單片復方制劑從降壓達標到心血管保護

1、單片復方制劑：從降壓達標到心血管保護,,高血壓是心血管疾病的獨立風險因素，心血管死亡風險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關重要單片復方制劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護,目 錄,最新全國調查：我國高血壓患病率達29.6%,Wang J, et al. Am J Hypertens. 2014 Apr 3. [Epub ahead of print].,通過分期、分層抽樣法

2、獲得中國年齡≥18歲人群的代表性樣本，測量3次血壓(1次/5min)，最終全國共50171例受試者完成調查，評估中國高血壓患病率、知曉率、治療及血壓控制情況,高血壓患病率(%),我國成年人高血壓患病率達29.6%，且隨年齡增加而增加,,年齡(歲),我國高血壓患者治療達標率低,一項由政府支持的社區(qū)健康中心高血壓控制項目，旨在改善中國社區(qū)健康中心高血壓患者的血壓控制情況；該項目自2007年3月至2010年共納入來自中國8個省份的255,16

3、8例高血壓患者其中92,325(37%)患者接受抗高血壓藥物治療，單藥治療的患者占36.5%，聯合治療的患者占63.5%,Wang Z, et al. Am J Hypertens. 2014 Feb;27(2):252-9.,我國成年人高血壓患者63.5%接受聯合治療，達標率卻只有24.1%,27.7%,24.1%,P<0.05,達標率,達標率,血壓不達標顯著增加心血管事件風險,http://www.familypr

4、acticenews.com/cme/click-for-credit-articles/single-article/regards-study-suggests-optimal-elderly-sbp-of-120-139-mm-hg/8526a640a7691f42475bbf909f6aa096.html,研究納入13,948例既往無心腦血管病史且已接受治療高血壓患者，根據年齡分層及治療后SBP水平，分析患者首次卒中、心?；蛞蚬?/p>

5、心病死亡發(fā)生率結果發(fā)現：各年齡段患者SBP>150mmHg水平時，心腦血管事件風險增加,＜120,120-129,130-139,140-149,≥150,收縮壓 (mmHg),首次卒中、心?；蛞蚬谛牟∷劳霭l(fā)生率 (例/1000患者-年),,年齡≥75歲 (n=1,839),,年齡65-74歲 (n=3,767),風險比(經人口統(tǒng)計學及心血管危險因素校正) 1.0 1.0 0.8 1

6、.14 0.69 1.34 1.06 1.44 2.18 2.33,,中國高血壓患者除血壓控制不佳外常合并多項心血管疾病,CHINA STATUS II我國高血壓患者合并多種心血管疾病,,China STATUS入組的患者中，最常見的合并癥依次為：血脂異常、糖尿病、冠心病、腎臟疾病、卒中、心衰,胡大一，劉力生，余金明等. 中華心血管病雜志, 2010

7、; 38(3): 230-238,,,,,,我國高血壓患者中，超過9成屬于中高危患者,,,胡大一等. 中國門診高血壓患者治療現狀登記研究.中華心血管病雜志, 2010, 38( 3) : 230-238.王增武等. 中華高血壓雜志. 2009;17(10): 921-4,1級,2級,3級,單純收縮期,不詳,血壓分級,患者比例,China STATUS調查,社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者調查,危險分層,China STATUS調查：2009

8、年4月20日至5月31日，在全國22個城市中，選取了92家三甲醫(yī)院的心血管科、腎內科、內分泌科開展此項調查，每個中心連續(xù)入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者，共收集有效病例5086例2005-2008年底一項針對接受社區(qū)規(guī)范化管理的110 610例高血壓患者調查，按2005 年中國高血壓指南的方法進行危險分層,高血壓導致心腦血管事件高發(fā),2006年 第21屆國際高血壓學會(ISH 2006) 福岡宣言,血壓升高增加中國人群心腦血管

9、事件風險,Dongfeng et al, J Hypertens. 2009. 27(4):721-729,多因素調整后的相對風險(RR),169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究,多因素調整后的相對風險(RR),,p<0.0001,,p<0.0001,,,,,高血壓是導致心血管死亡的首要風險因素,The Global Burden of Metabolic Risk F

10、actors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.,高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風險因素，一項研究評估上述4項風險因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響,20

11、10年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓,所有因素,高血壓,高血脂,高血糖,高BMI,死亡人數(百萬),,,,,,,,缺血性心臟病,缺血性卒中,出血性或其他非缺血性卒中,高血壓性心臟病,其他心血管疾病,糖尿病,慢性腎病,770萬,中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓,,高血壓,,,目 錄,高血壓是心血管疾病的獨立風險因素，心血管死亡風險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關重要單片復方制劑是高危高血壓患者的

