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文檔簡介
1、醫(yī)療保險制度國際比較,本章內(nèi)容及學習目標,1.醫(yī)療保險模式比較,2.醫(yī)療保險運行體系比較,3.國外醫(yī)療保險對中國的啟示,,掌握國際上醫(yī)療保險制度四種模式及其優(yōu)缺點:國家醫(yī)療保險型、社會醫(yī)療保險型、商業(yè)醫(yī)療保險型 、儲蓄醫(yī)療保險型。,,了解各國強化醫(yī)療供需雙方費用控制機制的改革措施和衛(wèi)生服務體制控制措施等。,,領(lǐng)會國際醫(yī)療保險制度對中國醫(yī)療保險制度改革的啟示。,第一節(jié) 醫(yī)療保險模式比較,醫(yī)療保險涉及被保險方、保險機構(gòu)和醫(yī)院三方關(guān)系,因
2、此,醫(yī)療保險制度面臨的問題和矛盾更多、更復雜。 國際上醫(yī)療保險制度大致可劃分為四種: 國家醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式、 社會醫(yī)療保險模式、儲蓄醫(yī)療保險模式。,,(一)國家醫(yī)療保險(全民健康保險服務或政府醫(yī)療保險) 政府通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金,通過預算撥款支付國民衛(wèi)生服務消耗。(1)基本目標:覆蓋全民,對于全民的疾病風險,均給予穩(wěn)定的生活安全保障。(2)特征:強調(diào)福利普遍性和公民
3、享受社會福利的權(quán)利以及政府提供社會福利的義務。政府通過稅收籌措醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費,按區(qū)域人口結(jié)合其他因素給國立醫(yī)療機構(gòu)直接撥款,向全體居民提供免費或價格極為低廉的醫(yī)療預防保健服務。 醫(yī)療機構(gòu)服務效率底下、醫(yī)療需求膨脹、醫(yī)療費用上升。,(3)典型國家介紹——英國:,國家醫(yī)療保險模式,也稱政府醫(yī)療保險,是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè),通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金,并采用國家財政預算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構(gòu),向國民提供免費或低
4、收費服務,醫(yī)療服務機構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。代表國家:,英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。,一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展,1911年,《國家健康保險法案》National Health Insurance Act,第二次世界大戰(zhàn)期間,為城市空襲中受傷的患者提供免費醫(yī)療服務。,1942年,“貝弗里奇報告”(Report on Social Insurance),19世紀, “共濟會”、“友誼會”,1946年,《國家衛(wèi)生服務
5、法》,醫(yī)院國有,公民免費衛(wèi)生服務。1948年開始運作,▼九種社保:失業(yè)、傷殘和培訓保險金,退休養(yǎng)老金,生育保險金,寡婦保險金,監(jiān)護人保險金,扶養(yǎng)補貼,子女補貼,工傷養(yǎng)老金,一次性補助金(結(jié)婚、生育、喪葬和工亡);▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復服務,2008年7月5日是英國國家衛(wèi)生服務體系(National Health Service, NHS)成立60年的紀念日。,NHS的服務原則:讓所有英國國民根據(jù)所需而非經(jīng)濟能力接受醫(yī)療服務。
6、60年前成立時,第一年經(jīng)費為2.48億英鎊,現(xiàn)在則達到920億鎊,是英國政府開支當中最大的一項。 1948年創(chuàng)辦時NHS有30萬雇員,現(xiàn)在雇員人數(shù)為130萬。,二、英國國家衛(wèi)生服務制度(NHS)的內(nèi)容,實行全民免費醫(yī)療;,所有非營利性醫(yī)院都收歸國有;,除急診外,任何病人住院,都必須有通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明;,政府實行衛(wèi)生規(guī)劃,使醫(yī)生在全國各地區(qū)均勻分布,并由地方政府負責規(guī)劃醫(yī)院和分配預算經(jīng)費;,收費:牙科手術(shù)、視力檢查、配眼鏡、處方費,既
7、然國家提供免費的醫(yī)療服務,商業(yè)醫(yī)療保險還有存在的必要嗎?,三、醫(yī)療保險的組織和籌資,(一)組織結(jié)構(gòu),衛(wèi)生部,大區(qū)衛(wèi)生局,區(qū)衛(wèi)生局,社區(qū)衛(wèi)生服務委員會(建議、評價、監(jiān)督),,全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生, GP General practitioner),,經(jīng)費,三、醫(yī)療保險的組織和籌資,(二)籌資方式,第一,國家財政撥款(80%以上),第二,國家衛(wèi)生服務收入部分(10%左右),第三,患者自付部分(3%),第四,其他收入,社會保險
