如何處理疫苗接種不良反應(yīng)危機(jī)精講

1、如何處理疫苗接種不良反應(yīng)危機(jī)衛(wèi)生部免疫規(guī)劃專家咨詢委員會委員　刁連東主任醫(yī)師二 ＯＯ五年四月于珠海,什么是疫苗接種不良事件 (AEFI)?,對不久前接種疫苗者的健康造成不良影響的事件。 — 包括并非由疫苗引起、但錯誤地與之聯(lián)系起來的并發(fā)事件。 — 由于衛(wèi)生工作者、父母或群眾對某一疫苗接種后發(fā)生的事件， 產(chǎn)生足夠的關(guān)注以致必須進(jìn)行報告，它就可被視為不良事件。,疫苗反應(yīng) – 由疫苗固有的性質(zhì)所引起 程序錯誤

2、- 在疫苗的準(zhǔn)備、處理、接種過程中出現(xiàn)錯誤所引起的偶合 - 免疫接種后發(fā)生但不是免疫接種所引起的(偶合相關(guān))注射反應(yīng) - 注射時導(dǎo)致的焦慮和痛苦，不是疫苗引起的原因不明 - 原因難以確定,一起不良事件可能是由同一接種人員在同一早晨進(jìn)行常規(guī)疫苗接種后引起的3名嬰兒死亡。也可能因為接種疫苗群體性反應(yīng)也可能由于發(fā)表一篇目的在于說明某種疫苗是如何有害的醫(yī)學(xué)研究論文引發(fā)的。 但在調(diào)查后，可能會發(fā)現(xiàn)這種事件并不是疫苗造成的。,

3、什么是疫苗不良事件危機(jī)？,疫苗接種不良事件不可避免。 不良事件“危機(jī)”是指在不良事件(真實的或推測的)報告的作用下，對疫苗或接種服務(wù)喪失信心的一種形式。2 個及以上事件在時間、地點或疫苗有關(guān)的預(yù)防接種不良事件,突如其來，不易預(yù)測；發(fā)生在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，具有公共衛(wèi)生屬性；對公眾健康已經(jīng)或可能造成嚴(yán)重?fù)p害。,疫苗接種不良事件的特征,疫苗接種危機(jī)是如何發(fā)生的?,國家或醫(yī)學(xué)界出版的研究報告媒體在你之前就獲得了相關(guān)信息一位專業(yè)人員或政策

4、發(fā)言人對有關(guān)規(guī)劃錯誤報道由于缺乏計劃、與媒體的不良關(guān)系、 缺乏公眾支持，或?qū)γ庖哒叩?傳達(dá)不力。媒體突然間對這一問 題產(chǎn)生極大興趣,疫苗接種危機(jī)是如何發(fā)生的?,實施接種疫苗錯誤疫苗質(zhì)量問題謠言的傳播,疫苗接種危機(jī)是如何發(fā)生的?,謠言就是危機(jī)嗎?取決于謠言的本質(zhì)取決于謠言的傳播速度取決于是否盡快采取行動,可以引起和加速危機(jī)的發(fā)生可以被定義為閑話或者道聽途說可能會有某些事實引起懷疑,謠言,謠言的其他例子,

5、陰謀理論口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗(OPV) 被艾滋病病毒污染國家強(qiáng)化免疫活動日(NID)的目的是減少兒童數(shù)量與種族相關(guān)的計劃消滅黑人兒童在服用口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗(OPV) 之后會死亡,謠言的傳播者包括…,醫(yī)學(xué)工作者學(xué)識不足/ 參與工作有限新聞界信息不足政客存在隱蔽的動機(jī)右翼反動分子組織抵抗疫苗論談(相關(guān)兒童家長)有宗教信仰的人民族領(lǐng)袖或者社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)那些有既得利益的人,互聯(lián)網(wǎng)上反對疫苗接種組織聲稱,Wolfe et

6、al. JAMA 287:3245;2002,,誤解是怎樣被接受的？,描述傳說中的情況 時間上的偶合把偶合現(xiàn)象錯誤地認(rèn)為是因果關(guān)系不全面的科學(xué)信息錯誤地解釋科學(xué)數(shù)據(jù)對預(yù)防接種系統(tǒng)的不信任,,在疫苗接種危機(jī)中會發(fā)生什么?,溝通受到嚴(yán)峻考驗高度的不信任可能會做出錯誤決策在發(fā)展中國家更容易發(fā)生規(guī)劃錯誤，這使疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)面臨著公眾的信任。承受為媒體提供準(zhǔn)確、及時 信息的壓力,,在疫苗接種危機(jī)中會發(fā)生什么?,若干年來一

7、直存在著對免疫接種，特別是對嬰兒免疫接種懷有不安的土壤。造成這種情況的原因很多，其中包括在所有國家中父母的教育水平有所提高；隨著疫苗可 預(yù)防疾病的減少，父母親可能認(rèn)為接種疫苗對其子女造成的 危險要大于患病的危險。工業(yè)化國家有較高的教育水平，父母們對危機(jī)可能有更好了解。當(dāng)公眾對來自疾病的威脅有著較深認(rèn)識時，對疫苗信任程度可能最高。,,誤解1# 疫苗引起不明原因疾病： 事實： 沒有科學(xué)根據(jù)的猜測,腦神經(jīng)傷害 DTPw S

8、cotland不明原因死亡 DTPw Japan慢性疲勞綜合癥 乙肝 Canada嬰兒猝死綜合癥DTPw France多發(fā)性肌硬化 乙肝 FranceCrohn’s 病 MMR UK自閉癥 MMR UK糖尿病 Hib USAIDS OPV Hooper (reporter)智力遲鈍 柳硫汞 US關(guān)節(jié)炎 Lyme

