醫(yī)務人員對梅毒、hiv、hbv職業(yè)暴露防護概要

1、醫(yī)務人員對梅毒、HIV、HBV職業(yè)暴露防護 金秀縣人民醫(yī)院感染管理科 梁喜音,,目的：通過學習了解醫(yī)務人員對梅毒、艾滋病、乙肝職業(yè)暴露防護，保護好自己，保護好病人。內容：梅毒、HIV、HBV及職業(yè)暴露定義,緊急情況下處理，預防用藥。,自1984年世界上報到了首例由職業(yè)暴露后被感染的血液而引起的艾滋病感染以來，醫(yī)務人員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的危險已成為醫(yī)療領域中一個引人關注的職業(yè)性問題。由于乙肝病毒（HBV）

2、、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體（TP）等經血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢，醫(yī)務人員職業(yè)風險日益增加。,如：某醫(yī)院一次意外急診搶救中，6名醫(yī)護人員均因無保護措施參加搶救，在搶救中直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經檢測證實是艾滋病人，致使6名醫(yī)務人員全部遭受艾滋病職業(yè)暴露，半年后有2名血液檢測出艾滋病毒抗體陽性，造成一起醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露的悲劇。因此，醫(yī)務人員不管在任何時候都應嚴格執(zhí)行標準預防。職業(yè)暴露定義

3、： 職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、在從事臨床診療，護理及科學實驗等職業(yè)活動過程中被物理、化學或生物（HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒）等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害甚至危及生命情況。,梅毒,概念： 梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病。主要通過性接觸、血液傳播、母嬰傳播。本病危害極大，可侵犯全身各組織器官或通過胎盤傳播引起流產、早產、死胎和胎傳梅毒。,梅毒的臨床分期,以2年為界分早期梅毒和晚

4、期梅毒早期梅毒分為：一期梅毒 2~4周 二期梅毒 6周~6月 早期先天（胎傳）梅毒 早期潛伏梅毒晩期梅毒分為：三期梅毒 晚期先天（胎傳）梅毒 晚期潛伏梅

5、毒,梅毒的系統(tǒng)損害,廣泛的皮膚損害骨組織:如骨膜炎.骨炎.骨髓炎等。心血管系統(tǒng):主動脈瓣病變.冠脈病變等。神經系統(tǒng):腦膜炎.脊髓癆.癡呆等呼吸道消化道五官及生殖系統(tǒng)等,梅毒的治療,首選芐星青霉素G(心血管梅毒除外），240萬單位/次，肌注，分兩側臀部各120萬單位，每周1次，共3~4次?，F(xiàn)在許多資料報道第三代或四代頭孢冶療梅毒效果好，如頭孢曲松鈉等。青霉素過敏者，可選用四環(huán)素類或大環(huán)類抗菌藥物。心血管梅毒:用小劑量水劑青霉

6、素G。神經梅毒：用大劑量水劑青霉素G。,HIV、HBV職業(yè)暴露及其防護,一、概述 艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥，是人類因為感染人類免疫缺陷病毒后導致免疫缺陷，并發(fā)一系列機會性感染及腫瘤，嚴重者可導致死亡的綜合征。傳播途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播。,凡經血液傳播性疾病，血液和體液暴露后的緊急處理措施：一擠二沖三消毒四上報1、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液（因為：肥皂液屬于

7、堿性液，能中和毒素）和流動水進行沖洗；2、沖洗后用75%乙醇，碘伏消毒；3、被暴露的黏膜反復用生理鹽水沖洗干凈（因為短時間內采取適當?shù)难a救措施可以減少職業(yè)感染的幾率）。4、及時上報相關部門,（二）暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機構中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險性相當?shù)汀?、粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼

8、、鼻等部位。二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和職業(yè)分布（一）醫(yī)務人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)1、注射、穿刺或靜脈切開。2、侵入性操作：通過外科方法進入組織、體腔、器官，或進行心導管術或剖宮產以及其他可以引起病人出血的操作。,3、產科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。4、口腔科操作。5、眼科和驗光。6、內窺鏡檢查。7、透析。8、急救操作。9、實驗室。10、病理解剖。11、遺體處理。,（二）國外職業(yè)

9、暴露的監(jiān)測結果1、美國疾病控制與預防中心對1981—1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務人員的情況進行了統(tǒng)計：主要是護士（22名）、實驗室技術人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實驗人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；暴露情況最常見的是針刺或割傷：針刺傷感染46例，經粘膜感染5例，兩個途徑均有者1例，不清1例；2、另一項有關醫(yī)務人員經皮膚或粘膜接觸感染的跟蹤調查研究表明，在1300名被調查者中，4人H

10、IV抗體陽性。3、目前還沒有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽轉。,三、職業(yè)暴露的預防（一）預防1、醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。2、醫(yī)務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施（1）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立

11、即洗手，必要時進行手消毒。,（2）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（4）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置

12、，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。,（二）常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材：無論一次性或可反復使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進一步處理，最好的是高壓蒸氣滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，75%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水口袋，外面罩上另一個布袋，先行高壓蒸氣滅菌或者煮佛消毒后再在700℃熱