8、費用于醫(yī)療保險開支的部分,掛號費、處方費、門診藥費以及一些專科治療費,四、醫(yī)療服務的提供,中央醫(yī)療服務機構(gòu),大區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu),社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu),提供疑難病的診治與醫(yī)學研究,提供綜合醫(yī)療服務與專科醫(yī)療服務,由醫(yī)院的??漆t(yī)師(Specialists)進行,提供初級醫(yī)療服務 family practice由全科醫(yī)生(General Practitioner)、護士和接待員、注冊接生員組成,,,1.醫(yī)療保健制度構(gòu)成:國家保健服務和私人醫(yī)療保險
9、A.國家保健服務:中央、地區(qū)和地段三級醫(yī)療保健服務管理體系。B.私人醫(yī)療保險:由私人醫(yī)生提供醫(yī)療服務,私營企業(yè)部門將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金。C.社區(qū)保健:全科醫(yī)療服務和社區(qū)服務。全科醫(yī)療服務:由全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生協(xié)會與地區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療提供合同,并由家庭醫(yī)生個人或集體開設(shè)診所的服務。(家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生與全科醫(yī)生診所與本地區(qū)居民人數(shù)掛鉤,全科醫(yī)生收入根據(jù)其診所登記注冊的居民人數(shù)而定)社區(qū)護理:家庭保健、老年
10、保健、精神衛(wèi)生、殘疾人照顧和健康教育等。2.資金來源:由中央政府提供資金,分配預算到地區(qū)衛(wèi)生部門,再由地方衛(wèi)生局分配預算到醫(yī)院和全科醫(yī)生,免費向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。國立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費95%(81%和14%)來自政府撥款,5%來自服務收費。3.管理機構(gòu):衛(wèi)生和社會保障部。,對英國醫(yī)療保險模式的評價,特點:第一,醫(yī)療保險基金絕大部分源于財政預算撥款。第二,衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務機構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務具有國家壟斷性。第三
11、,醫(yī)療服務覆蓋面一般是本國全體公民,向公民直接提供免費或低收費的服務,體現(xiàn)醫(yī)療服務的公平分配與福利性。第四,醫(yī)療服務的高度計劃性。市場機制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務價格制定基本不起調(diào)節(jié)作用;能有效地控制醫(yī)療總費用 問題:醫(yī)療機構(gòu)微觀運行缺少活力,醫(yī)務人員工作積極性不高,醫(yī)療服務效率不高;醫(yī)療供需矛盾較大;宏觀上財政也對免費醫(yī)療不堪重負。,六、英國國家醫(yī)療保險模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布萊爾政府,引入內(nèi)部市場機制。政府
12、與醫(yī)院簽訂“合同”,購買服務。只有提供優(yōu)質(zhì)服務的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年,對NHS進行重組,將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務機構(gòu)合并,保持初級和二級醫(yī)療服務的一致性。加強政府對市場的控制。,擴大投資;為解決效率問題,對NHS進行大規(guī)模機構(gòu)重組,充實一級保健,新建快速就診中心和24小時醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務效率的具體承諾。,,2008布朗政府,提出以“預防勝于治療”為核心的最新改革方案
13、。 病人要履行相應的責任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預約,卻沒有按時赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。,(二)商業(yè)醫(yī)療保險 通過市場來籌集費用和提供服務,并對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)。政府對營利性醫(yī)療供給、服務價格干預很少。(1)基本目標:高效率,作為經(jīng)濟發(fā)展的推動手段。(2)特征:強調(diào)自由選擇,權(quán)利和義務的對等性,但是缺乏整體公平性。私人醫(yī)療保險比
14、較發(fā)達。(3)典型國家介紹——美國:1.醫(yī)療保險制度構(gòu)成:“雙軌制”私人醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險:“藍盾”“藍十字”。非營利性的醫(yī)療保險組織:健康維護組織和優(yōu)先提供者組織。健康維護組織:有自己的合作醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)生,直接為投保者提供門診、住院和預防服務。投保者在規(guī)定范圍內(nèi)免費享受一切服務,所有費用由健康維護組織承擔。(重視預防和健康教育及治療效果和效率)定點服務計劃:加入者只需多支付10%-15%的保費與大約30%的
