醫(yī)學(xué)局麻藥、抗癲癇、驚厥藥

1、第十一章 麻 醉 藥,1.掌握局麻藥的局麻作用及作用機制,其吸收 作用與不良反應(yīng)的關(guān)系2.掌握常用局麻藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng), 并比較它們的優(yōu)缺點3.了解常用局麻方法及影響局麻藥作用因素4.了解全麻藥的作用特點,第一節(jié) 局部麻醉藥,,一、常用局麻方法,噴或涂于粘膜表面,注入皮下或術(shù)野附近組織,神經(jīng)干附近,注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),注入硬脊膜外腔,,,,,表面麻醉,浸潤麻醉,阻滯麻醉,腰麻,硬膜外麻醉

2、,給藥部位,噴或涂于粘膜表面,,麻醉部位,適應(yīng)癥,常用藥,粘膜下神經(jīng)末梢,眼、鼻、咽喉等粘膜部位淺表手術(shù)或檢查,丁卡因,注入皮下或術(shù)野附近組織,局部神經(jīng)末梢,淺表小手術(shù),利多卡因普魯卡因,外周神經(jīng)干附近,阻滯N傳導(dǎo)，麻醉其支配區(qū),手術(shù)部位局限于某一神經(jīng)干（叢）支配范圍內(nèi),利多卡因普魯卡因布比卡因,自低位腰椎間注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),脊神經(jīng)根,下腹部和下肢手術(shù),利多卡因丁卡因普魯卡因,注入硬脊

3、膜外腔,阻滯椎間孔內(nèi)的神經(jīng)干,頸部至下肢手術(shù)均可，esp.腹部手術(shù),利多卡因丁卡因普魯卡因,應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍， 暫時、完全、可逆性地阻斷神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)， 在意識清醒下， 使局部痛覺等感覺暫時消失的藥物 對各類組織無損傷性影響,二、局部麻醉藥,三、局麻藥的分類及特點,? 酯類：毒性相對較大，治療指數(shù)低，變 態(tài)反應(yīng)發(fā)生率高，主要由膽堿酯 酶水解失活 ? 酰胺類

4、：治療指數(shù)較大，不良反應(yīng)發(fā)生 少，主要由肝藥酶代謝轉(zhuǎn)化,局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而這兩種 形式受體液pH的影響,四、局麻作用及機制,,,局麻作用機制示意圖,pH=7.4,pH=7.08,五、局麻作用特點,1.治療量: 選擇性阻斷感覺神經(jīng)的沖動 和傳導(dǎo)，使痛覺等感覺均消 失，產(chǎn)生麻醉作用2.較高濃度: 對各類神經(jīng)纖維均有阻斷 作用3.高濃度：抑制

5、平滑肌和骨骼肌的活動,4.敏感性: 1)神經(jīng)纖維末梢、神經(jīng)節(jié)及CNS的突觸部 位最敏感 2)無髓鞘、細纖維較有髓鞘、粗纖維更易 被阻斷3)麻醉順序：痛覺＞溫覺＞觸、壓覺＞中 樞神經(jīng)元(抑制性>興奮性) 自主神經(jīng)＞運動神經(jīng)>心肌、 平滑肌、骨骼肌4)恢復(fù)：敏感度越高恢復(fù)越慢,六、不良反應(yīng),1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):

6、 先興奮后抑制 甚至導(dǎo)致昏迷和呼吸衰竭 抑制中樞（如邊緣系統(tǒng)）抑制性神經(jīng)元 皮層下中樞脫抑制 出現(xiàn)興奮,,2.心血管系統(tǒng)：抑制 ? 心臟抑制： ? 小動脈擴張,血壓下降 較低劑量也可引起室顫 原因：抑制心臟正常起搏點,3.變態(tài)反應(yīng)： 較少見 蕁麻疹、支氣管痙攣、喉頭水腫等 普魯卡因可引起過敏反應(yīng)，皮試！,普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡

7、因,七、常用局麻藥,,普魯卡因（procaine）　　　又名奴佛卡因（novocaine）特點： 1.親脂性低，對粘膜穿透力弱，局麻作用 弱，起效慢，維持時間短，但毒性小， 為臨床常用局麻藥之一 2.用于各種局麻和局部封閉 －－不用于表面麻醉,3.代謝產(chǎn)物： 對氨苯甲酸（PABA）： 可拮抗磺胺類藥物的抗菌作用 二乙氨基乙醇

