化療不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

1、www.themegallery.com,化療的歷史、概述與定義抗腫瘤藥物分類化療藥物給藥方法化療不良反應(yīng)及護(hù)理,講 課 內(nèi) 容,化療的歷史,1942年氮芥用來(lái)治療惡性淋巴瘤取得療效。揭開(kāi)了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，在癌癥治療中發(fā)展和進(jìn)步最快的當(dāng)屬化療。目前已有50多種藥物證明對(duì)不同種類的惡性腫瘤有效。,www.themegallery.com,化療的歷史,1940s 氮芥治療淋巴瘤。1950s

2、 CTX . 5-FU. 第1里程碑。1970s DDP（順鉑）. ADM（阿霉素） . 第2里程碑。1990s 紫杉醇類. 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑. 維甲酸3大發(fā)現(xiàn)。2000s 分子靶向藥物:格列衛(wèi)、美羅華、 赫賽汀、易瑞沙。21世紀(jì) AVASTIN、TARCEVA、ALIMTA、XYOTAXTM。,www.themegallery.com,w

3、ww.themegallery.com,概 述,當(dāng)代對(duì)腫瘤的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療惡性腫瘤的治療主要有五種治療方法：手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥及免疫治療、熱療、介入治療等。前二者主要針對(duì)局部、消滅和抑制局部病灶?；熓侨硇灾委?，可有效的預(yù)防或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,不僅單獨(dú)可以治療各期的病例，還可以為手術(shù)切除和放射治療創(chuàng)造良好條件,目前化療的水平,化療可能治愈的腫瘤：絨毛膜上皮瘤、睪丸精原細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童白血病、橫紋肌肉瘤、兒童

4、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等。少數(shù)化療可能治愈的腫瘤：急性粒細(xì)胞白血病、成人急性淋巴細(xì)胞白血病、小細(xì)胞肺癌、骨肉瘤。術(shù)后輔助化療可能治愈的腫瘤：Ⅱ期以上非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌、軟組織肉瘤。,www.themegallery.com,目前化療的水平,兒童腫瘤的療效： 急淋白血病70-80%， 霍奇金病80-90%， 非霍奇金淋巴瘤70%， 腎母細(xì)胞瘤85%， 骨肉瘤60%， 尤

5、文氏肉瘤60%， 橫紋肌肉瘤70%， 神經(jīng)母細(xì)胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。,www.themegallery.com,什么是化療？,化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也將正常細(xì)胞和免疫（抵抗）細(xì)胞一同殺滅，所以化療是一種“玉石俱焚”的治療方法?；熓?/p>

6、一把“雙刃劍”。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,二、抗腫瘤藥物的分類,1.烷化劑，擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強(qiáng)的殺傷作用，環(huán)磷酰胺；2.抗代謝藥，干擾正常代謝物的功能， 葉酸拮抗劑類：甲氨喋呤等； 嘧啶拮抗劑類：5－氟脲嘧啶、健擇； 嘌呤拮抗劑類：巰基嘌呤、6-硫?yàn)踵堰?..抗癌抗生素，生物來(lái)源的抗癌藥，

7、阿霉素，表阿霉素,www.themegallery.com,二、抗腫瘤藥物的分類,4.植物抗癌藥， 長(zhǎng)春花生物堿類：長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、諾維本； 鬼臼毒：VP-16； 喜樹(shù)堿類：羥基喜樹(shù)堿、拓樸替康、伊立替康 紫杉類：泰素、泰索帝,www.themegallery.com,二、抗腫瘤藥物的分類,5.激素類：強(qiáng)的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羥孕酮、甲地孕

8、酮、氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、來(lái)曲唑；6.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子：a-干擾素、r-干擾素、白細(xì)胞介素-2；7. 重金屬及其他雜類：氮烯咪胺、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等,,www.themegallery.com,化療藥物給藥方法,靜脈注射皮下注射肌肉注射口服給藥動(dòng)脈治療鞘內(nèi)注射局部涂抹膀胱灌注胸腔，腹腔注藥,,www.themegallery.com,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,,,,,,,化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害人體