15、醫(yī)療費,就可以在任何地點,尋找任何醫(yī)生診病。優(yōu)先提供者組織:預付制的保險組織,通過與醫(yī)院簽訂合同,向投保人提供所需的優(yōu)質(zhì)服務,且價格優(yōu)惠。,,社會醫(yī)療保險:醫(yī)療保險、醫(yī)療補助和通過聯(lián)邦所得稅稅制對私人醫(yī)療保險的隱含補貼。 輔助辦法:針對老年人和殘障者提供醫(yī)療照顧福利(65歲以上,繳稅10年以上,全部住院費和大部分醫(yī)藥費);對低收入貧困家庭給予醫(yī)療資助補貼(80%貧困者住院費)。 2.資金來源:投保人、國家和企業(yè)三
16、方。 3.管理機構(gòu):美國聯(lián)邦社會保障署是聯(lián)邦政府專司社會保障管理的機構(gòu)。 健康和公共服務部 商業(yè)保險公司 美國醫(yī)療保險模式是自由市場性醫(yī)療保障。由于醫(yī)療市場的局限性和市場失靈,其醫(yī)療服務提供的公平性較差,也造成衛(wèi)生總費用失控。,商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國),商業(yè)醫(yī)療保險模式: 將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務,對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)療服務
17、實行市場調(diào)節(jié),屬營利性質(zhì)。政府基本不干預或很少或以干預。主要代表:美國,商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國),商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保險模式)主要特征:,1.社會人群自愿投保2.保險人與被保險人簽訂合同3.醫(yī)療保險被視為特殊商品,通過市場機制來調(diào)節(jié)4.除一些非營利的保險組織外,大多以營利為目的,一、美國的醫(yī)療保險制度概況,1.老年醫(yī)療保險制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費醫(yī)療4.工傷補償保險5.
18、軍人6.兒童健康保險計劃,(二)私人醫(yī)療保險,1.非營利性健康保險公司 Blue Shield /Blue Cross2.營利性商業(yè)保險公司,(一)社會醫(yī)療保障,美國公民,65歲以上,并向國家繳稅10年以上,低收入人群,1.健康維護組織 HMOs2.優(yōu)先服務提供者組織 PPO3.服務點計劃 POS,(三)管理式醫(yī)療組織,1.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃 Blue Cross & Blue Shield,產(chǎn)生與發(fā)展:,1
19、929年,得克薩斯達拉斯的貝羅(Baylo)大學校醫(yī)院,為教師提供健康保險計劃,1932年,加州推出社區(qū)保險計劃,用戶向該計劃交納預付金,參加該計劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務。,1934年,藍十字標志首次用來表示非營利醫(yī)院計劃。,1939年,加州醫(yī)學協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務項目, 并發(fā)展成藍盾計劃。,1.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃 Blue Cross & Blue Shield,特點:,藍色計劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同,并要
20、求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的成員提供醫(yī)療服務,藍色計劃組織對醫(yī)療服務提供者進行補償。,藍色計劃參加者則通過預繳保費,獲得了享受醫(yī)療服務而無須再付任何費用的權(quán)利。,在稅收上,享有優(yōu)惠政策。,2.管理式醫(yī)療組織,一種可能的定義:是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務提供方共同組織,利用經(jīng)濟刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實現(xiàn)衛(wèi)生服務的有效提供和利用。,管理式醫(yī)療主要特征:,1.嚴格的醫(yī)藥使用審核;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和
21、分析;3.使用初級保健醫(yī)生來管理病人;4.引導病人到高質(zhì)量,有效率的提供者那里去看病;5.質(zhì)量促進計劃;6.通過改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務優(yōu)質(zhì)和有成本效益.,管理式醫(yī)療基本目標:通過恰當有效地使用醫(yī)療服務來降低醫(yī)療費用,2.管理式醫(yī)療組織,代表性組織:,1.健康維護組織 HMOs,投保者可選合同或非合同醫(yī)療機構(gòu)。在合同醫(yī)療機構(gòu)就診時支付與HMO無差別,而在非合同醫(yī)療機構(gòu)就診時,自我負擔部分的比例高。針對
