醫(yī)院感染暴發(fā)詳解

1、醫(yī)院感染爆發(fā)事件的 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查,,醫(yī)院感染 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已 開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的 感染也屬于醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染（NI）定義,醫(yī)院感染流行強(qiáng)度,疾病在某地區(qū)某時(shí)期某人群中流行強(qiáng)度常用散發(fā)、暴發(fā)和流行表示散發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系的散在發(fā)生,醫(yī)院

2、感染暴發(fā),定義：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,暴發(fā)與流行,醫(yī)院感染流行:一段時(shí)間內(nèi)感染病例發(fā)病率與常年發(fā)病率水平的一種比較,高于3-10倍暴發(fā)不一定導(dǎo)致流行,流行不一定有暴發(fā)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素增多,散發(fā)病例明顯增加-

3、顯著超過歷年的發(fā)病率水平--流行及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的苗頭，采取有力措施查明造成流行的主要環(huán)節(jié)，并采取相應(yīng)措施阻斷暴發(fā)（流行）的繼續(xù)是醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù)之一。,醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告,依據(jù)：衛(wèi)生部2009年7月：《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā) ——12小時(shí)內(nèi)報(bào)告所屬衛(wèi)生行政部門、CDC5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡導(dǎo)致3人以上人身損

4、害后果 ——24小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生部,醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告,10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 ——2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生部,暴發(fā)流行常見的病原體,美國1984-1995年發(fā)生555起醫(yī)院感染暴發(fā)--細(xì)菌71%(393)--病毒21%(117)--真菌5%(28)--寄生蟲3%(15)--不明(2),暴發(fā)流行常見的病原體

5、,中國--鼠傷寒沙門菌--金葡菌--克雷白菌--分支桿菌--柯薩奇病毒,呼吸道感染占院內(nèi)感染45.2%,為期二年前瞻性研究報(bào)告顯示的院內(nèi)感染比分布--下呼吸道感染--泌尿道感染--傷口感染--膽道感染--菌血癥--其他,醫(yī)院感染爆發(fā)的現(xiàn)場調(diào)查,應(yīng)對(duì)暴發(fā):從每天做起,監(jiān)測可能的暴發(fā)某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加,或某種病原體引起數(shù)例感染,應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能.某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口

6、感染或沙門菌腸炎，即使僅1例也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)。,應(yīng)對(duì)暴發(fā):從每天做起,信息來源前瞻性監(jiān)測系統(tǒng)：了解您的數(shù)據(jù)和來源監(jiān)測:確定感染率的基本水準(zhǔn)暴發(fā)---發(fā)病率超出基本水準(zhǔn)單純依靠監(jiān)測,會(huì)延誤發(fā)現(xiàn)監(jiān)測目標(biāo)外的其它暴發(fā)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果訪談：與一線臨床醫(yī)生和護(hù)士交流其他：器械科的供應(yīng)記錄等等,應(yīng)對(duì)暴發(fā):從每天做起,協(xié)調(diào)各部門落實(shí)院感管理制度和實(shí)施細(xì)則經(jīng)常隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不依從所作的干預(yù)措施要作登記備錄,

7、面對(duì)暴發(fā):積極應(yīng)對(duì),啟動(dòng)相應(yīng)控制措施的人員和科室 醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。,面對(duì)暴發(fā):積極應(yīng)對(duì),當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的

8、有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。,衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好下述工作組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。,面對(duì)暴發(fā):積極應(yīng)對(duì),現(xiàn)場調(diào)查的基本任務(wù)和步驟,⑴確定流行的存在⑵確定病例定義⑶病例發(fā)現(xiàn)、核實(shí)病例，并計(jì)算病例數(shù)⑷收集資料:調(diào)查病例發(fā)病經(jīng)

9、過、診治過程等按時(shí)間、地點(diǎn)、人群描述資料實(shí)施初步的控制措施,現(xiàn)場調(diào)查的基本任務(wù)和步驟,⑸確定高危人群⑹建立假設(shè)，以解釋致病的特異暴露因子⑺應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)假設(shè)⑻用事實(shí)驗(yàn)證假設(shè)環(huán)境采樣和實(shí)驗(yàn)室檢測⑼及時(shí)匯總、總結(jié)，使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)、更完善⑽準(zhǔn)備書面報(bào)告⑾采取控制和預(yù)防措施⑿全面評(píng)價(jià)，形成完整的書面報(bào)告,20,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假

10、設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,調(diào)查前的準(zhǔn)備,,21,去現(xiàn)場前要做好充分的準(zhǔn)備,科學(xué)和調(diào)查方面 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。在以前發(fā)生的相似爆發(fā)中，其病源、傳播途徑和危險(xiǎn)因素是什么？收集有用的參考文獻(xiàn)和抽樣調(diào)查表等資料。咨詢實(shí)驗(yàn)室工作人員以確定有哪些實(shí)驗(yàn)資源？攜帶了正確的實(shí)驗(yàn)材料并清楚規(guī)范的采集、保存和轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)。該帶哪些輔助材料或設(shè)備以進(jìn)行自我保護(hù)。有些爆發(fā)調(diào)查不需要任何特殊設(shè)備，而像SARS調(diào)查則需要

