肺栓塞影像學(xué)診斷介紹

1、肺栓塞的影像學(xué)診斷,,一、肺栓塞的影像學(xué)診斷方法,X線胸片同位素肺通氣灌注成像超聲心動(dòng)圖肺血管造影（DSA）CT/多層CT肺血管造影（CTPA）,CT增強(qiáng)后肺密度測量CT肺灌注成像MR肺血管造影（MRPA）MR肺灌注成像（MRPP）,1、X線胸片,大的肺動(dòng)脈栓塞可以顯示右心室的增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張（進(jìn)行性肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段增粗和擴(kuò)張），周圍肺野肺紋理的減少，以及伴發(fā)有胸水、肺梗塞、肺不張等改變。小的肺動(dòng)脈栓塞一般無異常發(fā)現(xiàn)。

2、X 線胸片可以顯示肺部的其它改變，如肺炎、肺癌等，從而對引起患者相關(guān)癥狀的原因做出解釋。 X線胸片對肺栓塞的診斷價(jià)值不大,1、X線胸片,最近有研究者提出，胸片可以做為可疑肺栓塞患者的初診影像學(xué)檢查方法，其檢查策略如下：如果胸片無異常發(fā)現(xiàn)，即進(jìn)行同位素通氣灌注成像檢查？。如果胸片有異常，即進(jìn)行CT肺血管造影檢查。這種影像學(xué)診斷策略，可以大大的提高了肺栓塞的確診率。,右下肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段進(jìn)行性增粗、擴(kuò)張,,2007－2－21,20

3、07－3－2,2007－3－19,,,,,,,2、同位素肺通氣灌注成像（V-Q）,同位素肺通氣灌注成像是肺栓塞的無創(chuàng)性診斷方法之一。正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的診斷。聯(lián)合通氣成像增加了肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性。,2.1 肺栓塞于V-Q成像的表現(xiàn),肺栓塞一般表現(xiàn)灌注缺損、通氣正常，即通氣－灌注不匹配。其它許多疾病也可以引起肺灌注的異常，如肺實(shí)變、肺纖維化等，但它們多伴有通氣異常而與肺栓塞不同。,通氣成像,灌注成像,CTPA,,

4、同位素肺通氣灌注成像掃描是肺栓塞的間接診斷方法，并不能直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。雖然診斷敏感性較高，但特異性低。實(shí)際工作中，約 55％～66％ 的患者同位素檢查結(jié)果為中度可能，即不能確診或排除肺栓塞，而需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。 由于受到條件限制，基層并不能夠開展此項(xiàng)檢查,2.2 V-Q成像的不足,3、超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞 （ 多為大面積肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。表現(xiàn)為右心室增大、右心室短徑 / 左心室短徑

5、的增大、右心室活動(dòng)度下降、室間隔的移位和矛盾運(yùn)動(dòng)、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流等 。,3、超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖可以根據(jù)上述征象來評價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重性，為肺栓塞的合理治療提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖偶爾也可以直接顯示中心肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，對肺栓塞做出診斷。,4、肺血管造影（DSA）,DSA為診斷肺栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及遠(yuǎn)側(cè)的灌注缺損。由于DSA為創(chuàng)傷性檢查 ，會(huì)引起一定的并發(fā)癥，檢查費(fèi)用高，技術(shù)要求高，因此在臨床上很少

6、應(yīng)用。有多項(xiàng)研究表明 ，DSA對亞段肺栓塞的診斷也存在一定的漏診。,左肺上葉動(dòng)脈栓塞,左肺上葉動(dòng)脈再通,急性PTE分型,大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。此型患者病情變化快，預(yù)后差，數(shù)PTE的高危人群，需要積極予以治療?；蛘哂跋駥W(xué)檢查顯示

7、栓塞部位≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)）。,急性PTE分型,非大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右室功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ）或臨床上出現(xiàn)右心功不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（ submassive ,PTE ）亞型。對于存在RVD患者在疾病過程中有可能出現(xiàn)病情加重，屬PT