22、HMO模式競爭性反映,2.優(yōu)先服務提供者組織 PPO Preferred Provider Organization,3.服務點計劃 POS point-of-service,1973年,美國國會通過“健康維護組織法”。政府為HMO提供資金支持;任何擁有25名以上雇員的企業(yè)有義務向雇員提供加入HMO保險計劃的選擇 (預付式)。,結(jié)合了健康維護組織與優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織的特點,以問卷調(diào)查的方式來幫助客戶作出選擇:,每個問題根據(jù)是,中立
23、,否三種情況分別算1,2,3分:1) 你是否經(jīng)常旅游?你是否希望保險計劃能確保你和你的家人出門在外的安全,如上大學,長途旅行等?2) 你以前是否患病?3) 能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要?4) 你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5) 是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院,但可能需要更多的花費6) 是否希望能為你提供日常保健和預防保健計劃7) 是否希望每次能為你承擔大部分的醫(yī)療費用8)你是否愿意
24、為了省錢而更換家庭醫(yī)生?客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險計劃 得分: 8-11 可以選擇HMO醫(yī)療保險 得分:12-16 可以選擇POS 醫(yī)療保險 得分:17-20 可以選擇PPO 醫(yī)療保險 得分:21-24 可以選擇一次一付醫(yī)療保險,二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革,(一)如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面1935年,羅斯福總統(tǒng)期間,通過《社會保障法》,聯(lián)邦政府進入醫(yī)療領(lǐng)域。1945-1952年,杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)
25、療保險》方案,讓每個美國人都擁有保險,但被否決。1965年,約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)” 計劃,給老年人的醫(yī)療保險(Medicare)和對窮人的醫(yī)療援助(Midicaid)方案同時出臺。,,二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革,(二)如何降低高昂的醫(yī)療費用國會在1972年通過法令,建立“職業(yè)標準審查組織” 1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險系統(tǒng)。但法案在國會討論時遭到慘敗。1997,“兒童
26、保健”(SCHIP)計劃,支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計劃的低收入家庭兒童,,,(三)醫(yī)療保險改革2003.12. 布什簽署醫(yī)療保險改革法,將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10,美國參議院財政委員會批準總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3 醫(yī)改法案險過眾議院2011.1 眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2 參議院否決廢除醫(yī)改議案,,奧巴馬醫(yī)改法案,,(三)社會醫(yī)療保險 通過立
27、法形式強制規(guī)定雇主和雇員按一定比例繳納保險費,建立社會保險基金,用于雇員及其家屬看病就醫(yī)的一種醫(yī)療保險模式?;颊咴诰歪t(yī)時,需要自付一定的醫(yī)療費用。(1)基本目標:為公民提供基本醫(yī) 療保障,保證公民在遭遇疾病需要特別支出的情況下得到一定的經(jīng)濟補償。(2)代表國家和地區(qū):德國、日本、法國、韓國、中國臺灣等。(3)典型國家介紹——德國:,一、社會醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展,,奧托?馮?俾斯麥(Otto von Bismarck) “
28、鐵血宰相”,1881年德國宰相俾斯麥著手建立疾病和工傷保險制度,于1883年正式頒布了《疾病保險法》。這是世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度,也標志著德國成為世界上最早實行強制性醫(yī)療保險的國家。,主要特征:(1)社會醫(yī)療保險制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險費(也有納稅方式)。(2)資金統(tǒng)籌,互助共濟,現(xiàn)收現(xiàn)付,屬于個人收入的再分配,體現(xiàn)社會公平。(3)社會醫(yī)療保險基金管理的基本原則是