9、的正常細(xì)胞,局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功能障礙及其他反應(yīng)）。,生殖功能障礙致癌作用致畸作用,人體中增生活躍的正常造血細(xì)胞、消化道粘膜細(xì)胞和毛囊細(xì)胞更容易受到損傷,化療藥,,近期毒性,,遠(yuǎn)期毒性,www.themegallery.com,1.化療藥物的局部反應(yīng),化療藥物外滲——化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。,化學(xué)性

10、靜脈炎——是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無(wú)菌性炎癥。,二個(gè)概念,www.themegallery.com,1.化療藥物的局部反應(yīng),,,,,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.,化療藥物外滲,化學(xué)性靜脈炎,,,www.themegallery.com,長(zhǎng)

11、 春 新 堿 外 滲,,,三個(gè)月后傷口愈合,www.themegallery.com,護(hù) 理,,預(yù)防性護(hù)理,治療性護(hù)理,www.themegallery.com,預(yù) 防 性 護(hù) 理,化療護(hù)士的選擇,改進(jìn)穿刺技術(shù),加強(qiáng)穿刺前后常規(guī)護(hù)理,合理選擇血管,加強(qiáng)患者健康教育,減少化療藥物對(duì)血管壁的刺激,www.themegallery.com,預(yù) 防 性 護(hù) 理,①改進(jìn)穿刺技術(shù)，建議使用中心靜脈置管輸入化療藥物。如PICC置管，植入式靜脈輸液港

12、，CVC，以及留置針等的應(yīng)用，可有效地避免反復(fù)穿刺，減少了化療藥物對(duì)血管的刺激及損傷。②使用靜脈留置針進(jìn)行化療時(shí)，合理選擇穿刺血管，提高穿刺技術(shù)，避免在同一穿刺點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)穿刺。禁忌選用頭皮靜脈。此外，連續(xù)使用3天以上的留置針，即使推注順暢，但沒(méi)有回血的，一般不建議再進(jìn)行化療，以免外滲。③加強(qiáng)巡視，責(zé)任到人，健康教育。,,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,

13、注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,,化療藥物外滲后的處理流程,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,www.themegallery.com,常 用 抗 癌 藥 物 解 毒 劑,www.themegallery.com,化 療 藥 物 外 滲 的 處 理,除此之外，臨床上冷敷時(shí)還可使用冰冰貼

14、代替冰袋。同樣可以起到消炎，消腫，止痛的作用，并且輕巧方便，患兒日常生活不受影響。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用DX和土豆片外敷治療化療性靜脈炎，也可取得不錯(cuò)效果。（土豆富含大量淀粉，具有高滲作用，能夠緩解局部腫脹，另外，土豆富含B族維生索，可保護(hù)皮膚免受炎癥侵害)。有文獻(xiàn)報(bào)道，醋調(diào)如意金黃散濕敷于外滲部位，也可起到消炎抗菌的作用。,www.themegallery.com,2.消化道毒性,包括惡心嘔吐、食欲減退、口腔炎、味覺(jué)改變、腹脹、

15、腹瀉、便秘、食管炎等。,www.themegallery.com,2.1 惡心嘔吐,惡心、嘔吐、食欲下降在化療中最常見(jiàn)副作用，發(fā)生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（≧1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素。,化療藥刺激,嘔吐中樞延髓或大腦,5-HT3受體,腸細(xì)胞受損，5-HT

16、釋放,興奮胃腸道啟動(dòng)嘔吐,,,,,機(jī)制,營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì),,,www.themegallery.com,2.1 惡心嘔吐的預(yù)防和護(hù)理:,①在飲食方面應(yīng)避免食用辛辣，油膩及有強(qiáng)烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等②注意少食多餐，進(jìn)食后切忌立即臥床，適當(dāng)限制餐前餐后1小時(shí)的飲水量，以免食物反流而引起惡心感③焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂(lè)觀情緒及適當(dāng)加用小劑量抗焦慮藥物（如舒樂(lè)安定）和小劑量胃腸動(dòng)力