8、E的中危人群。,5、CT/多層CT肺血管造影 （CTPA）,CT/多層CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）－－從靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，在造影劑充盈肺動(dòng)脈時(shí)進(jìn)行胸部的快速掃描，此時(shí)含有造影劑的正常肺動(dòng)脈呈高密度。血栓呈低密度充盈缺損影，血栓遠(yuǎn)側(cè)肺動(dòng)脈分支內(nèi)無造影劑或含量較少，呈低密度。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,直接征象中心性部分充盈缺損，周圍環(huán)繞造影劑，與掃描方向平行時(shí)稱“軌道征”

9、，與掃描方向垂直時(shí)稱“環(huán)征”。偏心性或附壁性充盈缺損，栓子與管壁呈銳角。完全性充盈缺損，動(dòng)脈截?cái)?，遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支內(nèi)無造影劑。,右肺上葉后段肺栓塞,右肺上葉后段梗塞灶,右肺上葉后段梗塞灶,右肺下葉動(dòng)脈肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下葉動(dòng)脈亦可見栓子。,右肺中葉外側(cè)段梗塞灶,左肺舌葉梗塞灶,右肺上葉動(dòng)脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入尖段及其亞段動(dòng)脈，栓子呈中心型，可見“軌道征”，血管增粗。,,左下肺動(dòng)脈栓塞,左下肺及右下肺多支肺段動(dòng)脈栓塞，“環(huán)征”。右下

10、肺胸膜下實(shí)變影（肺梗塞）。,,,右肺上葉后段動(dòng)脈肺栓塞，中心型，血管增粗。,右肺下葉動(dòng)脈內(nèi)栓子，血栓邊緣不規(guī)則，為部分性溶解的征象，栓子向下延伸進(jìn)入前、外、后基底段動(dòng)脈。左肺下舌段及下葉前基底段動(dòng)脈內(nèi)亦可見栓子。上述栓塞動(dòng)脈管腔均擴(kuò)張。,右肺下葉外基底段及后基底段動(dòng)脈內(nèi)栓子（冠狀位重建）。,右肺上葉尖段動(dòng)脈肺栓塞，管腔近于完全閉塞，亞段動(dòng)脈內(nèi)亦可見栓子。左肺上葉尖段及后段動(dòng)脈中心型肺栓塞，呈典型“環(huán)征”。注意動(dòng)脈管徑增粗，為急性肺栓塞的

11、表現(xiàn)。,,左肺上葉動(dòng)脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入前段動(dòng)脈。注意右肺上葉后段的亞段動(dòng)脈亦栓塞。栓子呈“軌道征”，栓塞血管管徑增粗。,,右肺下葉外基底段動(dòng)脈完全栓塞，其內(nèi)無造影劑充填，管腔增粗。,,左下肺動(dòng)脈內(nèi)有多個(gè)類圓型栓子，栓子與管壁之間呈銳角，管徑無異常改變。,左肺下葉動(dòng)脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入內(nèi)基底段（中心型，軌道征）、前基底段（偏心型，栓子與管壁呈銳角）動(dòng)脈。右肺中葉動(dòng)脈及內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈、右肺下葉背段及其亞段動(dòng)脈內(nèi)亦可見栓子。,,右肺下葉后基

12、底段動(dòng)脈栓塞，栓子延伸進(jìn)入兩支亞段動(dòng)脈。栓子呈偏心型，與管壁間呈銳角。,,,右肺下葉動(dòng)脈肺栓塞，栓子向下延伸進(jìn)入諸基底段動(dòng)脈。雙側(cè)肺野可見胸膜下線形影。,,,,右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端中心型栓塞，管徑無改變。右下肺動(dòng)脈及分支多發(fā)中心型肺栓塞，管徑增粗。,大面積肺動(dòng)脈栓塞，右心室最大短軸直徑（4.6cm）大于左心室最大短軸直徑（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,大面積肺動(dòng)脈栓塞，右心室最大短軸直徑（4.55cm）大于左心室最大短軸直

13、徑（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,肺栓塞及雙側(cè)少量胸水,,,,多平面重建－MPR,肺栓塞及右側(cè)少量胸水,偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。,中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。,亞段動(dòng)脈肺栓塞,多平面重建－MPR顯示栓子的走行佳，有輔助診斷價(jià)值。,肺栓塞肺梗塞,中心性充盈缺損，“軌道征”。,中心性充盈缺損，“軌道征”。,容積重建－Volume Rendering顯示血管的三維關(guān)系佳，可輔助對