29、“以支定收,以收定支,收支平衡”(4)根據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生服務目標,保障基本醫(yī)療服務。(5)醫(yī)療服務的消費方式:免費或先付后報銷。(6)醫(yī)療費用補償方式:對病人;對醫(yī)療服務提供者,二、德國醫(yī)療保險的構(gòu)成(法定醫(yī)保為主,私人醫(yī)保為輔),義務參保人,自愿參保人,連帶參保人,法定醫(yī)療保險,,私人醫(yī)療保險,享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者,月稅前收入高于法定義務標準的雇員,,其他保障體系,工傷事故保險,法定護理保險,,月稅前收入不超過法定
30、義務界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學生、實習生、自雇人員等,投保者配偶及子女,月稅前收入高于法定義務界限的就業(yè)者、公務員、自由職業(yè)者、律師、軍人等,養(yǎng)老保險等,△法定醫(yī)療保險——覆蓋90%的人群(7200萬)雇主和雇員雙方繳費,政府適當補貼,覆蓋雇員無收入家屬,453家法定自治組織經(jīng)辦,購買醫(yī)療服務 △私人計劃——覆蓋10%的人群(540萬),法定醫(yī)療保險的內(nèi)容:,(1)疾病的預防和疾病的早期診斷;(2)疾病的治療;(3)病愈
31、后的身體康復;(4)生病期間的護理;(5)喪葬待遇;(6)婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇;(7)當病假超過6周時,投保者可以從醫(yī)療保險機構(gòu)領(lǐng)取相當于基本工資80%的病假補貼。,三、醫(yī)療保險的組織和籌資,(一)組織結(jié)構(gòu),德國醫(yī)療保險機構(gòu),德國政府部門,(獨立于政府機構(gòu)),,監(jiān)督、宏觀調(diào)控,,七大社會醫(yī)療保險公司300多家企業(yè)公司 醫(yī)療保險互助組織,,聯(lián)邦政府州政府 地區(qū)政府,普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)
32、合會/海員醫(yī)療保險公司,,(二)德國醫(yī)療保險籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費。 全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率。保險費率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)收支預算自行決定,報監(jiān)督機關(guān)審批后實施。 繳費基數(shù)有上限下限規(guī)定,每年調(diào)整一次。,單位和個人各50% 13.5%左右,四、醫(yī)療服務提供與管理,(一)德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制,聯(lián)邦衛(wèi)生行政機構(gòu),州以下市縣衛(wèi)生局,州衛(wèi)生部,聯(lián)邦青年、家庭事務及衛(wèi)生部,聯(lián)邦勞動及社會事務部,聯(lián)邦內(nèi)務部,聯(lián)邦
33、研究及技術(shù)部,保健協(xié)商組織,,,,,,,,(二)德國醫(yī)院系統(tǒng),五、醫(yī)療保險費用的支付,(一)對醫(yī)療服務供給方的支付首先,對醫(yī)療經(jīng)費的支付,由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機構(gòu)協(xié)商確定。 其次,對于開業(yè)門診費用的支付,也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進行協(xié)商,簽定合同確定。由疾病保險基金會將費用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會,然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。,,,(二)對醫(yī)療服務需求方的支付1.病癥補助金:雇員在因病或喪失工作的情況下,參保雇員因工
34、作報酬損失可以獲得疾病補助。2.醫(yī)療補助:根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供,由疾病基金會支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補助,六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限,德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點:首先,投保人擁有較大的自由選擇空間?;颊呔歪t(yī)方便。其次,醫(yī)療保險服務范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社保基金沒有積累,抗風險能力弱,由于采用第三方付費制度,對需方缺乏制約和引導,公眾過分依賴社保系統(tǒng),對疾病的預防保健重視不夠,事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。
35、德國醫(yī)療保險體系內(nèi)部競爭不足,存在大量資源浪費、效率低下的問題。,不難但有點貴,德國醫(yī)療改革,1.增加醫(yī)療保險收入,減少支出。主要做法:一是將原來的基本免費醫(yī)療改為收取部分費用;二是取消一些不應由醫(yī)療保險支付的項目,如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等;三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟性檢驗中心。2.改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu),引入市場競爭機制,增強透明度,提高醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。,,(四)儲蓄醫(yī)療保險根據(jù)法律規(guī)定,強制性地儲蓄醫(yī)療基金,強
