺或轉(zhuǎn)為直立。溶栓好轉(zhuǎn)后T波倒置加深的機(jī)制