14、小的肺動(dòng)脈進(jìn)行定位，診斷價(jià)值不大。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,間接征象肺野外圍的實(shí)變陰影如：肺水腫、肺出血及肺梗塞、局限性肺不張、右心室增大、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、局限性肺紋理稀少、肺野內(nèi)條索狀影及胸水等。,多發(fā)性肺梗塞并多發(fā)空洞形成,右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，右肺上葉尖段及亞段動(dòng)脈，右肺上葉后段及亞段動(dòng)脈，右肺下葉動(dòng)脈及背段動(dòng)脈，右肺中葉外側(cè)段動(dòng)脈，左下肺動(dòng)脈及分支多發(fā)肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。,,肺梗塞,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,對于證實(shí)存

15、在肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認(rèn)其屬于急性 PTE，因其中部分病例（約占1%—5%）可能為CTEPH或CTEPH的急性加重。此時(shí)需仔細(xì)詢問病史，注意追溯該患者有無呈進(jìn)行性病程經(jīng)過的、慢性肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進(jìn)行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并需除外慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺病和結(jié)締組織病等引起的繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,在CTEPH病例中常可發(fā)現(xiàn)DVT存在。

16、影像學(xué)檢查慢性肺動(dòng)脈血栓栓塞的征象－－肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壁鈣化；肺動(dòng)脈內(nèi)有偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動(dòng)脈呈截?cái)喱F(xiàn)象；肺動(dòng)脈管徑不規(guī)則。右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg(2.6kPa)，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg(4.0kPa)；肺血管阻力（PVR）> 300 dyn sec cm-5；心電圖示右心室肥厚征。超聲心動(dòng)圖檢查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

17、,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,直接征象肺動(dòng)脈內(nèi)的附壁栓子，與管壁呈鈍角。血管壁不規(guī)則增厚，管徑變小或不成比例。血管完全閉塞，管徑小于相鄰正常血管。血管腔內(nèi)可見皮瓣樣分隔。,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,間接征象右心擴(kuò)大、室壁增厚。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、支氣管動(dòng)脈的迂曲擴(kuò)張 （直徑>1.5mm）。盤狀肺不張、Mosaic灌注、小葉間隔增厚等。,慢性肺栓塞。肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺野內(nèi)紋理稀少，透亮度

18、增高。,右下肺動(dòng)脈壁線狀鈣化,肺實(shí)質(zhì)Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，與動(dòng)脈管壁呈鈍角。,左下肺動(dòng)脈慢性肺栓塞、右下肺動(dòng)脈急性肺栓塞。左下肺動(dòng)脈內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔變窄，遠(yuǎn)端分支細(xì)小，顯示不清。右下肺動(dòng)脈內(nèi)中心型充盈缺損，管腔增寬，栓子向下延伸進(jìn)入基底段動(dòng)脈，基底段動(dòng)脈增寬，右下肺野可見梗塞灶。,,,右下肺動(dòng)脈及左肺上葉尖后段慢性肺栓塞，管腔內(nèi)栓子邊界不清楚，相應(yīng)動(dòng)脈管徑變細(xì)。,右下肺動(dòng)脈干及外基底段動(dòng)脈慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，邊界不清

19、楚，動(dòng)脈管腔未見增寬。,,,雙下肺動(dòng)脈慢性肺栓塞，左下為附 壁型血栓，栓子與管壁呈鈍角，管腔變窄，右下為蹼樣。肺動(dòng)脈分支管徑變化：右肺中葉動(dòng)脈及左肺舌葉動(dòng)脈增粗，而雙下肺動(dòng)脈分支變細(xì)。右心室增大，左心室變小，室間隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明顯，提示為慢性右心功能不全。,,,右肺上葉動(dòng)脈及前段動(dòng)脈慢性栓塞，管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管徑變細(xì)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支細(xì)小。支氣管動(dòng)脈增粗。,右肺動(dòng)脈干、右肺上葉動(dòng)脈、左下肺動(dòng)脈

