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1、左側(cè)氣胸的心電圖特征及原理,正常心臟位于左右胸腔之間偏左的位置,一側(cè)氣胸可使心臟向另一側(cè)移位。右側(cè)氣胸時(shí)心臟向左側(cè)移位,氣體使右肺壓縮,右肺門(mén)處肺組織密度增加,可影響右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖改變。由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄位置都在正中線(xiàn)以左,右側(cè)胸部導(dǎo)聯(lián)除V1外均不常規(guī)記錄,故常規(guī)心電圖對(duì)右側(cè)氣胸難以診斷。,,,,左側(cè)氣胸時(shí)心臟向右側(cè)移位,氣體使左肺壓縮,左肺門(mén)處肺組織密度增加。由于大多數(shù)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖在正中線(xiàn)左側(cè),故左側(cè)氣胸在胸導(dǎo)心電圖可發(fā)生
2、相應(yīng)改變。根據(jù)作者近兩年觀(guān)察21例自發(fā)性氣胸及29例外傷性左側(cè)氣胸心電圖,左胸腔積氣少至8%就可以有心電圖改變。 作者認(rèn)為左側(cè)氣胸心電圖改變?cè)硎牵?1、左肺被壓縮到肺門(mén)附近,使V2-V3導(dǎo)聯(lián)下面肺組織密度增高,電導(dǎo)能力增加,故V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS電壓相應(yīng)增高,如心臟右移,V1導(dǎo)聯(lián)電壓也增高。,,,2、左胸腔氣體(壓力)增加,心臟受壓而向右移位,心臟相對(duì)變懸垂位,左心緣離左胸導(dǎo)聯(lián)距離增加,加上平臥位時(shí)氣
3、體則可浮在上面而影響到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。由于氣體的電導(dǎo)力比正常肺組織低,從而使遠(yuǎn)離左心緣的I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓明顯降低,而產(chǎn)生左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓,胸導(dǎo)聯(lián)RV2>RV3>RV4>RV5,以至>RV6,即胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或逆遞增(R波丟失)現(xiàn)象。同時(shí)呈現(xiàn)QRS電壓算術(shù)和V2>V3>V4>V5,以至>V6現(xiàn)象。心臟移位不明顯,氣體上浮可僅影響V3、V4導(dǎo)聯(lián),而使胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈兩側(cè)高中間低的
4、反常現(xiàn)象。,,,3、心臟轉(zhuǎn)為相對(duì)懸垂位,并呈順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng),故氣胸患者往往發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。 4、氣胸,特別是開(kāi)放性氣胸可使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng),V1-V3導(dǎo)聯(lián)以至大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸改變。 5、大多數(shù)無(wú)明顯ST-T改變。 6、產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速的原因,與疼痛、肺組織壓縮后,有效呼吸面積減少有關(guān)。 不同患者,氣胸原因不同,積氣程度、心臟移位程度不同,或伴胸腔積液、積血程度不
5、一,故不同氣胸患者心電圖表現(xiàn)不大一致。,作者對(duì)50多例左側(cè)氣胸心電圖分析總結(jié)后認(rèn)為,左側(cè)氣胸患者的最有特征性的心電圖改變是胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失(遞減)、左側(cè)或左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,只是發(fā)生電壓降低或R波遞減的導(dǎo)聯(lián)、遞減程度不同而已。 其次為順鐘向轉(zhuǎn)位、竇性心動(dòng)過(guò)速、心電軸改變等心電圖改變。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸發(fā)生明顯變動(dòng)處決于縱隔是否發(fā)生隨呼吸擺動(dòng)。 至于肺型P波、異常Q波、ST-T改變則極少見(jiàn)。可能與氣胸發(fā)
6、生時(shí)間長(zhǎng)短、心臟右移或轉(zhuǎn)位程度、是否及時(shí)處理及有無(wú)原發(fā)心臟疾病有關(guān)。,值得注意的是:產(chǎn)生胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖除左側(cè)氣胸外,尚可在右位心、右旋心、心臟右移、懸垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔積液、心包積液、左胸壁皮下氣腫及顯著或極度電軸左偏等。個(gè)別RV3>RV4>RV5 >RV6者可為正常變異。故診斷左側(cè)氣胸還需與這些疾病及正常變異心電圖鑒別。 本教案除介紹各種常見(jiàn)左側(cè)氣胸心電圖外,同時(shí)