17、藥物（如胃復(fù)安、嗎丁啉）等，對(duì)改善化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助。④目前最為有效控制惡心嘔吐癥狀的方法是使用止吐藥物 ：5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊），須在化療前半小時(shí)使用。,www.themegallery.com,2.2 口腔炎,應(yīng)用細(xì)胞毒抗癌藥物導(dǎo)致口腔黏膜和口腔內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥稱為口腔炎。表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為輕度的紅斑和水腫，口腔干燥和輕度的灼熱感，對(duì)酸性刺激敏感。多在用藥后5-14天出現(xiàn)，除非有骨髓抑制并繼發(fā)

18、感染，否冊(cè)一般在3-4周內(nèi)愈合。癥狀進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)疼痛、潰瘍甚至出血,www.themegallery.com,2.2 口腔炎的預(yù)防與護(hù)理,①口腔護(hù)理：保持口腔清潔。如果出現(xiàn)口腔炎，應(yīng)避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%蘇打水漱口3次。②止痛措施：如口腔疼痛影響進(jìn)食，可用2%普魯卡因溶液含漱，止痛后再進(jìn)食 ③抗感染：出現(xiàn)口腔炎時(shí)易繼發(fā)感染，最好根據(jù)口腔病菌的培養(yǎng)結(jié)果選擇性局部或全身應(yīng)用抗生素 ④飲食調(diào)節(jié)：宜進(jìn)食對(duì)口腔黏

19、膜刺激性低富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，易于吸收促進(jìn)新組織的生長(zhǎng),www.themegallery.com,2.3 便 秘,指接受化療的癌癥患者出現(xiàn)不規(guī)律性的大便干結(jié)，通常伴有腹脹腹部不適或疼痛原因 ： ①化療藥物的神經(jīng)毒性，引起胃腸道平滑肌應(yīng)激性下降， 胃腸蠕動(dòng)減慢 ②中樞性止吐藥物的應(yīng)用，因腸蠕動(dòng)減慢而引起便秘腹脹③飲食因素：如脫水、含纖維素性 ④患者因素：長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少等,www.themegal

20、lery.com,2.3 便秘的護(hù)理措施,多渣粗纖維膳食：除腸道腫瘤外，一旦出現(xiàn)便秘，可指導(dǎo)病人吃含纖維素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除便秘。而對(duì)于腸道腫瘤病人，尤其是腸道術(shù)后病人，都會(huì)發(fā)不同程度的梗阻，如果囑病人吃粗纖維的食物會(huì)加重或誘發(fā)腸梗阻，此類病人解除便秘，應(yīng)以膨脹性、充盈性食物為主如蜂蜜、香蕉、麻油等導(dǎo)瀉。多飲水，每日清晨空腹喝一杯淡鹽水或白開(kāi)水，有助于排便，每天至少應(yīng)喝3000ml液體。,www.themega

21、llery.com,3.脫 發(fā),化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性脫發(fā)，以頭部最常見(jiàn)，是化療的常見(jiàn)副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見(jiàn)于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易引起脫發(fā)的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來(lái)霉素，平陽(yáng)霉素。預(yù)防措施 §使用性質(zhì)溫和的洗發(fā)劑 §避免熱電吹風(fēng)，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過(guò)度梳頭脫發(fā)的護(hù)理 §心理護(hù)理：告知患者大多數(shù)化療藥都有可能容易脫發(fā)，停止

22、化療后1個(gè)月就可以再生，使病人消除顧慮。 §脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理將脫發(fā)掃干凈，減少脫發(fā)對(duì)患者的刺激 §幫助患者選擇合適的假發(fā)，糾正形象紊亂。,目前沒(méi)有很好的處理脫發(fā)的方法更重要的是心理護(hù)理。,,www.themegallery.com,4.肝腎毒性,肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療 §保肝藥，降酶藥

23、，極化液§復(fù)查肝功能 ，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對(duì)腎臟影響最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴(yán)重的副作用護(hù)理措施§觀察患者鞏膜有無(wú)黃染和排尿情況，準(zhǔn)確記錄出入量。§鼓勵(lì)患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成。§遵醫(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測(cè)腎功能，,www.themegallery.com,5.肺毒性,多種化療藥物都有肺毒性，其中以博