9、US免疫耗竭 聯(lián)合疫苗 US,F.E. Andre. Vaccine 21 (2003) 593-595,傷害疫苗起源,,,經(jīng)過科學(xué)認(rèn)證的與疫苗有關(guān)的嚴(yán)重反應(yīng),疫苗 反應(yīng) 概率過敏反應(yīng) 1: 50,000-100萬OPV 疫苗相關(guān)疾病 1:750,000 (首劑)麻疹 血小板減少性紫癜 1:22,300輪狀病毒(RotaShield)腸套疊 1:11,00

10、0腮腺炎 (Urabe Am 9)腦膜腦炎 1:10,000,,F.E. Andre / Vaccine 21 (2003) 593-595,,誤解1# 疫苗引起不明原因疾?。?誤解 #2 大多數(shù)得病的人都是接受疫苗接種,這個矛盾的現(xiàn)象可以由以下來解釋:沒有疫苗是100% 有效的為了使疫苗安全，細(xì)菌或病毒都被滅活或減毒由于個體因素，并不是所有的人都接種成功大多數(shù)常規(guī)使用的疫苗的保護(hù)率在85%～95% 左右由于免疫覆

11、蓋率的增加，接受過接種的人群中的疫苗可預(yù)防性疾病的發(fā)病率有所增加絕大多數(shù)接受疫苗的人被保護(hù),,疫苗效率,白喉 84% (>87% 發(fā)達(dá)國家)1破傷風(fēng)3 劑 >95%, 2劑 >80%百日咳 80% (76-90%, 針對疾病)>90% （預(yù)防嚴(yán)重疾病)2脊灰>90% (熱帶國家略低)麻疹>90% (12 月接種) 85% (9 月接種)3乙肝90 - 95%Hib9

12、5%4,1 Weekly Epidem Record, 68:134-38, 19932 Greco D, et al. New England J Med. 334(6):341-8, 19963 Gellin B& Katz S. J Infectious Dis. 170(sup 1):s3-s14, 19944 Shapiro E& Ward. Epid Reviews 13:113-42, 1991,,誤

13、解 #3 疫苗造成許多有害的副反應(yīng)甚至死亡--還可能引起現(xiàn)在無法意料到的長期后果,反疫苗組織引用VAERS的數(shù)字，并誤導(dǎo)性地提示這些全部是由疫苗導(dǎo)致的副反應(yīng)絕大多數(shù)的疫苗的不良反應(yīng)為短暫而臨時性的，如手臂酸痛，輕微發(fā)燒等在90-92年之間只有１例向VAERS報告死亡個案被認(rèn)為可能與疫苗有關(guān)美國醫(yī)學(xué)學(xué)會在1994年報告中指出由疫苗造成的死亡的可能性“極其微小”,,不能只看到風(fēng)險--必須同時評估風(fēng)險和益處如果沒有益處的話，即使有百

14、萬分之一的嚴(yán)重副反應(yīng)的可能性也是不能被接受的預(yù)防接種的益處遠(yuǎn)大于微小的傷害危險,,誤解 #3 疫苗造成許多有害的副反應(yīng)甚至死亡-- 還可能引起現(xiàn)在無法意料到的長期后果,疾病相關(guān)風(fēng)險麻疹 肺炎: 1 in 20 腦炎: 1 in 2,000 死亡: 1 in 3,000 腮腺炎腦炎: 1 in 300 風(fēng)疹先天性風(fēng)疹綜合癥: 1 in 4 (如果懷孕早期受感染),預(yù)防接種的副反應(yīng)MMR 疫苗 腦炎或嚴(yán)重過敏反應(yīng):

15、 1 in 100萬,,誤解 #3 疫苗造成許多有害的副反應(yīng)甚至死亡-- 還可能引起現(xiàn)在無法意料到的長期后果,疾病相關(guān)風(fēng)險白喉死亡: 1 in 20 破傷風(fēng) 死亡: 3 in 100 百日咳 肺炎: 1 in 8 腦炎: 1 in 20 死亡: 1 in 20,預(yù)防接種的副反應(yīng)百白破 疫苗 可恢復(fù)的連續(xù)性啼哭:1 in 100驚厥或休克: 1 in 1,750急性腦病:0-10

16、.5 in 100萬死亡: 未經(jīng)證實,,誤解 #3 疫苗造成許多有害的副反應(yīng)甚至死亡-- 還可能引起現(xiàn)在無法意料到的長期后果,預(yù)防接種的益處遠(yuǎn)大于微小的傷害性危險，如停止接種的話，將有更多的傷害和死亡不使用已被證實非常有效的醫(yī)學(xué)手段預(yù)防接種是非常不明智的,,誤解 #3 疫苗造成許多有害的副反應(yīng)甚至死亡-- 還可能引起現(xiàn)在無法意料到的長期后果,誤解 #4 疫苗可預(yù)防的疾病基本上已經(jīng)被滅,所以我的小孩不用再打疫苗了,通過預(yù)防接種

17、我們已將疫苗可預(yù)防的疾病的發(fā)病率降到了很低的水平但在世界某些地區(qū)一些疾病還是相當(dāng)常見 -- 甚至流行 脊灰在印度白喉在俄羅斯,,誤解 #4 疫苗可預(yù)防的疾病基本上已經(jīng)消滅,所以我的小孩不用再打疫苗了,旅行者可以不知不覺地攜帶疾病，如果我們沒有預(yù)防接種的保護(hù)，這些疾病就會很快地傳播并造成流行如果沒有疫苗的保護(hù)，目前看來發(fā)病率很低的疾病，又會卷土重來,,誤解 #4 疫苗可預(yù)防的疾病基本上已經(jīng)消滅,所以我的小孩不用再打疫苗了,

18、我們必須接種的二個理由自我保護(hù)疾病還是存在并隨時感染易感者接受接種是對我們周圍 不能接受接種者提供保護(hù)對疫苗成份過敏者對疫苗不產(chǎn)生抗體者,,誤解 #5同時接種多種疫苗會增加副反應(yīng)的危險加重免疫系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),兒童每天會接觸很多外來抗原上呼吸道病毒帶給病兒 4-10 種抗原鏈球菌咽喉炎 25-50,,多項研究已證明聯(lián)合疫苗不僅有效而且是安全實際操作中聯(lián)合疫苗的優(yōu)點早期為嬰兒提供更多的全面保護(hù)減少門診訪問次數(shù)， 方便