7、介紹容易與左側(cè)氣胸心電圖混淆的各種心電圖。,,一、常見(jiàn)左側(cè)氣胸 心電圖病例介紹,例1-1、左肺震裂傷致氣胸:顱腦外傷患者,胸部無(wú)傷口,首次圖無(wú)氣胸表現(xiàn)。本圖為復(fù)查圖。胸片示:左肺壓縮70%。心電特征:(1)竇性心動(dòng)過(guò)速。(2)RV2>RV3>RV4>RV5 >RV6。(3)多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變,互差約0.3-1.4mV。(4))順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)ST-T等正常。,1-2、左肺震裂傷氣胸治療前胸片圖(仰臥位X線(xiàn)片):心
8、臟明顯右移,呈相對(duì)懸垂位。左肺壓縮75%,左肺被壓縮到肺門(mén)附近,橫隔明顯下降。,例1-3、左肺震裂傷氣胸治療后圖:左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓消失,QRS電壓符合正常規(guī)律(RV4>RV5>V6),QRS波電壓隨呼吸改變不明顯,順鐘向轉(zhuǎn)位改善。,1-4、左肺震裂傷氣胸治療后胸片圖;心影位置正常,左肺已復(fù)張。,例1-5、顱腦外傷(急診)未產(chǎn)生氣胸時(shí)首次心電圖。心電圖特征:(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊。(2)交界性逸搏心律。(3)不完全性干擾性房室脫節(jié)。本圖
9、無(wú)氣胸心電圖特征。(平均心室率49次/分),例2-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖:左肺壓縮95%。特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減RV1 >RV2>RV3>RV4>RV5 >RV6。(2)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位,V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型。(3)V5、V6導(dǎo)聯(lián)低電壓。(4)無(wú)ST-T等異常。,例2-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線(xiàn)胸片:心臟明顯向右移位,呈懸垂位心樣,橫隔下移,左肺幾乎全呈透亮區(qū),左肺被壓縮到肺門(mén)處,壓縮95%, 。,,例3-1:外傷性左側(cè)氣胸心電
10、圖:左肺壓縮90%。心電圖特征:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失,RV1>RV2,RV3>RV4>RV5(3)各導(dǎo)聯(lián),特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變互差0.5-1.0mV。(4)無(wú)ST-T等改變。,例3-2:外傷性左側(cè)氣胸胸導(dǎo)聯(lián)心電圖:左胸導(dǎo)聯(lián)(V4-V6)低電壓, R波顯著遞增不足或丟失,RV1>RV2,V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變,互差0.5-1.0mV。,例3-3:外傷
11、性左側(cè)氣胸X線(xiàn)胸片:左肺壓縮90%,心臟明顯右移,左肺被壓縮到肺門(mén)呈三角形,左心緣變平直。,,例4-1、自發(fā)左側(cè)氣胸:男45歲。左肺壓縮60%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低壓。(2)RV2>RV3>RV4>RV5。(3)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓隨呼吸改變,互差0.5mV。,例4-2、自發(fā)左側(cè)氣胸X線(xiàn)胸片:左肺被壓縮到肺門(mén)附近中下部,壓縮60%,心臟明顯右移,心臟呈相對(duì)懸垂位,左心緣離左胸壁距離增
12、加。,例5-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖(左肺壓縮90%)。心電圖特征表現(xiàn)為:(1)RV1 > RV2>RV3>RV4>RV5(2)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(3)順鐘向轉(zhuǎn)位。(4無(wú)明顯ST-T等改變。,,例5-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸胸片:心臟明顯向右移位,左肺壓縮90%,退到肺門(mén)附近,左心緣變直呈相對(duì)垂位心樣。,,,例6、左側(cè)外傷性血?dú)庑兀耗?8歲。左肺壓縮50%。心電圖特征為:(1)竇性心動(dòng)過(guò)速。(2)胸導(dǎo)聯(lián)