36、制勞方或資方雙方繳費,以雇員名義建立保健儲蓄賬戶,用于支付醫(yī)療費用的一種制度。(1)基本目標:充分實現(xiàn)自我保障的原則,減少政府財政負擔。(2)特征:消除第三方付費所帶來的弊端,克服商業(yè)醫(yī)療保險的消費不公平現(xiàn)象,提高管理效率。(3)典型國家介紹——新加坡,,1.醫(yī)療保險制度構(gòu)成:新加坡的醫(yī)療保障以個人責任為基礎(chǔ),政府負擔部分費用,包括:政府補貼、保健儲蓄、保健雙全與保健基金等思想措施。政府補貼:國立診所,自付25%-30%,剩余政
37、府補貼。保健儲蓄:強制性終生儲蓄,會員55歲從公積金賬戶提取存款。保健雙全計劃:大病統(tǒng)籌保健基金:窮人醫(yī)療救濟2.資金來源:中央公積金的個人賬戶每月需要繳納相當于投保人工資的40%的保險金,雇主和雇員各繳納20%。3.管理機構(gòu):政府部門。,一、新加坡醫(yī)療保險制度,三個層次,,◆(二)健保雙全計劃(medishield)1990,◆(三)保健儲蓄基金(medifund)1993,◆(一)保健儲蓄計劃(medisave)1983,
38、一、新加坡醫(yī)療保險制度,,,◆(一)保健儲蓄計劃(medisave),1.強制性; 2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費用; 3.繳費率因投保年齡不同而不同;4.可獲平均利息率,可繼承并免交遺產(chǎn)稅。,N≤35,本人工資6%;36 ≤ N≤44,本人工資7%;N≥ 45,本人工資8%均由雇主和雇員各承擔一半。,◆(二)健保雙
39、全計劃(medishield),1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求, 幫助支付高額醫(yī)療費用。3.保費可從保健儲蓄賬戶中扣除;,▼1994年7月,增值健保雙全計劃(Medishield Plus )較高的保費和償付額,可接受收費較高的醫(yī)療護理。▼ 2005年7月,實現(xiàn)病人醫(yī)療費的自付額從60%降至40%。▼ 2008.2,比例進一步減低到20%,參見新加坡中央公積金局網(wǎng)站www.cpf.gov.sg,健保雙全計劃最高
40、支付額(單位:新加坡元),,健保雙全計劃的保費隨著年齡的增加而增加,健保雙全計劃包含自付款額和共同保險。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。,一個例子:,會員使用C級病房,其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險計算: 1001-3000 20%*2000=400; 3001-5000,15%*2000=300; 高于5000
41、, 10%*3000=300; 該會員共支付:自付額1000+共同保險1000=2000。健保雙全計劃支付6000。,,,◆(三)保健儲蓄基金(medifund),1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計劃條件的人。3. 可向保健基金委提出申請,由委員會批準和發(fā)放。每年有超過99.9% 的申請人
42、獲得資助.,二、組織與管理,(一)新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責任一是對公立醫(yī)院進行財政補貼;二是制定并實施醫(yī)院重組計劃,以達到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務的目的;三是對醫(yī)療費用進行調(diào)控。,二、組織與管理,(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供,醫(yī)院,綜合診所,醫(yī)療服務,,,,,醫(yī)院A (不補貼,比例低于35%),醫(yī)院B1 補貼20%,醫(yī)院B2 補貼65%,醫(yī)院C 補貼89%,,,,,,醫(yī)院B2+ 補貼50%,,三、儲蓄醫(yī)療保險模式的特點及問
43、題,(一)特點:具有資金縱向積累特點,有利于抑制對醫(yī)療服務的過度利用和超前消費。醫(yī)療保險網(wǎng)能保證每一個公民都能獲得醫(yī)療服務。能較好地解決人口老齡化帶來的人口保健籌資費用問題,解決了“代際轉(zhuǎn)移問題”。在運行中,不但消除了傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險和國家預算型保健制度的第三方付費弊端,還能克服商業(yè)醫(yī)療保險消費不公平現(xiàn)象,管理效率較高。(二)問題:過分強調(diào)效率,而忽視了公平性。家庭之間不能互助共濟,共同承擔風險。,幾種主要國家醫(yī)療保險模式的
44、比較,二、醫(yī)療保險運行體系比較,(一)醫(yī)療保險資金來源(financial source)的比較(二)醫(yī)療保險費用支付方式(modes of payment)比較(三)醫(yī)療服務效率(service efficiency)比較(四)醫(yī)療保險公平性(fairness)比較,(一)醫(yī)療保險資金來源(financial source)的比較,1、國家醫(yī)療保險模式(National health service model)資金的籌