20、慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔變窄。右心房、右心室明顯增大。支氣管動(dòng)脈增粗。,,,雙下肺動(dòng)脈及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，境界不清楚，相應(yīng)動(dòng)脈管徑不寬。,急性肺栓塞與慢性肺栓塞的鑒別,5.3 CTPA的診斷敏感性和特異性,CTPA診斷肺栓塞的循證影像學(xué)分析,,5.4 CTPA的優(yōu)勢,直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及肺栓塞的間接征象。CTPA檢查后測量肺野密度，間接診斷肺栓塞。同時(shí)觀察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)其它導(dǎo)致患者癥狀

21、的異常病變。閱片者診斷一致性高，診斷不確定率低(2-10%)。檢查費(fèi)用相對較低。可根據(jù)血栓的形態(tài)和肺實(shí)質(zhì)的改變區(qū)分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。,5.6 CTPA對亞段肺栓塞的診斷,CTPA對肺段動(dòng)脈以上的肺栓塞診斷準(zhǔn)確性較高。受空間分辨率的限制和掃描過程中多種因素影響（ 如造影劑強(qiáng)化程度），常規(guī)的CTPA檢查對亞段動(dòng)脈及以下水平的肺栓塞存在漏診。 MDCT為CTPA 在肺栓塞診斷方面的研究帶來了新的契機(jī)。MDCT 提高了Z軸的空間

22、分辨率，減少了呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)偽影，可以對整個(gè)胸部以 ≤1mm 的層厚進(jìn)行高分辨率掃描。對提高亞段PTE診斷有積極作用。,5.6 CTPA對亞段肺栓塞的診斷,MDCTPA應(yīng)用 1.5mm 層厚，可以顯示 89％的肺段動(dòng)脈和75％的亞段動(dòng)脈。MDCT提高了對亞段肺動(dòng)脈的顯示能力，提高了對亞段肺栓塞的正確診斷率。經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為 MDCTPA 與 DSA 對亞段肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性相近。,5.7 CTPA對肺栓塞診斷價(jià)值的總體評價(jià)

23、,對于CTPA檢查陰性、未進(jìn)行抗凝治療的病人隨訪，肺栓塞的發(fā)生率僅為0.8％～1.8％。CTPA能夠可靠的排除臨床上重要的肺栓塞，而使大多數(shù)患者不必再接受進(jìn)一步的檢查及抗凝治療。多數(shù)研究者對 CTPA 診斷肺栓塞的作用持肯定態(tài)度。認(rèn)為 CTPA 可以準(zhǔn)確的診斷同位素檢查結(jié)果不確定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作為診斷肺栓塞的首選方法。,6、CTPA檢查后肺野密度測量,CTPA檢查后，正常肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)造影劑含量增加，密度增

24、高，CT值上升。栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)肺組織供血減少(灌注降低)，造影劑含量降低，密度低于正常肺實(shí)質(zhì)，CT值上升不明顯。通過測量雙側(cè)相對應(yīng)肺野CT值的方法，可以為肺栓塞的診斷提供間接依據(jù)。,7、CT肺灌注掃描,EBCT,肺栓塞低灌注區(qū),8、MR肺血管造影（MRPA）,MR肺血管造影（MR pulmonary angiography, MRPA）對肺栓塞的診斷原理與CTPA相似 ，也是通過靜脈內(nèi)注入造影劑的方法 ，顯示出高信號肺動(dòng)脈內(nèi)的低信號栓

25、子 ，對肺栓塞做出直接診斷。肺栓塞于MRPA的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與CTPA相似。,8.1 MRPA對肺栓塞診斷價(jià)值,1994年首次報(bào)道，MRPA對肺栓塞的診斷敏感性為70％,特異性為100％。Gupta 等報(bào)道，在一組 36例臨床高度可疑肺栓塞、同位素通氣灌注掃描僅中度可疑/低度可疑的病人中 ，DSA診斷了13 例肺栓塞，共計(jì)栓子19 個(gè) ；MRPA診斷了12例肺栓塞，其中一例為誤診，2 例漏診，診斷敏感性為 85％，特異性為96％，兩例

