化療不良反應(yīng)處理吳胤瑛

1、化療相關(guān)不良反應(yīng)處理,蘇益芳2018-2-22,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),催吐化療藥物,胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）,治療目的：預(yù)防三階段惡心嘔吐反應(yīng) 治療開始前（預(yù)防性） 開始后第一個24小時內(nèi)（急性） 開始24小時之后（遲發(fā)性）止吐藥物 標(biāo)準(zhǔn)用法：

2、糖皮質(zhì)激素類（DXM）+5-HT3受體拮抗劑 強(qiáng)效止吐： 鎮(zhèn)靜藥(苯二氮卓類 地西泮 勞拉西泮) 抗組胺藥（苯海拉明） 糖皮質(zhì)激素類（DXM） 5-HT3受體拮抗劑（恩丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊）聯(lián)合止吐較單藥止吐有效5-HT3受體拮抗劑對遲發(fā)性嘔吐療效差遲發(fā)性嘔吐治療方案 甲氧氯普胺 20-40mg po q6h 聯(lián)用4

3、日 地塞米松 4mg po q6h 聯(lián)用3日，改為q12h，再服1日,胃腸道反應(yīng)（腹瀉）,抗代謝類（氟尿嘧啶、卡培他濱、伊立替康）、生物制劑（白介素-2、干擾素α ）評估患者基本狀況、癥狀、體征，記錄腹瀉持續(xù)時間、排便次數(shù)，注意有無脫水、休克表現(xiàn)送檢糞常規(guī)、培養(yǎng)，嚴(yán)重者急查血常規(guī)、電解質(zhì)輕度腹瀉-非藥物治療 重度腹瀉-藥物治療（止瀉藥物、胃腸道粘膜保護(hù)劑、液體擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂）嚴(yán)重腹瀉（3-4度腹瀉，

4、特別是血性腹瀉）停止化療,腹瀉的藥物治療,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱,概念 中性粒細(xì)胞計數(shù)38.0℃，或有一次>38.3℃ ） 病原學(xué) 胃腸道菌群移位 常見致病菌：革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌） 近年來革蘭氏陽性菌（金葡、表皮葡萄球菌）逐漸增多 長時間粒細(xì)胞缺乏及應(yīng)用廣譜抗

5、菌素，真菌感染增多,粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱,醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)認(rèn)識、積極協(xié)助、共同努力 告病重 加強(qiáng)護(hù)理 房間消毒（2次/日），隔離病房，層流室 特級或一級護(hù)理 口腔護(hù)理（2-3小時一次，生理鹽水漱口） 家屬配合 禁止眾多陪人，清潔飲食,粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱,詳細(xì)的問診查體（皮膚、咽喉部、肺部、肛周、靜脈導(dǎo)管）實驗室檢查 血培養(yǎng)2-3次， 尿常規(guī)/培養(yǎng)，痰涂片/培養(yǎng)，糞常規(guī)/培養(yǎng)，咽拭子

6、，胸片 其他必要的影像學(xué)檢查,粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱,初始治療G-CSF/GM-CSF ：5-10ug/kg 惠爾血 150ug、立生素 250ug 、瑞白 150ug 特爾立 150ug靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌） 單藥：哌拉西林-他唑巴坦 第三代或第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南） 對嚴(yán)重青霉素過敏無單藥方案 聯(lián)合用藥：抗假

7、單胞β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類藥物 萬古霉素：可疑導(dǎo)管感染（PICC導(dǎo)管） 既往MRSA 血培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌感染 敗血癥、低血壓休克 蜂窩織炎或嚴(yán)重粘膜炎抗真菌治療不作為初始治療最佳支持治療,粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱,調(diào)整初始抗生素根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，調(diào)整抗生素已知病原體的患者，完成1個標(biāo)準(zhǔn)療程未知病原體的患者，中性粒細(xì)胞計數(shù)大于0.5

8、15;109/L、48h以上無發(fā)熱、感染體征時，可停用抗生素。3-5d內(nèi)體溫正常、WBC仍低 繼續(xù)經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用5-7天無發(fā)熱 整個中性粒細(xì)胞減少期經(jīng)驗性抗生素治療發(fā)熱大于5d，預(yù)計粒細(xì)胞缺乏短期內(nèi)無法恢復(fù)，加用抗真菌（推薦兩性霉素B）,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),血小板減少,詳細(xì)的問診 鼻出血、牙齦出

9、血、咳血、嘔血、黑便、血尿 既往肝病史、血液病史、消化道潰瘍病史 查體（結(jié)膜、牙齦、口腔黏膜、皮膚、肺部、上腹部） 實驗室檢查 血常規(guī)/尿常規(guī)/糞常規(guī)/網(wǎng)織紅細(xì)胞 凝血功能 肝功能、肝炎系列、肝硬化指標(biāo) 血小板抗體 骨髓穿刺,血小板減少,輕度血小板減少重組人白介素-11：25-50ug/Kg（巨合粒 1.5mg） 化療結(jié)束后24-48h或血小板下降開始