19、家長， 減少費用并減少嬰兒的痛苦,,誤解 #5 同時接種多種疫苗會增加副反應(yīng)的危險加重免疫系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),不良反應(yīng)和事故的處理誤區(qū),誤區(qū) 舉 例情況不明，道聽途說 打電話、聽匯報， 情況不明，夸大事實 病例突然死亡，貽誤診斷 偶合各類傳染?。髂X、菌痢、

20、 嬰兒猝死、“類中毒”）疑難雜癥誤診為反應(yīng) 偶合癲癇、癔病、維生素K缺乏推理臆斷處理反應(yīng) 疾病和接種時間的偶然巧合 （小兒傳染病多見）單方面出具證明引起醫(yī)療糾紛 醫(yī)生和醫(yī)療單位在口頭或病史上 向病家承諾為反應(yīng)推諉怕事不承認(rèn)反應(yīng)和事故 純屬反

21、應(yīng)或事故，推諉怕事， 使反應(yīng)加重,,,,歷史上重大的疫苗接種不良事件,卡介苗事故 1930年在德國Liibdck城，錯將強(qiáng)毒結(jié)核菌當(dāng)卡介苗使用，接種249名兒童，有56%患結(jié)核，27%死亡。鼠疫疫苗事故 1902年使用一批Haffkein研究所生產(chǎn)的污染了破傷風(fēng)桿菌的鼠疫苗疫苗，在印度的Mulkowal接種，結(jié)果有19人死于破傷風(fēng)。,歷史上重大的疫苗接種不良事件,傷寒疫

22、苗事故 1916年在哥倫比亞接種傷寒疫苗，因所用疫苗被葡萄球菌所污染，322人接種，舛人有嚴(yán)重局部和全身反應(yīng)，4人死亡。黃熱病疫苗事故 1942年在美軍中有250萬人接種了用健康人血清作稀釋液的黃熱病疫苗，因血清中混有肝炎病人血清未能檢出，使28 600余人患黃疸型肝炎。,歷史上重大的疫苗接種不良事件,脊髓灰質(zhì)炎疫苗事故 1935年美國制造了一種脊灰滅活疫苗，由于滅活不全，接種11 000人，發(fā)生12名注射后麻痹，

23、6人死亡。同年Kolmor所制造的疫苗又發(fā)生一起10人接種后患病的事故。在1955年4月8-27日在美國用Cutter廠制造的對40萬左右兒童接種Salk滅活疫苗，由于2個批號混有I型脊灰病毒，被接種兒童中有260人發(fā)病。免疫球蛋白事故 1978年7-9月印度某醫(yī)院工作人員及其家屬325人接受免疫球蛋白注射，其中123人(38%)在注射后78-172日發(fā)生黃疽，后證實是HBsAg污染免疫球蛋白所致的乙型肝炎感染。,歷史上重大的疫苗

24、接種不良事件,狂犬病疫苗事故 1960年11月巴西在一次接種狂犬病疫苗事故中，因滅活不徹底造成189人死于狂犬病。乙型腦炎鼠腦疫苗事故 1956年我國某學(xué)院接種乙型腦炎鼠腦疫苗，發(fā)生嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)腦脊髓炎，造成死亡及嚴(yán)重后遺癥。破傷風(fēng)類毒素事故 1945年破傷風(fēng)類毒素污染肝炎病毒，注射119人，結(jié)果10人發(fā)病，經(jīng)追查系注射器經(jīng)多次使用造成。白喉抗毒素事故 1932年法國注射白喉抗毒素172人，因注

25、射器消毒不嚴(yán)，污染了結(jié)核菌，造成8人發(fā)病，1人死亡。,對預(yù)防接種的影響,更多的人:在接種前詢問更多的消息勉強(qiáng)接受接種不信任疫苗的提供者積極地反對接種,,對預(yù)防接種的影響,衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu):需提供更多的信息疫苗不再很容易地被推廣需要說明公眾對錯誤消息采取行動對生產(chǎn)廠家提高要求只提供好的疫苗是不夠的,,如何面對疫苗接種不良危機(jī),處理危機(jī)事件應(yīng)遵循的原則,加強(qiáng)預(yù)測分析 衛(wèi)生行政部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平時要對本 地區(qū)可能由

26、疫苗接種所引發(fā)的危機(jī)做出預(yù) 測、分析和判斷。 預(yù)測內(nèi)容一般包括:有多少種危機(jī)可能發(fā) 生，各類危機(jī)的性質(zhì)、規(guī)模，危機(jī)發(fā)生后 產(chǎn)生的影響與范圍等。,處理危機(jī)事件應(yīng)遵循的原則,具備應(yīng)變能力 — 制定解決危機(jī)的方案。制定方案時，要準(zhǔn)備適應(yīng)情況 變化的形勢而隨機(jī)應(yīng)變，應(yīng)變需要理智和機(jī)智。要求 有整體和全局觀念，不拘泥于某一局部利益，而忽略 與整體目標(biāo)一致，并在最短的時間內(nèi)權(quán)衡利弊，制定

27、出最佳的處置方案，去應(yīng)對危機(jī)、解決危機(jī)。 — 在制定方案時要多作各種假設(shè)，不僅僅提出一個方 案，特別是不能局限于制定一個把一切條件都作理想 化估計的方案，而要多拿出幾個方案來，這樣，事先 可以經(jīng)過反復(fù)比較，評定出哪個最佳，又可把其它方 案作為候補方案，以防情況發(fā)生變化，即可提出來實 施。,處理危機(jī)事件應(yīng)遵循的原則,確定發(fā)言人 危機(jī)事件發(fā)生后，首先應(yīng)指派一名組織的高級負(fù)責(zé)人，作為組