13、R波丟失,V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型,R波≦1mm,V4呈QS型。(3)RV5電壓約為RV6的50%。 (4)無(wú)ST-T異常。,,例7、外傷性左側(cè)血?dú)庑兀鹤蠓螇嚎s50%。心電圖特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減(丟失),呈 RV1 > RV2>RV3 >RV4。(2)V4、V5導(dǎo)聯(lián)低電壓, RV5電壓不到RV6的50%。 (3)V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型,呈輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)無(wú)ST-T等異常改變。,,例8-1、雙側(cè)外傷性氣胸:
14、右肺壓縮50%,左肺壓縮40%.心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速,顯著電軸左偏,I、aVL及全胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈RS型(順鐘向轉(zhuǎn)位),R波電壓差別不大,無(wú)ST-T等異常改變。(45歲),例8-2、雙側(cè)外傷性氣胸X線(xiàn)胸片示:右2-5后肋骨折,左1-3側(cè)肋骨折,右肺尖及右肺外帶肺紋理消失,壓縮50%,左肺上部肺紋理消失。,,例9-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸:左肺壓縮8 %。心電圖顯示:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)RV1 >RV2&
15、gt;RV3>RV4。(3)胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈典型兩側(cè)高中間低。(4)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)無(wú)ST-T等異常改變。,例9-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線(xiàn)胸片示:左上肺野可見(jiàn)新月無(wú)肺紋理透亮帶,左肺壓縮約8%,左橫隔降低。心影呈相對(duì)懸垂位。,,例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸:左肺壓縮15%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2) 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足,V1-V4均呈rS型(輕度順鐘向轉(zhuǎn)位),R波電壓幾乎相等。(4)胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓隨呼吸改變
16、。(5)無(wú)ST-T等異常改變。,例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮15%胸片示:左上肺野外帶見(jiàn)無(wú)肺紋理透亮帶,左肋膈角變鈍,左第九肋腋段骨折。,例11-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮85%。心電圖示:電軸極度右偏,胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減(V2-V6),II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波丟失,V2-V6為異常Q波或異常小Q波,ST-T無(wú)明顯改變。,例11-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮85%治療后三天復(fù)查,電軸右極度右偏轉(zhuǎn)為左偏,肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失及異常Q
17、波消失。,,二、 鑒別診斷:產(chǎn)生胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖除左側(cè)氣胸外,尚可在右位心、右旋心、心臟右移、懸垂位心、右心室肥大、不典型心肌梗死、左胸腔積液、心包積液、左胸壁皮下氣腫及顯著或極度電軸左偏等。個(gè)別RV3>RV4>RV5 >RV6者可為正常變異。故診斷左側(cè)氣胸還需與這些疾病及正常變異心電圖鑒別。下面分別介紹常見(jiàn)非氣胸R波遞減心電圖。,例1-單純左側(cè)胸腔積液心電圖?;颊咧械攘孔髠?cè)胸腔積液,心電圖特征:(1)心率102次
18、/分;(2)RV3>RV4>RV5>RV6。(3)V5、V6低電壓。I、aVL電壓正常。,例2-1、懸垂位心心電圖:男,21歲,因左胸痛就診。本圖特征為:(1)電軸右偏;(2)RV2>RV3>RV4>RV5;(3)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4) 無(wú)ST-T等異常改變。此圖與氣胸心電圖極相似,但未發(fā)現(xiàn)有胸腔積氣等心肺異常。(附胸片于后)`,例2-2、懸垂位心胸片:胸片示相對(duì)懸垂位心,無(wú)明顯胸腔積氣
19、積液X線(xiàn)征象。,,例3-1、右旋心+完全糾正性大血管錯(cuò)位患者心電圖:男,37歲,因胸悶就診。心電特征表現(xiàn)為: (1)RV3>RV4>RV5>RV6;(2)ST-T改變(I、aVL、V4-V6)。,例3-1、右旋心+完全糾正性大血管錯(cuò)位患者24導(dǎo)聯(lián)心電圖:,,例3-2、右旋心+完全糾正性大血管錯(cuò)位胸片。心影在左右胸正中間,右心緣呈弧形,左心緣變直,未見(jiàn)心尖影,主動(dòng)脈弓在右側(cè)。,,例3-3、右旋心+完全糾正性大血管