26、漏診病人均為孤立的亞段肺栓塞。Oudkerk等報(bào)道MRPA對肺栓塞的診斷敏感性為 77%,其中對孤立的亞段肺栓塞、肺段、 肺葉及以上水平肺栓塞的診斷敏感性分別為 40％、84％ 和100％。MRPA 發(fā)現(xiàn)了2 例DSA漏診的肺栓塞患者，診斷特異性為98％。,正常MRPA MIP重建。每幅圖像相隔3秒，依次顯示肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈。,CTPA示右肺動(dòng)脈內(nèi)巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。,MRPA MIP重建示右肺動(dòng)脈內(nèi)無造影

27、劑充盈，右肺野未見充盈造影劑之肺動(dòng)脈分支，僅右上肺動(dòng)脈隱約可見。右側(cè)肺實(shí)質(zhì)無灌注，信號明顯低。,左側(cè)主肺動(dòng)脈內(nèi)低信號栓子，附壁型，形態(tài)不規(guī)則，與管壁成鈍角，提示為陳舊性栓塞。,9、MR肺灌注成像（MRPP）,MR肺灌注成像（ MR pulmonary perfusion , MRPP），為靜脈內(nèi)注入造影劑后，在造影劑首次通過肺循環(huán)期間掃描成像。正常肺組織毛細(xì)血管內(nèi)造影劑充盈，信號強(qiáng)度增高。栓塞區(qū)造影劑含量減少，信號強(qiáng)度增高的不明顯，

28、表現(xiàn)為相對低信號區(qū)。MRPP為肺栓塞的間接診斷方法。,4.6秒,6.8秒,8.6秒,,肺栓塞1區(qū),肺栓塞2區(qū),肺栓塞灌注檢查,9.1 MRPP的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢－－無輻射，無創(chuàng)傷，無造影劑過敏危險(xiǎn)。掃描速度快，可動(dòng)態(tài)重復(fù)掃描，從而可以在正常肺組織和栓塞區(qū)信號差別最明顯時(shí)成像。不足－－空間分辨率低，信噪比差，不能直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，檢查費(fèi)用高。,10、MR直接血栓成像,MR 直接血栓成像是一種非常有發(fā)展前景又相對簡單的技術(shù)，它不需靜

29、脈內(nèi)注入造影劑，而是以血栓的產(chǎn)物－正鐵血紅蛋白，做為內(nèi)源性對比劑進(jìn)行成像。MR 直接血栓成像潛在的優(yōu)勢在于可以判斷血栓的新舊，而且還可以同時(shí)對下肢靜脈和肺動(dòng)脈進(jìn)行觀察，完成下肢靜脈血栓和肺栓塞兩方面的診斷。,下肢深靜脈血栓 (DVT),引起肺血栓栓塞的血栓大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈到髂靜脈段( 約占50% ～90% )。下肢深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis, DVT)在肺栓塞的發(fā)病中有著

30、重要的意義，是肺栓塞發(fā)生的主要標(biāo)識。,X線下肢靜脈血管造影下肢靜脈超聲檢查CT/多層CT間接下肢靜脈造影MR間接下肢靜脈造影,二、下肢深靜脈血栓的影像學(xué)診斷方法,1、X線下肢靜脈血管造影,經(jīng)下肢靜脈注入造影劑后攝片，顯示下肢靜脈血流及血栓情況。為有創(chuàng)性檢查。 已被超聲取代,2、下肢靜脈超聲檢查,下肢靜脈超聲檢查應(yīng)用最廣泛。優(yōu)點(diǎn)－－無創(chuàng)傷，速度快，無輻射，無需注入造影劑。不足－－檢查結(jié)果與操作者技術(shù)密切相關(guān)，對膝關(guān)節(jié)以

31、下和腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷不可靠，尤其是無癥狀的、非完全阻塞性的、復(fù)發(fā)性的下肢靜脈血栓。,3、CT/多層CT間接下肢靜脈造影,CT/多層CT間接下肢靜脈造影 （ indirect CT venography, ICTV），為CTPA檢查后，隨即對下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行掃描 。其利用造影劑回流致下肢靜脈呈高密度 ，襯托出靜脈內(nèi)的低密度血栓，從而對下肢靜脈血栓做出診斷。 ICTV圖像質(zhì)量評價(jià)－－下肢靜脈CT值高于 60Hu為佳，CT值低于