28、織的發(fā)言人，由他講述事件發(fā)生的原因和經(jīng)過，以及組織所采取的補救措施?！　。诠记闆r前，組織內(nèi)部先要就如何公布內(nèi)容、如何　　　措辭等問題進(jìn)行討論，統(tǒng)一認(rèn)識和口徑?！　。记闆r真相時，應(yīng)盡量簡明扼要，避免使用技術(shù)術(shù)　　　語和晦澀難懂的詞句．　?。匾獣r，可以準(zhǔn)備較詳細(xì)的書面材料發(fā)送新聞媒體，　　　以避免報導(dǎo)失實?！　。绻械那闆r不宜于公開，則應(yīng)誠懇地說明理由，求　　　得公眾的同情和理解。,處理危機(jī)事件應(yīng)遵循的原則,加強(qiáng)

29、與新聞媒體的聯(lián)系 －與媒體，特別是衛(wèi)生方面的記者建立一種關(guān)　　系。?。ㄟ^向媒體定期提供有關(guān)衛(wèi)生信息,向他們提供　　有關(guān)可能出現(xiàn)的不良事件方面的事實背景材料　　及其正常情況下的發(fā)生率?！。瓕σ粋€特定事件進(jìn)行報道并說明它的發(fā)生率，　　使記者們具有可進(jìn)行對比的材料。?。c善解人意的記者建立一種特殊關(guān)系，以便在　　今后發(fā)生危機(jī)時能夠約請他們。,傳播疫苗接種風(fēng)險的信息,在即將進(jìn)行大規(guī)模免疫接種時，逐項對照有關(guān)可能發(fā)生問題的細(xì)

30、節(jié)。在大規(guī)模接種前向新聞界發(fā)表一項通告，使新聞界了解不良事件(例如口服OPV后發(fā)生的VAPP)可能發(fā)生的程度。在廣播中或衛(wèi)生雜志中開設(shè)規(guī)范的信息渠道，例如一檔定期衛(wèi)生節(jié)目的欄目。向優(yōu)秀的地方公共關(guān)系專家或通過相似的渠道征求處理預(yù)見到的不良事件的確保有預(yù)算來源，以支持為危機(jī)進(jìn)行的培訓(xùn)、制定計劃和作出反應(yīng)。,接種疫苗的風(fēng)險信息原則（1）,接種效益與風(fēng)險并存，應(yīng)將接種疫苗的風(fēng)險 信息向公眾傳播。在許多國家，那些認(rèn)為自己或自己的孩子

31、受 到疫苗接種損傷的人，即便疫苗接種的風(fēng)險極 小，但如果發(fā)生在你身上，其風(fēng)險就是100%。美國CDC匯編的有關(guān)免疫接種的風(fēng)險和效益信 息，要求提供給疫苗接種的全部人群,接種疫苗的風(fēng)險信息原則（2）,免疫接種與絕大多數(shù)的其他醫(yī)療程序不 同（例如，外科），影響免疫接種的因 素不僅僅是個體，還取決于社會。由于這個重要的不同之處，許多國家制 定公共衛(wèi)生法，強(qiáng)制接種疫苗。,接種疫苗的風(fēng)險信息原則（3）,如不采取強(qiáng)制接種

32、措施，人們可能會試圖避免 疫苗接種的風(fēng)險，但同時又希望得到由其他人 接受疫苗接種而產(chǎn)生的群體免疫的保護(hù)。如果過多的人逃避疫苗接種，那么，這種群體 免疫保護(hù)就會消失，繼而導(dǎo)致疾病爆發(fā)災(zāi)難重 演。強(qiáng)制接種也引起倫理學(xué)上的爭論，是否容許豁 免更為廣泛的強(qiáng)制性的免疫接種；如果容許， 要求豁免的標(biāo)準(zhǔn)是什么。,對各級接種人員進(jìn)行培訓(xùn) 了解疫苗反應(yīng),,疫苗和其它藥品間的相似性,疫苗也是藥品存在著潛在

33、的副反應(yīng)多種成分,與疫苗相關(guān)的特殊問題,推廣用于大規(guī)模人群 使用也許具有強(qiáng)制性 公共關(guān)系 : 我們推廣了這種產(chǎn)品! 政府有收益 安全性問題可能與免疫規(guī)劃項目有沖突 與疫苗生產(chǎn)廠家的密切關(guān)系,,與疫苗相關(guān)的特殊問題,疫苗的采購,儲存和管理問題有20 000種左右的藥物，卻只有30種左右的疫苗產(chǎn)品只有為數(shù)不多的廠家卻有更多的受種者冷鏈狀態(tài)下保存進(jìn)口疫苗 – 長距離的運輸,與疫苗相關(guān)的特殊問題,效力接種給健康

34、個體很難發(fā)現(xiàn)其失效意識上的需求依賴于疾病負(fù)擔(dān)群體免疫目標(biāo)：消滅疾病需要疫苗分發(fā)數(shù)據(jù) (批量)不同品牌的產(chǎn)品擁有不同的制造技術(shù) (每種產(chǎn)品都存在著差別),與疫苗相關(guān)的特殊問題,安全性公眾對不良事件的忍耐力較低藥物的不良反應(yīng)更加常見 通過“推廣者”對安全性進(jìn)行監(jiān)測因果關(guān)系評估困難需要特殊的專業(yè)知識與技能特殊事件要求報告需要逐批進(jìn)行監(jiān)測藥物學(xué)不容易理解疫苗傷害的賠償計劃,疫苗反應(yīng),一般反應(yīng)疫苗刺激免疫系統(tǒng)

35、固有性質(zhì)少見的、嚴(yán)重的反應(yīng)過敏反應(yīng) (嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng))疫苗特有的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,過敏, 不適 和 全身癥狀,一般反應(yīng),發(fā)熱 >38oC,,結(jié)核菌素,b型流感嗜血桿菌,乙肝疫苗,,麻疹/MMR,脊髓灰質(zhì)炎(OPV),白百破DTP(百日咳),破傷風(fēng),90-95%,5-15%,成人: 15%; 兒童: 5%,~10%,-,接近 50%,~10%*,-,2-10%,-,5-15%,<1%,

