醫(yī)院感染暴發(fā)案例

1、醫(yī)院感染控制系列培訓(xùn)之一醫(yī)院感染暴發(fā)事件案例分析,感染控制科 龍 巖,幾個(gè)名詞,● 醫(yī)院感染 ● 外源性感染（交叉感染） ● 內(nèi)源性感染（自身感染） ● 醫(yī)院感染流行 ● 醫(yī)院感染暴發(fā) ● 醫(yī)院感染暴發(fā)流行的分類,主要因素,● 手術(shù)切口感染● 新生兒● 血透● 飛沫及接觸● 注射● 體檢● 器官捐贈(zèng)● 輸血,一、手術(shù)切口感染,1、2009年10月至12月，廣東省汕

2、頭市某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)手術(shù)中，有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。 主要原因：手術(shù)器械清洗不徹底，有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等,用戊二醛浸泡，外科手消毒劑不合格。,,2、2005年12月，安徽省宿州市某醫(yī)院10例 患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，其中9名患者單 側(cè)眼球被摘除。 主要原因：手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅 菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體未 經(jīng)注冊(cè)，

3、包裝袋有破口；不能做到一人一用一滅 菌；檢出銅綠假單胞菌。,,,3、1998年4月至5月，深圳市某婦兒醫(yī)院，手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)，共計(jì)手術(shù)292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。 主要原因：新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%，稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；,,,感染后千瘡百孔的手術(shù)切口,,4、2011年7月，山西臨

4、汾市眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件。施行15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。 主要原因：致病菌為銅綠假單胞菌。,手術(shù)床下的地漏,手術(shù)室的墻角,手術(shù)器械銹跡斑斑,二、新生兒,5、2009年11月，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。 主要原因：手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。,6、沈陽婦嬰醫(yī)院新生兒

5、柯薩奇病毒感染暴發(fā),,,7、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生6例重癥感染，患兒中有5例死亡。 主要原因：未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。,,,天津“新生兒事件”,,8、2008年9月，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒相繼死亡。 主要原因：新生兒使用的物品和器具消毒方法不正確，濕化瓶不更換，肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)

6、，檢測(cè)奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌污染。,西安交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬 18萬元，并退回已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。本次 事件導(dǎo)致全院病人銳減，直接經(jīng)濟(jì)損失估算 3000萬！,,,西安“新生兒事件”,9、 1999年臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒。其中菌血癥4例，肺炎3例，傷口感染1例，結(jié)膜炎1例。 通過對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境

7、采樣標(biāo)本進(jìn)行基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。,,10、1993年3月至4月，安徽省黃山市某醫(yī)院嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶。,,,,,11、1992年9月，浙江某市醫(yī)院26名新生兒感染，10名新生兒死亡。 主要原因：感染源系一位志賀

8、氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給嬰兒。新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。,,12、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。 主要原因：產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等培養(yǎng)為鼠傷寒沙門氏菌。,13、北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染,,,三、

9、血透,14、2009 年，霍山縣某醫(yī)院70名患者進(jìn)行血 液透析治療，其中28名患者診斷為丙肝感染者， 19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。 主要原因：未做到透析機(jī)一用一消毒，消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的 50% ，動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針 未進(jìn)行滅菌。,,15、2009年8月至2010年1月，云南大理州，先后在血液透析患者中檢測(cè)出47例丙肝抗體陽性。 主要原因：操作不規(guī)范；不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處

10、理成為傳染源。,,16、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、某中心醫(yī)院，47名血液透析患者中有20名患者丙肝抗體陽性。 主要原因：重復(fù)使用一次性血液透析器，重復(fù)使用一次性血液透析管路；不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。,山西血液透析感染丙肝事件,,17、 2007年3月至2009年1月，白銀市第一人民醫(yī)院血液透析治療，其中14人在2009年6月 患上丙肝。 主要原因：醫(yī)

11、院在血液透析過程中經(jīng)常重復(fù) 使用透析管路和透析器。,四、飛沫及接觸,18、首例SARS病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,至少傳染了16名同一樓層的旅客和探 訪者以及其他人群。 2003年 5月22日，波及全世界31個(gè)國家和地 區(qū)。我國病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 醫(yī)務(wù)人員感染18.38%。,,19、2003年1月，某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，65歲～

12、75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。 主要原因：濕化瓶和霧化器數(shù)量少。,五、注射,20、1996年，常德市基層衛(wèi)生院46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。 主要原因：使用了一批劣質(zhì)一次性注射器。,21、 2010年4月，河北省保定市某私人診所44例患者因肌肉注射導(dǎo)致注射部位分枝桿菌感染。,,22、 2011年12月1日安徽、河南兩地已致180人感染丙肝。感染者多為10歲以下兒童。 主要原因：多數(shù)病

13、人均在該地衛(wèi)生院進(jìn)行過注射操作，多人使用同一針管。,,23、1998年11月，福建省南平市某衛(wèi)生院發(fā)生59例臀部注射部位感染癥狀。 主要原因：非結(jié)核分枝桿菌感染病。,,24.  2010年8月，商丘市第四人民醫(yī)院， 數(shù)十名兒童輸液時(shí)集體突發(fā)高燒。,,25、2012年2月，廣東省紫金縣丙肝感染患者123人。 主要原因：部分病例與多種因素如注射、口腔治療、靜脈輸液、母嬰和性傳播有關(guān)。,六、

14、體檢,26、1998年，上海市某醫(yī)院，職工健康體檢之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加。 主要原因：陰道念珠菌感染暴發(fā)。,七、器官捐贈(zèng),27、2011年8月，臺(tái)灣某醫(yī)院器官移植，接受移植手術(shù)的5人已驗(yàn)出艾滋病病毒。 主要原因：捐贈(zèng)器官者是一名37歲男子，患有艾滋病，因頭部外傷后腦死亡。醫(yī)務(wù)人員未準(zhǔn)確核實(shí)誤以為艾滋病 “陰性”，結(jié)果將該名艾滋病患的心臟、肝臟、肺臟和兩顆腎臟分別捐贈(zèng)給5名人，手術(shù)完成

15、后，看到捐贈(zèng)者的艾滋病檢驗(yàn)結(jié)果竟然是“陽性”。,28、 2004年9月黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病，已有1人死亡，有的已經(jīng)傳染給了配偶和孩子。該院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)人中，竟有2人患有艾滋病！ 2005年6月法院對(duì)醫(yī)院的3名責(zé)任人依法判刑，賠償總額3000多萬元。,八、輸血,醫(yī)院感染控制,,重要部位感染預(yù)防與控制 － VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和執(zhí)行感