20、錯(cuò)位B超聲四腔圖像:此圖是經(jīng)劍突下入口切面。心尖位于正中朝前,右旋45度,右房在右側(cè)經(jīng)二尖瓣與左室相通(功能性右室),左房在左側(cè),經(jīng)三尖瓣與右室相通(功能性左室),主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈左前方。,例4:右旋心常規(guī)18導(dǎo)心電圖。女19歲,心臟主要部分在右側(cè)胸腔,心尖指向左前,向右旋轉(zhuǎn)約30度。心電圖表現(xiàn):電軸+98度,由于右房旋轉(zhuǎn)向后aVR導(dǎo)竇P呈正負(fù)雙向, RV3>RV4>RV5>RV6,余無(wú)明顯異常.,例5-1、單心房單
21、心室患兒心電圖:女,11個(gè)月幼兒。因呼吸急速、全身青紫就診。心電圖特征;心率154次/分,額面電軸140度,RV2>RV3>RV4>RV5,V5、V6及aVR顯著低電壓, 順鐘向轉(zhuǎn)位, II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波電壓大于R波,V1-V3也見(jiàn)小Q波。ST-T無(wú)明顯改變。,例5-2、單心房單心室患兒胸片:心影呈圓形,向左擴(kuò)大,心尖明顯圓鈍。,例5-3、單心房單心室患兒B超聲象圖:顯示單心房單心室。,,例6:陳舊性下
22、壁+前壁心肌梗死心電圖?;颊咭荒昵盎技毙郧氨谛募」K馈1緢D為復(fù)查圖。特征:心率66次/分,II、III、aVF異常Q波, RV2>RV3>RV4,I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波異常,V5、V6導(dǎo)ST段輕度壓低,PtfV1值異常。,,例7:先心右房右室肥大致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減,男,21歲,臨床診斷:室缺。心電圖特征:電軸+136度,V1-V4導(dǎo)聯(lián)P波正向部分大于0.2mV(先心性P波),V1導(dǎo)R/S>1,V5導(dǎo)R/SRV2&
23、gt;RV3,RV4>RV5>RV6。無(wú)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓.,,例8:右位心胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖: 常規(guī)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)典型的R波遞減RV1>RV2>RV3>RV4>RV5>RV6。由于有典型右位心心電圖特征相對(duì)較易鑒別。,例9:右移右旋心:女65歲,心臟右移大部分在右胸,心尖右旋90度朝向前下在劍突偏左。胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波及QRS電壓均呈遞減。,,例10:A型預(yù)激致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖Q
24、RS0.14s,QRS起始處有明顯δ波,P-R間期RV3>RV4>RV5>RV6與預(yù)激有關(guān)。,例11:馬海氏型預(yù)激綜合征。本圖P-R間期0.20s ,II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有正向δ波、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有負(fù)向δ波,符合馬海氏預(yù)激綜合征。其RV3>RV4>RV5非氣胸所致。,,,,,例12-1:假性電軸左偏致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖為7歲小孩心電圖。電軸-75
25、6;,I導(dǎo)聯(lián)S波>1毫米,雖SIII>SII,但SaVF<SII,RaVL≯ RI,不符合左前分支阻滯。心電向量符合假性電軸左偏。其RV2>RV3>RV4>RV5>RV6與電軸改變有關(guān),非氣胸所致,X線(xiàn)不支持。,例12-2:假性電軸左偏額面向量圖:初始向量指向左下,呈逆鐘向轉(zhuǎn),整個(gè)環(huán)體呈帽狀,第四象限面積僅占37.7%,第一象限占51.4%,第三象限占11%。不符合真正電軸左偏,例13、左胸7、
26、8、9前肋骨折致左前胸皮下氣腫;本圖左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓,RV1>RV2>RV3>RV4。左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓特別低,從心電圖上考慮左胸腔積液或左側(cè)氣胸。但X線(xiàn)胸片不支持,僅見(jiàn)肋骨骨折與皮下氣腫。,例14:S1S2S3征致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖QRS電軸在+238°,符合 S1S2S3綜合征。 S1S2S3征均有順鐘向轉(zhuǎn)位,部分胸導(dǎo)聯(lián)可呈明顯胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減,象本圖RV3>RV4>RV5>RV6與一
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