24、萊霉素為著，其次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。 可能與其反應(yīng)性氧代謝物的產(chǎn)生及其引起的肺炎性反應(yīng)有關(guān) 。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后可發(fā)展成肺纖維化。處理§病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來(lái)霉素絕對(duì)不可應(yīng)用，可用其他藥物進(jìn)行治療§一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)立即停用博萊霉素，但癥狀仍會(huì)繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對(duì)癥處理§當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸功能減退時(shí)，可以做

25、呼吸體操，目的是進(jìn)行肺功能的鍛煉。§平時(shí)還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預(yù)防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。,www.themegallery.com,6.心臟毒性,蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對(duì)心肌的影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分?jǐn)?shù)下降。嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭。——右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類心臟毒性對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使

26、用毒性加重。治療措施§用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜 §化療前應(yīng)用右丙亞胺，化療期間要心電監(jiān)測(cè)。§一旦出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止使用蒽環(huán)類藥物并對(duì)癥治療，應(yīng)用心臟保護(hù)劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。,www.themegallery.com,7.神經(jīng)毒性,周圍神經(jīng)：草酸鉑，長(zhǎng)春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。 中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)順鉑可

27、引起聽(tīng)神經(jīng)損傷，是停藥指征?；颊呷缬兄髟V，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需及時(shí)停藥，化療間歇補(bǔ)充大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護(hù)理措施 §.及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無(wú)力等癥狀。 §. 對(duì)有手指麻木的患者，指導(dǎo)使用高溫，尖銳器具及其他危險(xiǎn)物品時(shí)要注意安全。對(duì)平衡感受影響的患者尤其要預(yù)防跌倒墜床，浴室加防滑墊。,www.themegallery.com,8.骨髓抑制

28、,大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等 ,同時(shí)可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒細(xì)胞減少癥是化療常見(jiàn)死因,www.themegallery.com,8.1 預(yù)防感染,一般護(hù)理措施 空氣清潔：因病人全血細(xì)胞減少，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽(yáng)光充足，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時(shí)患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染機(jī)會(huì)。室

29、內(nèi)嚴(yán)格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細(xì)胞缺乏患者要保護(hù)性隔離。 皮膚清潔：病人常因發(fā)熱、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時(shí)更換內(nèi)衣，勤理發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長(zhǎng)期臥床病人，按時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。 保持口腔清潔：減少口腔內(nèi)細(xì)菌積存和感染的機(jī)會(huì)，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。 肛門(mén)及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干

30、凈，大便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。,www.themegallery.com,8.1.1 保護(hù)性隔離,保護(hù)性隔離：層流病房（通過(guò)空氣凈化設(shè)備保持室內(nèi)無(wú)菌的病房 ）,保護(hù)性隔離：層流床,粒細(xì)胞減少：粒細(xì)胞減少<2×109/L粒細(xì)胞缺乏：嚴(yán)重粒細(xì)胞減少<0.5×109/L使用升白細(xì)胞的藥物GCS-F輸注粒細(xì)胞,www.themegallery.com,8.2

31、 預(yù)防出血,血小板低的病人行動(dòng)要小心，防止碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5 min以上。當(dāng)全身皮膚瘙癢時(shí)不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過(guò)多時(shí)即通知醫(yī)生給予處理.平時(shí)防止用力揉擦眼球，當(dāng)視物模糊，視力有障礙時(shí)應(yīng)安靜休息減少活動(dòng)。血小板減少時(shí)勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，并且易引起感染。為防止鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻劑，每天2次，少量出血可用腎上腺素或

32、3%麻黃素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重時(shí)，用凡士林紗條填塞壓迫止血。保持大便通暢，注意防治呼吸道疾患，因?yàn)楸忝?、劇烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血。 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物和輸注血小板。,www.themegallery.com,9.泌尿系統(tǒng)損害,環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、喜樹(shù)堿等藥物對(duì)泌尿系統(tǒng)都有副作用，表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、血尿、暫時(shí)性尿潴留、尿素氮升高、蛋白尿、低磷血癥等。處理方法: ①多飲水 ②適當(dāng)服用堿性藥物