11、個(gè)人防護(hù)設(shè)備如面罩、長衣和手套等。調(diào)查前應(yīng)該有一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃。,去現(xiàn)場前要做好充分的準(zhǔn)備,組織和實(shí)施方面人員安排（角色分配）向當(dāng)?shù)亓私馇闆r準(zhǔn)備必要的物資和設(shè)備：確認(rèn)現(xiàn)場工作必需的用品：專業(yè)書籍、背景雜志、統(tǒng)計(jì)參考資料、手提電腦、照相機(jī)、錄音機(jī)、表格、采樣設(shè)備等等,確定流行的存在,計(jì)算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并發(fā)流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義則應(yīng)開展調(diào)查,確定流行的存在,鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”，發(fā)生：實(shí)驗(yàn)室檢查與臨

12、床表現(xiàn)不相符監(jiān)測系統(tǒng)改變近期發(fā)生的變化：人員——新來的醫(yī)生或護(hù)士、新的感染控制專家操作——新的操作規(guī)程、新的診斷方法、新的科室關(guān)注——與爆發(fā)有關(guān)的病人的診治過程 查看現(xiàn)場——得到第一手材料,確定病例定義,一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是確定被調(diào)查對(duì)象是否納入病例的依據(jù)是統(tǒng)計(jì)發(fā)病人數(shù)的流行病學(xué)工具不同于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ----流行病學(xué)大廈的基本建筑材料,什么是病例定義?,病例定義是一套確定個(gè)人是否應(yīng)該被歸為我們

13、所感興趣的衛(wèi)生情況的標(biāo)準(zhǔn)。病例定義包括流行病學(xué)（時(shí)間、地區(qū)和人群分布）、臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷—尤其是在暴發(fā)調(diào)查工作中。 注意事項(xiàng)：不能包括所感興趣評(píng)價(jià)的暴露或危險(xiǎn)因素。（例如考慮的一個(gè)假設(shè)為在車間工作的人具有更大的患病風(fēng)險(xiǎn)， 就不能把病例定義為：在某車間工作并發(fā)病于……的人群中的疾病 ）,,確定病例定義,時(shí)間首例病例發(fā)病前1-2個(gè)疾病平均潛伏期地區(qū)除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群暴發(fā)地區(qū)的所有人群,確定病例定

14、義,定義感染病例確定感染病例對(duì)象：病人、醫(yī)院職工、陪客或來訪者依據(jù)：病原體明確：實(shí)驗(yàn)室檢查 病原體不明確：癥狀和體征感染病例定義可以不斷修正,確定病例定義-疾病識(shí)別指標(biāo),癥狀與體征多數(shù)具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征治療情況 病原檢測:何種標(biāo)本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性感染病例定義可以不斷修正,敏感性↑：采用大多數(shù)或所有病例均具有的臨床癥狀/體征特異性↑：采用僅有少數(shù)病例具有的臨床癥狀

15、/體征可以使用一組癥狀/體征,某醫(yī)院菌痢暴發(fā)同時(shí)存在其他病原的腹瀉,其他疾病與X疾病的類似程度,其他腹瀉,,菌痢暴發(fā)病例,,高敏感性的“病例定義”將包含許多非病例,,其他腹瀉病例,菌痢暴發(fā)病例,,高特異性的病例定義”將會(huì)漏掉很多病例,菌痢暴發(fā)病例,,,其他腹瀉病例,菌痢暴發(fā)調(diào)查的病例定義,非病例,不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級(jí)別的病例定義,疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型

16、臨床表現(xiàn)，無實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究,病例的確診和統(tǒng)計(jì),病例發(fā)現(xiàn)、核實(shí)病例、并計(jì)算病例數(shù)確診病例——臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及時(shí)間、空間和人群分布等特征都相互吻合疑似病例——其它特征符合、但缺少實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的支持比較罹患率與本底感染率：確定是否為爆發(fā),個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查的方式,調(diào)查方式自填式面訪：面對(duì)面訪談或電話調(diào)查調(diào)查要求使用統(tǒng)一問卷采取相同調(diào)查方

17、式保證調(diào)查問卷的質(zhì)量,收集資料,調(diào)查病例發(fā)病經(jīng)過、診治過程等描述資料時(shí)間地點(diǎn)人群,按時(shí)間、空間和人群分布描述資料,時(shí)間分布——流行曲線（用直方圖表示） 是否同源暴露，潛伏期、暴露因子、持續(xù)時(shí)間等空間分布——標(biāo)點(diǎn)地圖提供有關(guān)傳播方式的線索或特定的危險(xiǎn)因素人群分布——年齡、性別、既往疾病史、醫(yī)療操作、用藥狀況等提供查找危險(xiǎn)人群、特異暴露因素的依據(jù),畫流行病學(xué)曲線的工具,軟件上畫，如：Excel，Epi info紙上畫,,,