12、首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護,中國高血壓患者治療：雙管齊下,國內外最新高血壓管理指南強調：降壓達標至關重要，降低心血管風險才是最終目標,,高血壓治療的目標是管理血壓，并處理所有心血管疾病風險因素，包括血脂異常、糖耐量異常或糖尿病、肥胖及吸煙等,Weber et al. J Hypertens. 2014 Jan;32(1):3-15. 中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011,

13、39(7):579-616Kazuaki SHIMAMOTO, et al. Hypertens Res 2014; 37: 253–392.,2010中國高血壓防治指南,2014美國社區(qū)高血壓管理指南,2014日本高血壓防治指南,降壓達標是心腦血管獲益的根本途徑,31個國家、942個試驗中心，隨機、雙盲、平行對照試驗*p<0.05 vs 不達標患者達標指收縮壓<140mmHg (治療6個月內),Julius S

14、, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.,VALUE研究顯示：降壓6個月內心血管事件風險血壓達標患者低于未達標患者，且具有統(tǒng)計學顯著性,除降壓達標外，中國高血壓防治指南還強調心血管風險在高血壓治療中的重要性,強調心血管危險因素在高血壓治療中的重要性,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.

15、60;2011, 39(7):579-616,2010中國高血壓防治指南,,高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估并分層,2013 ESH指南細化高血壓患者心血管風險分層,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,靶器官損害可獨立于SCORE評分獨立預測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞紤]檢查靶器官損害(IIa B)單獨根據靶器

16、官損害、CKD3期及糖尿病評估患者風險,,,2013 ESH指南強調根據初始整體心血管風險決定治療策略,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,,目 錄,高血壓是心血管疾病的獨立風險因素，心血管死亡風險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關重要單片復方制劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護,2013 ESH指南推薦：心血管風險

17、高的患者盡快啟動藥物治療,,推薦2，3級高血壓患者開始生活方式干預同時服用降壓藥物(I A)靶器官損害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管風險，即使患者是1級高血壓，也應服用降壓藥物 (I B)SBP≥160mmHg的老年高血壓患者建議啟動降壓藥(I A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,中國高血壓防治指南強調：高危、很高?；颊邞⒓撮_始綜合治療,高血壓是一種以

18、動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616,單片復方制劑是降壓治療的首選方案之一,2009 ESH/ESC,Mancia G, et al. Blood Press. 2009;18(6):308-47.,起始采用聯合降壓治療可以帶來臨床益處,特別對于存在心血管高危險因素,

19、需要早期控制血壓的患者,SPC，高血壓管理的大勢所趨,2003 JNC71,2009 ESH/ESC2,2011 NICE 高血壓指南33,2010臺灣高血壓管理指南4,2010中國高血壓防治指南5,單片復方制劑降壓治療中國專家共識6,Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003, 42(6):1206-1252.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009, 27(

20、11):2121-58. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults (update). (Clinical guideline 127.) 2011. Chiang CE, et al. J Formos Med Assoc. 2010,

21、 109(10):740-73.中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616. 《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》專家組. 中華高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627.,SPC，新診斷的高?；颊邇?yōu)化治療方案,,,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,JSH指南推薦高危患者起始SPC治療,Kazuak

22、i SHIMAMOTO, et al. Hypertens Res 2014; 37: 253–392.,我國高血壓指南明確強調，SPC可作為單藥治療未達標及新診斷的2級或以上高血壓及高?；颊叩囊痪€選擇,,B,D,A,C,確診高血壓,血壓<160/100mmHg;或低?；颊?血壓≥160/100mmHg ；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降壓藥，如可樂定等,C+D+A,C+D

23、,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+α,C+A+D,C+A+B,A+D+α,F,聯合治療,單藥治療,中國高血壓防治指南2010,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616,對象,第一步,第二步,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體

24、阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此,F,單片復方制劑比自由聯合治療還可以有更好的價值－效應關系，減少醫(yī)療費用其直接獲益主要來自單片藥物比使用兩個組分藥物的價格更低另外，也可以更早達到治療目標、更少門診隨訪觀察、更多保護靶器官、更多預防心腦血管并發(fā)癥，從而節(jié)省醫(yī)療開支,《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》專家組. 中華