36、接近 50%,~10%,-,-,1-6%,5% 出疹,<1%**,接近 55%,~25%,* 局部反應(yīng)率可能隨著劑量增加而增加, 接近 50-85%** 癥狀包括腹瀉,頭痛, 和 / 或 肌肉疼痛,疫苗,局部反應(yīng) (疼痛, 腫脹, 發(fā)紅),少見的, 嚴(yán)重的反應(yīng)（1）,0.76-1.3 (第一次時)0.17 (再次接種)0.15 (接觸),4-30 天,脊灰疫苗相關(guān)病例對于第一次服用、成人及免疫抑制人群危險度高,OPV,

37、333331-50,5-12 天15-35 天0-1 小時,熱性癲癇發(fā)作血小板減少過敏反應(yīng),麻疹/MMR,1-25,0-1 小時1-6 個星期,過敏反應(yīng)格林-巴利綜合征,乙肝疫苗,,,未知癥狀,b型流感嗜血桿菌,100-10001-7002,2-6 個月1-12 個月1-12 個月,化膿性淋巴結(jié)炎BCG 骨炎播散性BCG感染,BCG,每百萬劑量的發(fā)病率,發(fā)病開始時間間隔,反應(yīng),疫苗,,,,,,,,,,

38、,,少見的, 嚴(yán)重的反應(yīng) (2),1000-60 000570570200-1,0-24 小時0-3 天0-24 小時0-1 小時0-3 天,持續(xù)時間 (>3 小時) 尖叫癲癇發(fā)作低張力低應(yīng)答發(fā)作 (HHE)過敏反應(yīng)/休克腦病,DTP,,,同破傷風(fēng)反應(yīng),白破,5-101-66-10,2-28 天0-1 小時1-6 星期,臂叢神經(jīng)炎過敏反應(yīng)無菌膿腫,破傷風(fēng),每百萬劑量發(fā)病率,過敏反應(yīng)開始時間,

39、反應(yīng),疫苗,,,,,,,,,,,少見的, 嚴(yán)重的反應(yīng) (3),小于6個月的嬰兒500-4000例5-20,7-21 天0-1 hours,疫苗接種后腦炎變態(tài)反應(yīng)/過敏反應(yīng),黃熱病,10-10001-2.3,,嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)癥狀,乙腦,每百萬劑量發(fā)病率,發(fā)病開始間隔時間,反應(yīng),疫苗,,,,,,,,,,特殊群體的免疫：孕婦,安全性考慮: 潛在的致畸性以及誘導(dǎo)流產(chǎn)按照需要給予免疫接種通常不推薦使用活病毒疫苗

40、與疫苗無關(guān)的先天缺陷也許被錯誤的歸因于疫苗新型的疫苗可能有未知的作用 – 請小心使用婦女 (尤其是青少年) 可能會沒有意識到或透露自己已經(jīng)懷孕,特殊群體的免疫：免疫缺陷者,導(dǎo)致患者免疫缺陷的因素有： HIV先天免疫機(jī)能障礙免疫抑制 例如：類固醇藥, 化學(xué)療法等.對疫苗的應(yīng)答不充分存在減毒活疫苗感染的危險性,特殊群體免疫,,關(guān)于WHO/ UNICEF受 HIV感染的兒童和的育齡婦女免疫接種的建議,,*對HIV陽性的個體免

41、疫接種時需要進(jìn)行風(fēng)險利益評估,Plotkin采納 頁數(shù) 66-67,與特殊疫苗有關(guān)的副反應(yīng),這里使用世界衛(wèi)生組織WTO定義 文獻(xiàn)中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化定義例如. 發(fā)熱Brighton 合作預(yù)防接種副反應(yīng)的定義促進(jìn)全世界使用統(tǒng)一定義,過敏反應(yīng),Ⅰ型過敏性反應(yīng)循環(huán)衰竭支氣管痙攣 +/- 喉痙攣/喉頭水腫 呼吸窘迫可包括瘙癢, 發(fā)紅, 血管性水腫,癲癇發(fā)作, 嘔吐,腹

42、部痛性痙攣和失禁在原先致敏的個體中發(fā)生,過敏反應(yīng),發(fā)展中國家報告較少因為致敏作用較少發(fā)生么?因為報告較少?過敏反應(yīng)很少見 (免疫接種發(fā)病率為1/100萬)暈厥很常見未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應(yīng),驚厥,尤其易發(fā)生在麻疹和白百破接種后 (百日咳成分)熱性驚厥 體溫 >38℃無熱驚厥 體溫正常熱性驚厥常見包含百日咳成分的疫苗無熱驚厥未見報道,卡介苗的不良反應(yīng),播散性卡介苗感染

43、BCG接種后1-12 月內(nèi)出現(xiàn)廣泛的感染通常發(fā)生在具有免疫缺陷的個體分離出BCG菌株可證實使用利福平和異煙肼等抗結(jié)核藥進(jìn)行治療骨炎/骨髓炎是由BCG菌株感染骨及骨髓處理同上,BCG的不良反應(yīng),化膿性淋巴結(jié)炎發(fā)生在BCG接種后2-6 個月病例定義 淋巴結(jié)直徑> 1.5 cm /引流竇大小超過淋巴結(jié)通常發(fā)生在腋下, 與接種位置在同一側(cè)處理自然痊愈超過數(shù)月只在皮膚發(fā)生粘連或者形成竇道需進(jìn)行處理手術(shù)引流和局部