10、 血小板升至100×109/L停用 注意心臟毒性，特別心律失常（7%）重組血小板生長因子：300U/kg（特比澳 15000U）,血小板減少,中-重度血小板減少重組人白介素-11：25-50ug/Kg（巨合粒 1.5mg）重組血小板生長因子：300U/kg（特比澳 15000U） PLT<50×109/L且醫(yī)師認(rèn)為有必要 皮下注射，每日一次，連續(xù)14d

11、 停藥標(biāo)準(zhǔn)：PLT≥100×109/L或 血小板絕對值升高≥50×109/L必要時輸注血小板止血藥物應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑避免服用含有阿司匹林藥物,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),化療引起貧血,化療引起貧血,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血

12、小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),肝臟毒性,大部分腫瘤藥物經(jīng)過肝臟代謝 CTX、BCNU、CCNU、MTX、5-FU、ADM、DNR、MMC 肝酶升高(BCNU、CCNU、Ara-C) 肝纖維化和肝硬化（MTX） 膽汁淤積、藥物性黃疸 脂肪肝 藥物性肝炎 肝壞死 既往肝功能較差或既往病毒性肝炎，重新評估，用藥慎重化療禁忌肝酶大于正常值2.5倍，肝轉(zhuǎn)移患者大于5倍,肝

13、臟毒性,化療前、中、后監(jiān)測肝功能輕度肝功異常化療同步使用保肝藥化療過程中出現(xiàn)輕度肝酶升高，同步使用保肝藥嚴(yán)重肝損害（藥物性黃疸）停止化療，積極保肝治療保肝藥物一般每次可選1-2種保肝治療效果不顯著，可換用其他保肝藥可供選擇保肝藥：維生素類、聯(lián)苯雙酯、還原型谷胱甘肽、 強(qiáng)力寧、肌苷、清開靈、水飛薊素等,腎臟毒性,易引起腎毒性的化療藥 DDP(大劑量，未水化)，CBP,DNR,MMC,BCNU,MTX,IFO,CTX

14、預(yù)防腎損害發(fā)生化療期間足量液體大劑量DDP、MTX，正規(guī)水化利尿、堿化尿液化療期間密切觀察尿量多飲水 嚴(yán)重腎損害停止化療，及早開始血透,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),心臟毒性,易引起心臟毒性的化療藥 蒽環(huán)類藥物（ADM THP EPI DNR）臨床表現(xiàn)及心電圖心肌?。o力、活動性或發(fā)作性呼吸困難、心悸）心衰（

15、呼吸急促、肝大、心臟增大、肺水腫、浮腫）心電圖異常（陣發(fā)性室上速、室上性及室性早搏、非特異性ST-T改變、QRS降低） 重視化療前評估（心電圖、心動超聲、門控心血池）高齡、既往嚴(yán)重冠心病史慎用或禁用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合縱膈放療，蒽環(huán)類藥物減量,心臟毒性,延長蒽環(huán)類藥物給藥時間降低心臟毒性常用拮抗化療藥心臟毒性的藥物 輔酶Q10 20-40mg po tid 維生素E 100-200mg po tid 谷胱甘肽 600m

16、g+5%/10%葡萄糖 500ml 靜滴化療前1-3天開始給藥，直至化療結(jié)束化療期間若出現(xiàn)嚴(yán)重心臟毒性立即停藥對于高齡具有高危因素（高血壓、高血脂、糖尿?。┗颊撸?嚴(yán)密監(jiān)測心功能,主要內(nèi)容,胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱 血小板減少 貧血 肝腎毒性 心臟毒性 過敏反應(yīng),過敏反應(yīng),化療藥物過敏-急重癥最常引起過敏反應(yīng)化療藥 左旋門冬酰胺酶（10%） 紫杉類（30%）

17、 鉑類（長時間應(yīng)用卡鉑）臨床表現(xiàn)：血管性水腫、蕁麻疹、胸悶、上呼吸道阻塞、支氣管痙攣和低血壓,過敏反應(yīng),處理立即停藥保持氣道通暢腎上腺素應(yīng)用 輕微反應(yīng)：0.2-0.3mg ih，每15min，重復(fù)兩次； 嚴(yán)重反應(yīng)：0.3-0.5mg每十分鐘靜脈給藥，3次達(dá)最大劑量 1mg，直至癥狀緩解 威脅生命：0.5mg iv，必要時10分鐘重復(fù) 對于癥狀輕微，或僅有瘙