25、高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627.,復方降壓藥物的出現是高血壓治療學的需求，而不是制劑學的需求；是治療學的發(fā)展，而不是制劑學的發(fā)展；是高血壓治療理念的發(fā)展，而不是顛覆；是高血壓治療學半個多世紀發(fā)展的客觀要求與必然選擇,我國專家推薦：SPC是實現“更早達標，更多心血管獲益”的治療學需求,更早達標：回顧性分析顯示，起始SPC，更早血壓達標,Egan BM, et al. Hypertension. 2012,

26、59(6):1124-1131.,一項回顧性研究，數據源自美國180個研究中心，2004年1月至2009年6月期間血壓控制不佳、且接受不同起始治療方案前6個月以上未接受治療的106,621例高血壓患者的電子病歷患者按不同起始治療方案分為3組：單藥治療組、自由聯合組、SPC組評估3種不同起始治療方案治療高血壓第1年的療效*p＜0.001 vs 起始SPC,更多心血管獲益：薈萃分析顯示，起始聯合治療，心腦血管獲益更多,Gradman

27、 AH, et al. Hypertension.2013;61(2):309-318.,IRR=發(fā)生率比值；Cl=置信區(qū)間；TIA=短暫腦缺血發(fā)作;CKD=慢性腎病﹡每年每100人中的患者數使用配對回歸分析方法計算各組的統(tǒng)計學差異和置信區(qū)間,聯合治療更優(yōu),添加治療更優(yōu),一項匹配隊列研究(聯合治療 VS 添加療法),,目 錄,高血壓是心血管疾病的獨立風險因素，心血管死亡風險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關重要單片復方制

28、劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護,ARB+CCB聯合方案，我國指南的優(yōu)先推薦,,優(yōu)先推薦,D-CCB + ARBD-CCB + ACEIARB + HCTACEI + HCTD-CCB + HCTD-CCB + BB,注：D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；HCT：噻嗪類利尿劑；BB： β受體阻滯劑,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):5

29、79-616.,,A+C適用于多數的高血壓患者,微量蛋白尿,無癥狀動脈粥樣硬化,冠心病,腦卒中,外周動脈疾病,單純收縮期高血壓,代謝綜合征,,Chern-En Chiang ,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740–773.,ACCOMPLISH研究顯示：A+C較A+D顯著減少了心血管終點事件,Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2008. 359(23):24

30、17-28.,,倍博特®，ARB/CCB的優(yōu)化組合，增強保護,Ca+內流,血管緊張素II激活,,,平滑肌細胞增殖和遷移細胞周期啟動/進展成纖維細胞生長因子/細胞外信號調節(jié)激酶的激活,氧化應激 (平滑肌細胞,內皮細胞)降低NO的生物利用度炎癥反映 (NF-κB,TNFα,CRP)血小板聚集 (凝固)纖維蛋白溶解動脈重塑血管收縮 (平滑肌細胞)胰島素抵抗 (通過PTP-1B),,,內皮細胞功能紊亂，動脈粥樣硬化,

31、Mizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008; 21:1076-1085.,,×,,×,內皮細胞功能紊亂，動脈粥樣硬化 ↓,內皮細胞功能紊亂，動脈粥樣硬化 ↓ ↓,,1993 TOMHS： 902例輕度高血壓患者1994 CAPE： 250例穩(wěn)定性心絞痛患者1996 PRAISE： 1,153例重度心衰患者2000 PREVENT： 825例冠心病患者2002 ALLHAT：

32、33,357例高血壓合并至少1個冠心病危險因素的55歲以上患者2003 CAPARES： 450例擇期行血管成形術的穩(wěn)定性心絞痛患者2003 IDNT： 1,715例高血壓合并2 型糖尿病腎病患者2004 VALUE： 15,245 高危高血壓患者2004 CAMELOT： 1,991例舒張壓＜100mmHg冠心病患者2005 ASCOT： 19,257例至少有3個心血管危險因素的高血壓患者2008 CASE-J： 4,7

33、03例高危高血壓患者2008 ACCOMPLISE： 11,506例高危高血壓患者,,,纈沙坦/氨氯地平片是循證醫(yī)學證據最多的黃金組合SPC,1.Neaton JD, et al. JAMA. 1993; 270: 713-724. 2. Deanfield JE, et al. J Am Coll Cardiol. 1994 Nov 15;24(6):1460-7. 3.Packer M, et al. N Engl J Med

34、1996;335:1107-14. 4.Pitt B, et al. Circulation 2000;102:1503-1510. 5. ALLHAT Group. JAMA. 2002 Dec 18; 288(23): 2981-97. 6. Jørgensen B, et al. Am Heart J. 2003 Jun;145(6):1030-5. 7.Berl T, et al. Ann Intern Med. 2

35、003;138:542-549. 8. Julius S, et al. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31. 9. Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18):2217-25. 10. Dahlöf B, et al. Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 11.Toshio Ogihara, et al.