18、,,,,5-1,5-3,5-5,5-7,,發(fā)病日期,病例數(shù),繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn),時(shí)間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時(shí)間隔可以短些,繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn),時(shí)間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時(shí)間隔可以短些X軸首例和末例前后留出一段空白時(shí)間(1-2個(gè)平均潛伏期),流行曲線的首末例保留一段空白時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,,,,病例,,如暴發(fā)未結(jié)束，末例后不留空白時(shí)間段,2010年7月10日-8月21日新疆L鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)流行病學(xué)曲線,繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn),時(shí)間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時(shí)間

20、隔可以短些X軸首例和末例前后各1-2個(gè)平均潛伏期標(biāo)記重要的信息：聚餐、暴雨、調(diào)查時(shí)間、采取的控制措施等,環(huán)境物體的微生物學(xué)調(diào)查,如果找到正確的物體作培養(yǎng),有時(shí)是最有利的證據(jù).有時(shí)要考慮解陰性結(jié)果---沒有細(xì)菌?采樣位置不對(duì)?采樣標(biāo)本量不夠?…. ---檢測方法不同---采樣工具不同也會(huì)影響結(jié)果事先與實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào),實(shí)施應(yīng)對(duì)措施,越快越好強(qiáng)調(diào)基本的院感預(yù)防規(guī)則和條

21、例---找出和彌補(bǔ)不依從,做到100%依從---加強(qiáng)監(jiān)測根據(jù)可能的暴發(fā)原因，實(shí)施相應(yīng)的措施---科室進(jìn)行徹底的消毒---關(guān)閉科室，拒絕接收新病人---必要的時(shí)候，找到病人，為他們提供必須的隨訪和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和檢測。,流行病學(xué)從方法學(xué)角度分類,描述性研究分析性研究---確定高危人群病例對(duì)照研究隊(duì)列研究（前瞻性，回顧性）實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究,引自曾光主編《現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用》,現(xiàn)場調(diào)查中開展分析流行病學(xué)的作用？,驗(yàn)證

22、描述流行病學(xué)所形成的假設(shè)前提必須是基于描述基礎(chǔ)上形成假設(shè)，進(jìn)行驗(yàn)證，而不是通過病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究來發(fā)現(xiàn)問題,提出并檢驗(yàn)假設(shè)（統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）,一次檢驗(yàn)幾個(gè)危險(xiǎn)因素 采用隊(duì)列資料對(duì)幾個(gè)因素進(jìn)行分析,用事實(shí)驗(yàn)證假設(shè),根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后，確定的危險(xiǎn)因素，對(duì)環(huán)境、人體、器械等進(jìn)行病原體的培養(yǎng)，從而證實(shí)感染爆發(fā)的感染源、傳播途徑。,設(shè)計(jì)更系統(tǒng)的研究,感染源、傳播途徑確定后，既可采取特異的措施有效控制爆發(fā)根據(jù)爆發(fā)案例的特點(diǎn)，

23、確定是否進(jìn)一步進(jìn)行深入研究 包括：更完善的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)和分析 微生物學(xué)檢驗(yàn)——鑒定、血清學(xué)、分子生物學(xué),準(zhǔn)備書面報(bào)告——作為法律依據(jù),離開現(xiàn)場前，應(yīng)召開一個(gè)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門代表和醫(yī)院負(fù)責(zé)人員及爆發(fā)事件調(diào)查、處理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員參加的會(huì)議通報(bào)工作情況和結(jié)論準(zhǔn)確描述現(xiàn)場調(diào)查所決定的方法和每一步過程所采取的控制措施及初步評(píng)價(jià)下一步工作的意見和建議,正式報(bào)告,正式報(bào)告應(yīng)該在所有的調(diào)查數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果等都通過科學(xué)、規(guī)范的處理和證實(shí)后形

24、成，并應(yīng)提出對(duì)同類或類似事件有效的預(yù)防控制措施，可撰寫為專業(yè)性的學(xué)術(shù)論文或公共衛(wèi)生報(bào)道，進(jìn)行廣泛交流。,法律問題,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的疾病爆發(fā)，會(huì)導(dǎo)致針對(duì)該機(jī)構(gòu)的法律訴訟。因此，當(dāng)該機(jī)構(gòu)的管理人員懇求你出具證據(jù)或相關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)尚不支持的控制意見時(shí)，決不可草率行事。 不要采取沒有證據(jù)支持的措施。 保證病人和醫(yī)療保健工作人員的隱私權(quán)。,必須記住的……,暴發(fā)調(diào)查需要一個(gè)組織有序的、合作的、集體隊(duì)伍：流行病學(xué)家、院感專職人員、統(tǒng)計(jì)