45、集 國家醫(yī)療保險模式基金主要來自于稅收,并以國家預算撥款的形式分配給醫(yī)療保險機構(gòu)。全部或大部分由國家財政的公共開支支付,個人基本上不繳納保險費或繳納得不多。 英國國家財政預算在衛(wèi)生保健方面的投入占衛(wèi)生經(jīng)費的90%以上,只有10%是由國民保險基金(7%)和本人負擔(3%)來完成。,2、商業(yè)醫(yī)療保險模式(Commercial medical insurance model)資金的籌集 通過社會人群自愿
46、的方式參加保險,共同分擔經(jīng)濟損失。 以美國為例,費用主要來自本人。美國的醫(yī)療保險,主要由“住院保險”和“輔助性醫(yī)療保險”組成。住院保險通過對在職人員征收醫(yī)療保險工薪稅來籌集資金,由雇主和雇員分別繳納工資收入的1.45%,合起來為2.9%。醫(yī)療保險工薪稅的稅基包括全部工薪收入,沒有上限。醫(yī)療保險工薪稅收入存入“專款專用的”醫(yī)療保險信托基金,用于支付保險金。實行現(xiàn)收現(xiàn)付制度。補充性醫(yī)療保險費用的75%來源于一般性財政收
47、入,25%來源于保險費。,3、社會醫(yī)療保險模式( Social medical insurance model )資金的籌集 多方籌集資金。由雇主和雇員按照一定限度以下的工資的固定比例繳納保險費,政府酌情給予補貼。德國13.5%的平均費率中的6.75%由雇員從其毛工資中支付。繳費基數(shù)是繳費人的毛工資,但這一收入最高以醫(yī)療保險繳費上限為準,這一數(shù)值每年都要進行調(diào)整。 社會醫(yī)療保險模式對參保人的醫(yī)療服務分為兩種:
48、一種是直接提供醫(yī)療服務,即社會醫(yī)療保險機構(gòu)自辦醫(yī)院或自聘醫(yī)生;另一種是間接提供服務,即參保人看病后墊付醫(yī)療費用后社會醫(yī)療保險機構(gòu)給予補償。,4、儲蓄醫(yī)療保險模式( Saving medical insurance )基金的籌集 強制性的個人儲蓄。新加坡的保健儲蓄,是根據(jù)年齡不同按工資的6%-8%繳納,由雇主雇員平均分攤。根據(jù)不同年齡段繳納工資不同比例的金額,35歲以下為6%,35-40歲為7%,45歲以上為8%。
49、月薪超過6000新元的部分不用繳納。,(二)醫(yī)療保險費用支付方式(modes of payment)比較,醫(yī)療社會保險的費用支付,是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)作為付款人,代替被保險人支付他們因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用,對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行補償。費用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié)。不同的支付方式會影響并引起不同的醫(yī)療行為,導致不同的經(jīng)濟后果,進而引起不同的保險資源流向。,醫(yī)療保險支付方式的分類:,后付制(Fee f
50、or service) 形式:按服務項目收費 優(yōu)點:實際操作方便,適用范圍廣。 缺點:由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務的項目多少有關(guān),因而有提供過度服務的動機,醫(yī)療費用難以控制。預付制(Budget Control) 形式1:按人頭付費 缺點:鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費用而減少服務提供或降低服務質(zhì)量。,形式2:總額預算制(budget sum control/global budget syst
51、em ),即由醫(yī)療社會保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進行支付。 特點:如果醫(yī)院的服務費用超過了年度總預算,醫(yī)療社會保險機構(gòu)不再追加支付,虧損由醫(yī)院自負。 優(yōu)點:保險機構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費用,但必須合理確定醫(yī)院的年度預算,考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施的情況、服務地區(qū)的人口密度、人群死亡率等。,形式3:按病種分類付費(diagnosis related groups)含義:根據(jù)國際疾病分類法
52、,將住院病人的疾病分為若干組,每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級,對每一組的不同級別分別制定價格,按這種價格對該組某級疾病治療的全過程進行一次性支付。優(yōu)點:激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本,有利于費用控制。缺點:當診斷界限不明時,容易誘使醫(yī)生令診斷升級,以獲得較多的費用支付。且這種方式制定標準的過程復雜,調(diào)整頻繁,管理成本過高。,(三)醫(yī)療服務效率(service efficiency)比較,衡量指