8、：能增強強心苷類的作用， 易產(chǎn)生毒性反應(yīng)4.可引起過敏反應(yīng)：皮試！5.水溶液不穩(wěn)定，宜避光保存,,,利多卡因（lidocaine） 又名賽羅卡因（xylocaine）,特點： 1. 麻醉作用出現(xiàn)快、強而持久，穿透 力強和安全范圍大，無擴張血管和 對組織的刺激性,2.臨床應(yīng)用：各種局部麻醉 主

9、要用于傳導(dǎo)和硬膜外麻醉 一般不用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉3. 對普魯卡因過敏者可用此藥替代4. 具有抗心律失常作用，也可用于心律 失常治療5.可產(chǎn)生快速耐受性6.毒性作用大小與藥液濃度有關(guān),丁卡因（tetracaine） 又名地卡因（dicaine）,特點：1.麻醉強度較普魯卡因強10倍，毒性大 10~12倍，粘膜穿透能力強 2.主要用于表面麻醉，不用于浸潤麻

10、醉,布比卡因（bupivacaine） 又名麻卡因（marcaine）,特點：1. 局麻作用較利多卡因強4~5倍，作用 持續(xù)時間長，達5~10小時 2. 臨床應(yīng)用：浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉 及硬膜外麻醉 3.大劑量可引起室顫，且較難治療,八、影響局麻藥作用的因素,1.神經(jīng)干（或纖維）的粗細 ? 細纖維(痛覺N、交感N) > 粗纖維(運動N)

11、 ? 神經(jīng)末梢、神經(jīng)節(jié)和CNS突觸部位 > 神經(jīng)干2.體液pH：影響局麻藥離子化程度 pH↓ R∶N + H+ R∶NH+ pH↑,,,局麻藥的作用減弱,在膿腫周圍作環(huán)形浸潤注射,切開膿腫手術(shù)：,炎癥區(qū)域：,3. 血管收縮情況 ? 加入腎上腺素，減慢藥物吸收，延長局麻 作用時間，減少吸收中毒發(fā)生。 ? 指、趾

12、、耳廓和陰莖等末梢部位禁用?。?！4.體位與比重：影響藥液的水平面 5.藥物的劑型,第十三章 抗癲癇藥和抗驚厥藥,掌握苯妥因鈉的作用機制、藥理作用、臨床應(yīng) 用、不良反應(yīng)及其用藥注意事項。掌握抗癲癇藥用藥原則及其護理注意事項。掌握硫酸鎂的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng) 及護理注意事項。了解其他抗癲癇藥的作用特點。,癲癇：慢性的反復(fù)發(fā)作性的腦灰質(zhì)神經(jīng) 元突然高頻放電并向周圍擴散所

13、 引起的大腦功能短暫失調(diào)綜合征表現(xiàn)：突發(fā)的、短暫的運動、感覺功能 或精神異常、伴有異常的腦電圖,第一節(jié) 抗癲癇藥,癲癇分型,部分性發(fā)作 1.單純部分性發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉等 2.復(fù)雜部分性發(fā)作：：撲米酮、丙戊酸鈉等全身性發(fā)作 1.大發(fā)作（強直－陣攣性發(fā)作）：常見 卡馬西平、苯妥英鈉等 2.小發(fā)作（失神性發(fā)作）

14、：兒童多見，乙琥胺等 3.癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮等 4.其他：肌陣攣性發(fā)作、失張力發(fā)作等,抗癲癇藥的作用機制,方式： 1. 抑制癲癇灶神經(jīng)元突發(fā)的異常的放電 2. 作用病灶周圍組織，防止異常放電擴散基礎(chǔ)： 增強腦內(nèi)GABA能神經(jīng)元的抑制作用 或干擾 Na+、K+、Ca2+等離子通道,苯妥英鈉(Phenytoin Sodium),? 二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽? 臨床最常用的抗癲癇藥,一、作

15、用機制,1.膜穩(wěn)定作用 （1）阻斷 Na+ 、 Ca2+ 通道，減少Na+ 、 Ca2+ 內(nèi) 流，穩(wěn)定細胞膜，降低其興奮性 （2）抑制K+外流，延長AP和不應(yīng)期2.增強中樞GABA功能： Cl-內(nèi)流增加，細胞膜超極化,二、臨床應(yīng)用,1. 抗癲癇：大發(fā)作和部分發(fā)作首選藥 對失神小發(fā)作無效2. 治療中樞疼痛綜合征：三叉