44、使用抗結(jié)核藥物全身用藥是無效的,破傷風(fēng)疫苗,臂叢神經(jīng)炎肩膀和上臂疼痛伴隨著手臂和肩膀的肌肉無力+/-萎縮感覺缺失不明顯一般發(fā)生在免疫接種后2-28 天 可能出現(xiàn)免疫復(fù)合物相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)對癥處理,腦病和腦炎,可能與麻疹和百日咳疫苗相關(guān)腦病的定義符合以下3條中的2條 驚厥意識改變持續(xù)1天或者更長時間行為出現(xiàn)顯著改變持續(xù)1天或者更長時間時間的關(guān)聯(lián) 白百破疫苗接種后48小時內(nèi)麻疹或者麻風(fēng)腮疫苗接種后7-12天

45、內(nèi),腦炎和麻疹疫苗,根據(jù)對在美國接種麻疹疫苗后發(fā)生腦炎的分析，顯示發(fā)病集中在預(yù)防接種后8~9天的時間(Wetbel 1998, Duclos 1998)這個現(xiàn)象支持了接種麻疹疫苗可能是導(dǎo)致腦炎原因,但是還不能夠證明這點。危險度小于1 / 100萬,低張力低應(yīng)答反應(yīng)(HHE 或者休克-虛脫),主要和DTP有關(guān)病例定義 突發(fā)事件一般開始于預(yù)防接種后的48小時內(nèi)（通常少于12小時）并且持續(xù)時間為一分鐘到幾小時不等 多見兒童 &

46、lt; 10歲下面所有的癥狀需同時具備疲倦 (肌張力減退)低應(yīng)答性蒼白或者發(fā)紺 –意識淡漠或記憶力減退具有一過性,自限性,并且對其它疫苗無禁忌癥,案例 在1996年國家強(qiáng)化免疫日后, 報告了在接種OPV之后發(fā)生癱瘓的病例。根據(jù)實驗室分析, 發(fā)現(xiàn)了野病毒, 這表明在免疫接種之前孩子已經(jīng)被脊髓灰質(zhì)炎野病毒感染。這些病例與接種脊灰疫苗偶合發(fā)生，但并不是由于疫苗接種所引起。,脊髓灰質(zhì)炎疫苗 – 急性弛緩性麻痹,脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例

47、VAPP一般發(fā)生在接受OPV接種后4-30天內(nèi)或者與疫苗接種者接觸后4-75天內(nèi),乙型腦炎疫苗,鼠腦滅活疫苗組織培養(yǎng)滅活疫苗組織培養(yǎng)活疫苗可見產(chǎn)生過敏性反應(yīng), 全身性蕁麻疹, 面部血管性水腫和呼吸窘迫的報道鼠腦來源的滅活疫苗接種者的發(fā)病率為1~64 / 10 000可能與明膠有關(guān) (其作為穩(wěn)定劑用于疫苗中)全部的，每百萬劑次出現(xiàn)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)大約有10-1000例每百萬劑次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)大約有1-2.3 個病例急性播

48、散性腦脊髓炎病例,未證實的相關(guān)和公眾的憂慮,流行性感冒疫苗與格林巴粒綜合征MMR和孤獨癥, Crohn’s病脊髓灰質(zhì)炎疫苗和HIV乙型肝炎疫苗和多發(fā)性硬化癥 DTP和永久性大腦損傷DTP和死亡率增加鋁佐劑和巨噬細(xì)胞性肌筋膜炎瘋牛病 (BSE)低脂病同時接種多種疫苗,結(jié)論,了解通常使用的疫苗的安全性是很重要的疫苗的安全性依賴于受接種者的危險因素預(yù)防接種副反應(yīng)系統(tǒng)要確認(rèn)哪些是需要優(yōu)先報告的事件對于免疫接種反應(yīng)，

49、了解可能的發(fā)生機(jī)制、治療方法，以及可能的預(yù)防方法都是非常重要的,禁忌癥,真正的禁忌癥少有正在高熱推遲疫苗接種既往有過嚴(yán)重的預(yù)防接種后不良反應(yīng)史的進(jìn)行性神經(jīng)性疾病避免接種全細(xì)胞百日咳疫苗 (例如. 不可控制的癲癇)對雞蛋有Ⅰ型過敏反應(yīng)的患者– 避免使用黃熱病和流感疫苗，但是可以使用雞成纖維細(xì)胞制成的疫苗 呈現(xiàn)HIV癥狀的患者 避免接種卡介苗和黃熱病疫苗,WHO免疫法政策 1996,禁忌癥,,*對HIV陽性的個體免疫接種時

50、需要進(jìn)行風(fēng)險利益評估,摘自Plotkin 頁數(shù) 66-67,禁忌癥,*對HIV陽性的個體免疫接種時需要進(jìn)行風(fēng)險利益評估,Plotkin采納 頁數(shù) 66-67,解決危機(jī)事件應(yīng)采取的步驟,聽取意見,危機(jī)發(fā)生后，公眾或其他組織可能要投訴、來訪，或通過新聞媒體向行政部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出質(zhì)疑。不管這種質(zhì)疑采取何種方式，措辭如何尖銳，是否存在偏見，衛(wèi)生行政部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有關(guān)工作人員要代表組織認(rèn)真地加以聽取。在聽取過程中，不要一味地站在本組

51、織的立場上，而要站在公眾立場上，設(shè)身處地為公眾著想，以緩和公眾的對立情緒，也不要貿(mào)然發(fā)表意見或輕易反駁，而是要讓他們盡量傾吐不滿，宣泄憤怒，以起到“降溫”作用。,查清事件,查清事實情況。在報道了一起不良事件之時必須采取措施查清發(fā)生的真實情況。應(yīng)該通過例如打電話等最快的方式詢問消息來源處。對二手報告要采取謹(jǐn)慎態(tài)度。消息來源是否可靠?確定事件是否“真”是一起不良事件。一些事件是時間較長現(xiàn)象的一部分，而突出一個事件可能不妥。例如，一個婦女抱