53、標:衛(wèi)生資源的配置情況。在預防服務、初級衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務三者之間的配置情況。國家醫(yī)療保險模式重視衛(wèi)生資源在預防性服務和初級衛(wèi)生保健中的投入,在自費醫(yī)療制度下,容易形成對預防和初級衛(wèi)生保健的忽視。,國家醫(yī)療保險模式下,衛(wèi)生資源的配置效率較低,醫(yī)療機構(gòu)在微觀運行上缺乏活力,因而醫(yī)療機構(gòu)的服務提供效率也較低。商業(yè)醫(yī)療保險模式下,有競爭促使醫(yī)療服務的提供效率較高。但信息不對稱使醫(yī)療服務提供者可以利用其技術(shù)優(yōu)勢刺激消費,誘導需求,從而
54、導致醫(yī)療消費的膨脹。,(四)醫(yī)療保險公平性(fairness)比較,國家醫(yī)療保險模式具有全民性和平等性。社會醫(yī)療保險和儲蓄醫(yī)療保險模式是國家醫(yī)療保險制度同市場經(jīng)濟的有機結(jié)合。商業(yè)醫(yī)療保險的公平性最差。,三、國外醫(yī)療保險對中國的啟示,(一)發(fā)達國家醫(yī)療保險制度的特點:(二)國外醫(yī)療保險制度改革的特點和經(jīng)驗(三)國外醫(yī)療保險模式給我們的啟示,(一)發(fā)達國家醫(yī)療保險制度的特點:,1、醫(yī)療保險有法律的保障(legal securit
55、y)。2、實行政事分開(separating the functions of government from those of institutions)。政府的醫(yī)療保險管理部門都不介入具體的操作性工作。具體的操作性的工作全部由保險機構(gòu)開展。3、社會保險費融資方式的多樣化(Variety of financing activities )。4、注重對弱勢群體的保護。5、覆蓋范圍廣、保障全方位(cover wide range
56、 and all-round security)。醫(yī)療保險覆蓋到領(lǐng)薪者、非領(lǐng)薪者和農(nóng)民。除此之外,還覆蓋到領(lǐng)薪者的家屬、失業(yè)人員等。同時,保障項目也是全方位的:預防、孕婦保健、醫(yī)療、康復、疾病津貼、生育津貼以及死亡津貼等。,(二)國外醫(yī)療保險制度改革的特點和經(jīng)驗,1、重點控制醫(yī)療費用(control medical cost) 主要方法有:①費用分擔;②加強初級保險醫(yī)生與病人的關(guān)系;③加強預防工作和自我保健;④最大限度地使用醫(yī)
57、療輔助人員(maximizes the use of auxiliary person);⑤合理使用藥品,使藥品原料和生產(chǎn)本國化。(1)針對患者的措施:①增加個人負擔;②限制住院天數(shù);③增設(shè)處方費;④限定就診機構(gòu)范圍;⑤利用初級保健醫(yī)生的作用控制費用。,(2)針對醫(yī)院的措施:①加強審核監(jiān)督;②防止濫用和盲目引進尖端醫(yī)療儀器設(shè)備;③限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量,轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能;④直接建立醫(yī)療保險醫(yī)院,由醫(yī)療保險機構(gòu)直接提供醫(yī)療服
58、務,如美國的健康維護組織;⑤控制醫(yī)務人員的收入;⑥改變按服務項目收費。,2、重視初級醫(yī)療服務(elementary medical service)。3、發(fā)展補充醫(yī)療保險(develop supplementary medical insurance)。4、突出老年人的醫(yī)療地位。5、鼓勵私立醫(yī)療保險參與競爭。6、提高醫(yī)療及服務效率。,(三)國外醫(yī)療保險模式給我們的啟示,1、加快醫(yī)療保險的立法2、實施醫(yī)療保險層次的多樣化3
59、、堅持醫(yī)療保險水平的適度性4、保持醫(yī)療保險范圍的合理性5、建立有效的醫(yī)療費用控制機制(1)對需方的費用控制途徑: ①費用分擔 ②縮小醫(yī)療保險范圍與報銷比例 ③經(jīng)濟激勵措施,(2)對供方的費用控制途徑①通過對定點醫(yī)療機構(gòu)實行“定額支付、總量控制、超支不補、結(jié)余歸院”和“總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的措施,對醫(yī)療機構(gòu)形成制約;限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量,轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能;限制醫(yī)院貴重儀器設(shè)備的配置與使用。②引入競爭機制,促使改善醫(yī)
60、療服務態(tài)度,提高醫(yī)療服務質(zhì)量。③增加非住院保健項目,如老年護理院,社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。④采用合理的費用償付方式。⑤加強對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)督和管理。,(3)明確政府在醫(yī)療保險費用控制方面的職責:,①制定與醫(yī)療保險相配套的政策。如醫(yī)療機構(gòu)分類管理與補償政策,藥品集中招標采購政策,醫(yī)藥分業(yè)、藥品收支兩條線管理政策等。②調(diào)整與完善醫(yī)療機構(gòu)的補償機制。一方面,理順醫(yī)療服務價格體系,另一方面,逐步弱化藥品收益對醫(yī)院的補償作用。③對城鎮(zhèn)醫(yī)療
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