36、 Hypertension. 2008;51:393-398. 12. Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28. 13. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001 Dec 6;345(23):1667-75. 14. Viberti G, et al. Circulation. 2002; 106(6):672-8. 15. P

37、feffer MA, et al. N Engl J Med. 2003; 349(20):1893-906. 16. Malacco E, et al. Clin Ther. 2003; 25(11):2765-80. 17. Ridker PM, et al. Hypertension. 2006 Jul;48(1):73-9. 18.Hollenberg NK, et al. J Hypertens. 2007 Sep;25(9

38、):1921-6. 19.NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1477-90,氨氯地平：全球循證醫(yī)學證據最多的CCB之一1-12,2001 Val-HeFT：5,010例NYHA分級II–IV級心衰患者,2003 VALIANT：14,703例急性心梗后0.5-10天的患者,2004 VALUE： 15,245例高危高血壓患者,2002 MARVAL：332

39、例伴微量蛋白尿的2型糖尿病患者,2006 Val-MARC：1,668例2級高血壓患者,2003 Val-Syst ： 421例單純收縮期高血壓患者,2007 DROP：391例高血壓合并2型糖尿病、蛋白尿患者,2010 NAVIGATOR：9,306例合并心血管危險因素或心血管疾病的糖耐量異常患者,纈沙坦：全球循證醫(yī)學證據最多的ARB之一8,13-19,,纈沙坦/氨氯地平片廣泛適用于各類高血壓人群,高血壓患者血壓自基線降低均值(mm

40、Hg),基線血壓159.6/95.6 mmHg,P＜0.0001 vs.基線,CHINA STATUS Ⅱ. ACC 2013,CHINA STATUS Ⅱ是一項多中心、前瞻性、觀察性研究。單藥治療未能控制血壓的成年高血壓患者可入組該研究?；颊呓邮鼙恫┨?纈沙坦/氨氯地平80/5mg)治療8周2010年10月12日至2012年2月20日，中國29個省的238家中心，有效性分析共納入11312例患者，平均年齡為58.4歲,MARVAL-

41、2研究：纈沙坦/氫氯噻嗪較氨氯地平明顯降低PWV，改善患者動脈硬化,Karalliedde J, et al. Hypertension. 2008, 51(6):1617-23.,主動脈脈搏波傳導速度(Ao-PWV)平均變化（m/s）,氨氯地平10mg,**與基線相比， p=0.01,主動脈脈搏波速(Ao-PWV)是早期動脈粥樣硬化、動脈纖維性硬化檢測新的“金標準”,,,-1.8,-0.7,,,,,,,0-0.5 -1.0-1.

42、5-2.0,纈沙坦/HCTZ160/25mg#,隨機雙盲、對照，24周，2型糖尿病伴蛋白尿，收縮壓 >140 mmHg， 脈壓≥60 mmHg,*,**,#纈沙坦/HCTZ 160/25mg不是復代文中國上市常規(guī)劑量，中國上市劑量為纈沙坦/HCTZ 80/12.5mg,* 與基線相比， p<0.0001,組間差異 1.1 m/s p=0.001,纈沙坦/氨氯地平片顯著降低高血壓患者的心血管事件風險,#TCVR：tot

43、al cardiovascular risk，總體心血管風險(并非實際觀察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危險評估進行TCVR分層，分為：平均風險、低風險、中等風險、高風險和極高風險；危險因素包括：代謝綜合征、糖尿病、已確定的心血管或腎臟疾病,心血管高風險患者比例顯著降低,基線,纈沙坦/氨氯地平片治療90天后,各級TCVR#患者所占比例(%),*,*,*,*,*,EXCELLENT研究為一項為期90天的前瞻性、開放

44、標簽、非隨機、多中心、觀察性、藥物流行病學研究，共納入3,546例既往治療未達標的高血壓患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5mg? 、或160/10mg ?治療，評估纈沙坦/ 氨氯地平對高血壓患者總體心血管風險的影響*P<0.001 vs 基線,?中國SFDA批準的劑量為纈沙坦/氨氯地平片 80/5mg,Lins R ,et al.Ann Pharmacother. 2011 Jun;4