16、神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛等3. 抗心律失常,三、不良反應(yīng),1.局部刺激：胃腸道刺激、靜脈炎2.與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng) ? 10μg/ml 治療作用 靜注過快：心律失常、血壓下降等 ? 20μg/ml 小腦綜合癥 ? >40μg/ml 精神錯亂 ? >50μg/ml

17、 中樞抑制癥狀,3.慢性毒性反應(yīng) ? 牙齦增生 ? 軟骨癥、佝僂病 ? 巨幼紅細胞性貧血4.過敏反應(yīng)：5.致畸反應(yīng)：胎兒妥因綜合征,抗癲癇藥臨床用藥原則,1.根據(jù)發(fā)作類型選藥：2.治療方案個體化：（1）藥物劑量個體化：小劑量開始（2）盡量單藥治療（3）合理聯(lián)合用藥 3.堅持長期規(guī)律用藥，不可突然停藥,1.告訴病人按時服藥，切忌隨便停藥、漏服或 更換其他藥物，要盡量應(yīng)用同一廠家產(chǎn)品

18、。2.教育病人避免精神緊張、過度勞累、過飽、 禁食辛辣刺激性食物、禁酒等，對可能誘發(fā) 或刺激癲癇、抽搐發(fā)作的因素及時發(fā)現(xiàn)，及 早預(yù)防和治療。,五、抗癲癇藥用藥護理,3.告訴病人服用苯妥英鈉和苯巴比妥后尿液變紅 色或棕紅色，對身體無害,停藥后可自行消失。4.告訴用苯妥英鈉的病人注意口腔清潔，經(jīng)常按 摩牙齦。5.苯妥英鈉靜脈注射過快時，可致心律失常、心 肌抑制和血壓下降，宜在心電監(jiān)護下使用。,6.苯妥英鈉用于抗

19、癲癇時，宜從小劑量開始逐 漸增量。7.久服驟?？墒拱d癇加重，故應(yīng)逐漸停藥。8.苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速皮質(zhì)激素、 避孕藥、卡馬西平等藥物代謝而降低藥效； 保泰松、磺胺類、乙酰水楊酸和苯二氮卓類 可使苯妥英鈉血藥濃度升高；氯霉素、異煙 肼可使苯妥英鈉血藥濃度升高。與以上藥物 合用時，注意調(diào)整劑量。,第二節(jié) 抗驚厥藥,驚厥：由多種原因引起的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)過度興奮的一種癥狀

20、，表現(xiàn) 為全身骨骼肌不自主地強烈收 縮。,常用抗驚厥藥,◆ 苯二氮卓類◆ 巴比妥類◆ 水合氯醛◆ 硫酸鎂,艸,硫酸鎂（magnesium sulfate),藥理作用與給藥途徑相關(guān)： ◆ 口服：瀉下和利膽作用 ◆ 熱敷：消炎去腫 ◆ 注射：全身作用 －－抗驚厥作用

21、 －－降壓作用,藥理作用與機制,◆主要是鎂離子發(fā)揮藥理作用外周：特異性地競爭Ca2+受點 拮抗Ca2+ 的作用 干擾NA、ACh的釋放 突觸間隙NA、ACh濃度降低 骨骼肌 松弛、血壓下降中樞：抑制作用－－血管運動中樞 呼吸中樞,,,,,臨床應(yīng)用,1.各

22、種驚厥：子癇、破傷風(fēng)等 子癇首選藥給藥方案：①首劑負荷劑量： 25％硫酸鎂 20ml iv 慢！ 25％葡萄糖溶液 20ml (>10min) ②25％硫酸鎂 60ml 靜脈滴注 10％葡萄糖溶液 1000

23、ml (1g/h)2.高血壓危象,,,不良反應(yīng),過量中毒：>3mmol/L 呼吸抑制、血壓驟降、心臟驟停 腱反射消失－－呼吸抑制前兆 監(jiān)測指標(biāo)：腱反射：遲鈍、消失 呼吸頻率<16次/min 尿量<25ml/h 中毒解救：1）人工呼吸 2）氯化