52、怨乙肝疫苗使其患有多發(fā)性硬化癥就不是一個危機(jī)——它需要較長時間的反應(yīng)。然而真正的危機(jī)可能是管理當(dāng)局要求暫停使用這種疫苗。能否對事件作出簡單的科學(xué)性答案，或需要進(jìn)行更多的研究?是否在另一個地區(qū)發(fā)生類似事件。,,,免疫接種不良事件（AEFI）報告程序,,,循環(huán)1,循環(huán)2,1 初始報告2 向主管單位報告3 調(diào)查4 提交符合標(biāo)準(zhǔn)的報告5 進(jìn)行咨詢或采取措施的報告6 做出決策 (監(jiān)管部門, 公衛(wèi)機(jī)構(gòu))7 公眾意見/反應(yīng)

53、8 實施信息,,UNICEF,衛(wèi)生部,疫苗制造商,衛(wèi)生工作者,監(jiān)督者,NIP 協(xié)調(diào)者,NRA,采購代理,醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu)),,,,,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),病人,公眾,,,,,,,,,,,,,,1,1,7,,,3,4,5,6,6,5,5,,8,5,2,,3,衛(wèi)生工作者識別 AEFIs 報告 AEFIs 治療患者/ 轉(zhuǎn)院治療,監(jiān)督者 鼓勵報告 調(diào)查 篩查 提供反饋信息 整理數(shù)據(jù)

54、 提出分類方案,NIP 協(xié)調(diào)者 接收報告 傳達(dá)報告 患者分類 與外界溝通 整理數(shù)據(jù) 作出響應(yīng),NRA接受報告?zhèn)鬟_(dá)報告共享數(shù)據(jù)庫評價報告采取措施檢查產(chǎn)品通報,,,,,職能,NIP: 國家免疫計劃; NRA: 國家管理局,6,6,,,,6,2,,1,媒介,,,,,,,,進(jìn)行調(diào)查，掌握危機(jī)的性質(zhì)分別制定疫苗接種不良事件報告要點.事件特點.調(diào)

55、查方式. 調(diào)查內(nèi)容.鑒定原因.查找動因.處理和救治一般程序及措施. 監(jiān)測和預(yù)防的基本方法?？刂撇涣际录M(jìn)一步蔓延，阻止危害進(jìn)一步延伸迅速采取保護(hù)人群免受侵害的措施,搶救.治療病人和受侵 害者通過流行病學(xué)調(diào)查分析,結(jié)合化學(xué).物理檢驗.檢測技術(shù),查 清不良事件原因.動因.環(huán)節(jié).危害,判定事件的危害程度,檢查人體損傷特征,預(yù)測事件發(fā)生與發(fā)展，分出受累人群和高危人群,進(jìn)行留驗.醫(yī)學(xué)觀察和監(jiān)測提出消除事件原因.動因的根本措

56、施,切斷環(huán)節(jié)措施,組織實施。提出同類事件預(yù)防控制策略,包括制度.設(shè)施.預(yù)測.生物預(yù)防和安全與健康教育等,確定群體性預(yù)防接種不良事件的原因,,,,,,,,,,,,是,是,是,,,是,是,是,否,否,否,否,否,,否,接種差錯 、 偶合或 疫苗問題/ “未知”,生產(chǎn)者錯誤, 批號問題, 或運輸貯存問題,接種差錯,偶合癥,疫苗反應(yīng),群體性預(yù)防接種不良事件,,所有病例來源同一機(jī)構(gòu)？（其它地方也使用同批疫苗）,,,,,,,,,,,偶合癥,接種

57、差錯 或者疫苗問題,所有病例使用同一疫苗或同批疫苗？,已知的疫苗反應(yīng)?,未接種疫苗者有相似的疾病嗎?,未接種疫苗者有相似的疾病嗎?,反應(yīng)的比率在預(yù)期的范圍內(nèi)嗎？,85,個案及無對照的觀察性研究,Meyboom et al.: 1992,藥理學(xué)效應(yīng)已有知識,臨床特征實驗室發(fā)現(xiàn),數(shù)據(jù)質(zhì)量,可能/排除其他原因,,,,,,,因果關(guān)聯(lián),關(guān)聯(lián)（時間、地點）,合乎生物學(xué)原理,時間關(guān)聯(lián)地點關(guān)聯(lián)局部反應(yīng),重復(fù)性可靠性,診斷, 危險因素, 易感性

58、, 接種差錯,實驗室的確診有助于原因的判斷,以人為本： 與患者、父母和衛(wèi)生工作者的溝通,危機(jī)公關(guān),公共關(guān)系學(xué)是研究向特定公眾疏導(dǎo)、獲取信息的方法、手段和步驟的科學(xué)，是一種為本組織樹立良好形象的藝術(shù)。它強(qiáng)調(diào)的是成功的人際關(guān)系、和諧的人事氣氛、最佳的社會輿論、周密的協(xié)調(diào)決策、快速的傳播溝通、廣泛的社會交往、正確的咨詢建議，這也是處理公共衛(wèi)生突發(fā)事件危機(jī)工作所需要形成的環(huán)境和氛圍。,貫徹公共關(guān)系學(xué)中的事實性原則和公眾利益至上原則：

59、 以客觀現(xiàn)實和社會公眾的整體利益為出發(fā)點，發(fā)揮公共關(guān)系的信息、決策、宣傳、外交和協(xié)調(diào)功能，宣傳、督促、引導(dǎo)公眾貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)。,“三T”原則 - 主動性原則：以我為主提供情況，堅持“一個聲音、一個觀點” - 及時性原則 - 真實性原則在對內(nèi)對外工作中，做到真實、客觀、公正、全面，以獲取社會各界的了解、共識、信任、好感和合作。,,與父母溝通假使您是計劃免疫管理人員，您被通知某位家長的孩子發(fā)生了脊髓