32、60Hu為不佳。,右側(cè)腘靜脈血栓,左側(cè)股總靜脈血栓,,,左側(cè)髂外靜脈血栓,左側(cè)股總靜脈血栓,,,右髂總靜脈血栓,右髂外靜脈血栓,,,右大隱靜脈血栓,,,左右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，間接下肢顯示雙側(cè)股淺靜脈和股深靜脈內(nèi)血栓形成。,,,,,CTPA顯示右下肺動(dòng)脈內(nèi)見偏心性血栓。在CTPA后進(jìn)行的CTV檢查顯示下腔靜脈內(nèi)可見中心性血栓。,CTPA顯示右下葉肺動(dòng)脈內(nèi)見偏心性血栓。在CTPA后進(jìn)行的CTV檢查顯示右側(cè)股靜脈內(nèi)可見中心性血栓。此血栓在下肢靜脈

33、超聲檢查中亦被發(fā)現(xiàn)。,74歲女性患者，CTPA檢查未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，間接下肢CTV顯示了右側(cè)股總靜脈和右側(cè)腘靜脈內(nèi)血栓形成。,,,兩位患者，分別顯示了右側(cè)脛后靜脈血栓和右側(cè)腓靜脈血栓。,,,3.2 ICTV的診斷敏感性和特異性,Loud等報(bào)道，對308 例可疑DVT的病例行下肢靜脈超聲和ICTV檢查，以超聲為診斷標(biāo)準(zhǔn)， ICTV的診斷敏感性為97％，特異性100％，而且發(fā)現(xiàn)了4例超聲初次檢查漏診的病例。Begemann 等報(bào)道，與

34、下肢靜脈超聲檢查相比，ICTV對下肢靜脈血栓的診斷敏感性為100％，特異性為96.6％。,3.3 ICTV的優(yōu)勢,ICTV與超聲對下肢靜脈血栓的診斷一致性非常高無需再次注入造影劑掃描時(shí)間短，方法簡單降低了檢查費(fèi)用同時(shí)顯示盆腔靜脈和下腔靜脈內(nèi)的栓子 因此有研究者建議 ，當(dāng)進(jìn)行CTPA檢查時(shí)，可以同時(shí)行ICTV以取代下肢靜脈超聲檢查。,3.4 ICTV的不足,靜脈回流受多種因素影響。掃描過早或造影劑注入劑量不足，靜脈

35、強(qiáng)化差，可能產(chǎn)生假的充盈缺損征象，造成誤診。下肢金屬假關(guān)節(jié)、血管壁鈣化、膀胱內(nèi)造影劑均可產(chǎn)生條狀偽影，影響診斷。,4、MRI間接下肢靜脈造影,在MRPA檢查后，利用造影劑的回流，也可以對下肢靜脈進(jìn)行MRI檢查，即MR間接下肢靜脈造影 （indirect MR venography, IMRV )，以顯示下肢靜脈內(nèi)的栓子，對下肢靜脈血栓做出診斷。 IMRV對肺栓塞的檢查優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、無輻射、無造影劑過敏危險(xiǎn)，但其檢查費(fèi)用相對昂貴

36、，分辨率較低，對病情危重的病人無法檢查，臨床應(yīng)用較少。,右側(cè)髂總靜脈內(nèi)的低信號栓子，并延伸至下腔靜脈。左側(cè)髂內(nèi)靜脈顯示清楚，而右側(cè)髂內(nèi)靜脈未顯示，提示右側(cè)髂內(nèi)靜脈亦有血栓形成。,,左側(cè)髂總靜脈血栓,治療前,治療后,,,三、小結(jié),提高對肺栓塞的臨床認(rèn)識－－已為非少見疾病。影像學(xué)－－CTPA對肺栓塞診斷價(jià)值高，已成為肺栓塞的一線的診斷方法，認(rèn)征的一致性好。多種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，互相彌補(bǔ)各自的不足。 目前觀點(diǎn)－－CTPA 與

37、下肢靜脈超聲的聯(lián)合應(yīng)用、CTPA 與ICTV的聯(lián)合應(yīng)用等是對肺栓塞和下肢深靜脈血栓診斷的有效方法。,謝謝 各位專家、同仁和來賓！,人有了知識，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能