13、水中加洗劑清洗25分鐘。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1—2小時。對接觸污染廢水應先行消毒再排放至下水道。,4、餐具：加熱法或微波消毒。5、環(huán)境及居室用品：環(huán)境物體表面及居室用品有明顯血液、體液污染時用新配置的含氯消毒劑擦試。6、污染物品、廢物：病人使用過的一次性污染物品或可燃廢物（如敷料、紗布）裝入塑料袋中焚燒處理。如沒有條件焚燒時，應先行滅菌或消毒處理后再廢棄。7、病理檢查物：病理檢查的組織要浸泡在10%的甲

14、醛液中，容器放入另一個不透水的容器內。,8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒劑噴灑，待干燥后再行擦凈。 9、如工作臺等器具上血液、體液溢出物較多，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，用清水清潔擦拭后用含氯消毒劑消毒后再清潔。四、發(fā)生職業(yè)暴露的處理,發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖,,（二）危險性評估醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機構應當對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。1、艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。

15、（1）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。,（2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源粘染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。（3）發(fā)生以下情形時，確

16、定為三級暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,一,2、根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。（1）經檢驗，暴露源為艾滋病病毒HIV陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者，為輕度類型。（2）經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者

17、，為重度類型。（3）不能確定暴露源是否為艾滋病毒HIV陽性者，為暴露源不明型。,（三）預防性服藥 預防性用藥：應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在2小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥 ，預防性治療應持續(xù)4周(28天)。 根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。對感染可能性很高的醫(yī)護人員應建議使用預防性治療

18、藥物。對于感染危險性較低，但仍有危險的人，也可提供預防性治療，但應權衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略其造成感染的危險的暴露，不宜使用預防性治療。,1、選擇是否服藥的標準（1）不使用預防性用藥：發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。（2）使用基本用藥程序：發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級暴露且暴露的病毒載量水平為輕度時。（3）使用強化用藥程序：發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重

19、度；或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時。（4）暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。,（四）報告1、醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，內容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況

20、。,2、各醫(yī)療衛(wèi)生機構每半年應當將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預防控制中心，省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。（五）預防用藥毒副作用監(jiān)測1、常見的預防性治療藥物不良反應：（1）齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細胞減少癥、惡心、頭痛、失眠、肌痛等。（2）拉米夫定（3TC）：腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、及胰腺炎等。（3）司坦夫定（d4T、賽瑞特）：外周神經疾病、頭痛、腹瀉、惡心、失眠、

21、厭食、胰腺炎、LFT升高。,（4）去羥基苷（ddI、惠妥滋）胰腺炎、乳酸中毒、神經疾患、腹瀉、腹痛、惡心。2、使用預防性治療，應監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢1、監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學化驗結果，最好做快速試驗。如果暴露源有急性HIV綜合證的癥狀，應同時檢測病毒載量。2、檢測職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗），該血

22、清（0時）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗結果，則應加以記錄。分別在暴露后第4周、第8周、第12周及6個月時監(jiān)測HIV抗體。結果填寫在登記表內。,3、提供健康咨詢和心理咨詢。（七）暴露后用藥失敗原因1、HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失敗。2、在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經證實，大量病毒接種預防的有效性會減低。3、根據(jù)HIV感染的機制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經在

23、靶細胞內大量繁殖或病毒已經在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低。4、因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。,（八）暴露者是孕婦的處理要點1、如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。2、有些藥物應避免在孕婦中使用，在動物實驗中已經被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，EFV在人體發(fā)現(xiàn)有致畸作用。3、ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報道，佳息患有引起

24、高膽紅素的可能，因此需仔細評估暴露后的危險性是否需要選擇預防用藥。（九）被暴露者在生活工作中注意事項,暴露者在窗口期(1~3個月),視為可能的HIV傳染源加以預防。具體措施主要包括：1、生活中，被暴露者應在每次性交時使用安全套。2、育齡婦女暫緩懷孕。3、孕婦要根據(jù)危險性評估的結果權衡利弊，決定是否終止妊娠。4、哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。5、在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,乙型肝炎的職業(yè)暴,定

25、義：乙肝：是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細胞內并損害肝細胞，引起肝細胞炎癥、壞死、纖維化。危險性HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1億個病毒顆粒，如果注射過乙型肝炎疫苗并已經產生了免疫力，基本上不會被感染，而普通人群對HBV易感。只需極少量（10-4ml）污染的血液進入人體即可導致乙型病毒性肝炎，（10-7ml）血液可致隱性感染。,乙型肝炎的職

26、業(yè)暴露,危險性： 沒有經過乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的針頭刺傷或割傷一次，其感染的幾率是6%～30%，若該患者HBeAg陽性（乙肝二對半的第三項），則感染的機會增加至27%～43%。醫(yī)務人員被HCV污染的銳器刺傷而感染丙型病毒性肝炎的幾率是1.2%～10%。,HBV暴露后預防,預防乙型肝炎最有效的方法是注射乙型病毒性肝炎疫苗，通過主動免疫使身體產生抗體。醫(yī)務人員在進行常規(guī)體檢的同時檢測HBsAg、抗-HBs和抗-HBc,