60、灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例(已證實)。您將如何與這位家長進(jìn)行溝通？告知這位母親調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。,,與衛(wèi)生工作者進(jìn)行溝通一位兒科醫(yī)生給你打電話，他對你將另一種疫苗(乙型肝炎)納入免疫程序反應(yīng)非常激烈。這位兒科醫(yī)生認(rèn)為給兒童同時接種6種以上的疫苗會非常危險。你將如何答復(fù)？,我們?yōu)槭裁匆岣咦约旱臏贤芰Γ?改進(jìn)患者的保健并增進(jìn)理解。提高免疫接種的覆蓋率。 即：消滅某種疾病/改善某種疾病的控制。提高透明度和責(zé)任感。,理 解 公 眾,

61、病人對于到診所看病的感受如何？以前家長帶其他孩子進(jìn)行預(yù)防接種的經(jīng)驗如何? 兒童對于接受預(yù)防接種感受如何？臨床工作人員是怎樣對他們的？當(dāng)時公眾面對什么樣的問題？(例如：暴力，害怕受到攻擊，流行病),結(jié) 論,與家長、衛(wèi)生保健提供者以及患者進(jìn)行交流對于免疫接種不良事件的處理是一個非常重要的部分。在整理信息時，要考慮風(fēng)險可接受性的直觀推斷和預(yù)測情況。服務(wù)提供者的行為極其重要!就風(fēng)險-利益進(jìn)行溝通與對其評估同樣重

62、要,有計劃的反應(yīng),建立一個吸收公眾作為合作伙伴的危機(jī)專題小組。討論有關(guān)法律、交流和技術(shù)方面的問題。在幾小時之內(nèi)發(fā)表一項臨時聲明。與具有良好關(guān)系的新聞媒體聯(lián)系。迅速為新聞界建立一個新聞辦公室或聯(lián)絡(luò)點。進(jìn)行技術(shù)上合格的調(diào)查并使新聞界能跟蹤事態(tài)的進(jìn)展。指定負(fù)責(zé)人。重大事件發(fā)生時每日召開記者招待會。竭盡全力為媒體提供方便。,有計劃的反應(yīng),如果接受培訓(xùn)已有一段時間，應(yīng)擴(kuò)大和更新有關(guān)媒體方面的技能。宣布向受害者提供支持，例如提供經(jīng)費，與

63、他們直接通話，而不承認(rèn)過錯或接受指摘?？紤]請求“第一夫人”、足球明星或其他愿意到“群眾中去”支持免疫接種的受群眾歡迎人士的支持?？焖僬{(diào)查公眾輿論。對發(fā)生的事件進(jìn)行評估并研究下次如何能將事情處理得更好。,就疫苗和不良事件進(jìn)行溝通的挑戰(zhàn),Vaccines and Biologicals, 1999,如果我們不害怕疫苗而害怕疾病，那我們就會給我們的孩子接種疫苗。如果我們不害怕疫苗，但也不害怕疾病，我們就無能為力了。但如果我們不害怕疾

64、病，但害怕疫苗，那我們就會拒絕免疫。,Source: LW Sullivan, President Morehouse School of Medicine, Georgia US. At US National Immunization Conference, Atlanta, Georgia, July 1998,,針對疾病正在消失應(yīng)付危機(jī)的難度逐漸增加新的溝通方式：電視和互聯(lián)網(wǎng)壞消息比好消息更易引人關(guān)注 技術(shù)性很強(qiáng)的學(xué)

65、科有一些概念較難解釋。,,溝通面臨的挑戰(zhàn),疾病非流行期的風(fēng)險,疾病流行期的風(fēng)險,,,即使對專業(yè)人士來說，有些概念也不太容易理解。 例如 “時間上的”與“因果關(guān)系的” 聯(lián)系, “相對危險度”、“風(fēng)險評估”。,溝通面臨的挑戰(zhàn),父母們提出訴訟這項服務(wù)究竟是為了個人利益還是大眾利益？是強(qiáng)制性的還是可選擇的? 群體性免疫活動與選擇的權(quán)力賠償問題,,法律方面,,1940,1950,1970,1980,1990,疫苗接種率,,引入DTP,,8

66、1%,31%,93%,病例 \ 100000,Year,Source: Gangarosa. Lancet 351, 1998,1960,百日咳在受到活躍的反對疫苗運動影響的國家的發(fā)病率 （英國）,反對疫苗論談的開展降低了百日咳疫苗的覆蓋率在隨后的幾年里，發(fā)病和死亡的人數(shù)有所增長結(jié)論: 反疫苗宣傳損害了疫苗接種計劃和孩子的利益。,,這事關(guān)緊要嗎?,患者選擇的權(quán)力增加了對透明度的要求增加了現(xiàn)代交流方式復(fù)雜的科學(xué)信息疫苗可預(yù)

67、防疾病的發(fā)病減少交流過程中的想象 常常會導(dǎo)致一場危機(jī)……….,,小結(jié),對預(yù)防接種不良反應(yīng)(AEFI) 文獻(xiàn)進(jìn)行批判性的評價,案例: 全國性兒童腦病研究 (1981),英國全國范圍內(nèi)的病例對照研究。評價DTP與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系。導(dǎo)致國際性的爭論。1182名2～35月齡、患有嚴(yán)重急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童病例。每個病例都有２個在年齡、性別和居住地方面與之相匹配的對照。在白百破疫苗接種后7天內(nèi)，患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險顯著增加

68、 (相對危險度= 2.3, 95%可信區(qū)間＝1.4-3.2) 241例在接種白百破疫苗后7天內(nèi)患病的兒童中，有7例(2.9%)在疫苗接種后１年內(nèi)死亡或進(jìn)展為發(fā)育缺陷，而在對照組的478例患者中只有3例(0.6%)發(fā)生了類似的情況，相對危險度＝4.7，(95% 可信區(qū)間 1.1-28),全國兒童腦病病例對照研究的局限性,選擇偏倚: 在未進(jìn)行疫苗接種的對照組，可能會包括既往有神經(jīng)系統(tǒng)病史的兒童 (例如熱性驚厥) 。這將會導(dǎo)致相對危險度降