學(xué)習(xí)班肺癌

1、肺癌的中西醫(yī)結(jié)合診療,廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科 古立新,流 行 病 學(xué),發(fā)病率: 上一世紀(jì)罕見病 近數(shù)十年發(fā)病率、死亡率急劇上升 目前最常見惡性腫瘤 發(fā)達(dá)國家＞發(fā)展中國家 WHO1997：肺癌居癌癥死亡第一位 城市＞農(nóng)村 歐美發(fā)達(dá)國家和我國發(fā)達(dá)城市 男性第一位，女性第

2、二位,1998年第五屆國際肺癌會(huì)議曾預(yù)測：21世紀(jì)初，肺癌和艾滋病是與不良生活習(xí)慣相關(guān)的危害人類健康最嚴(yán)重的兩種疾病。全球每年約27萬男性和26.5萬女性被確診肺癌。發(fā)展中國家上升最快、死亡率最高。中國肺癌發(fā)病人數(shù)居世界第一。中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生信息中心公布，在今后30年中，肺癌將成為中國居民的主要死因，肺癌將占全部腫瘤的1/3。,病因,一 吸煙與大多數(shù)肺癌的發(fā)病有關(guān)，特別是鱗癌。二 被動(dòng)吸煙是肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。三

3、 某些職業(yè)，如石棉，鉻，鎳，砷等是肺癌致病因素。四 環(huán)境空氣污染是肺癌致病的重要因素。,高危因素,一 長期吸煙并患有慢性支氣管炎者。二 長期從事具有嚴(yán)重致癌因素職業(yè)的人群。,病理分類,一、按解剖學(xué)部位分類 中央型肺癌： 段以上支氣管（管內(nèi)型、管壁浸潤型） 占3/4，鱗癌、小細(xì)胞癌多見 阻塞支氣管→肺不張、阻塞性肺炎、 局限性肺氣腫 周圍型肺癌：

4、 段、段以下支氣管，占1/4,腺癌多見,二、按組織學(xué)分類（一）小細(xì)胞肺癌 25％，惡性程度最高 年齡較輕，40-50歲，吸煙史 中央型多見，粘膜下生長 生長迅速，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，手術(shù)機(jī)會(huì)少， 5年生存率低， 放、化療敏感,（二）非小細(xì)胞肺癌 1.鱗癌： 最常見，40-50%， 老年男性，吸煙史

5、 中央型多見，管內(nèi)生長 早期可引起管腔狹窄→ 肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫 生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高,2.腺癌： 發(fā)病率在迅速增加，女性多見，吸煙關(guān)系不大。 周圍型多見，管外生長，易引起胸腔積液，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 放、化療不敏感，5年生存率低。,支氣管肺泡癌（肺泡細(xì)胞癌）：

6、 腺癌的一個(gè)特殊類型 與肺內(nèi)瘢痕、纖維化有關(guān) 結(jié)節(jié)型：孤立圓形灶 轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會(huì)多 彌漫型：彌漫播散小結(jié)節(jié)灶或 大片炎癥樣浸潤,3.大細(xì)胞肺癌 為一種缺乏鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌形態(tài) 特征的未分化癌 巨細(xì)胞型，透明細(xì)胞型 轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞型晚， 手術(shù)

7、切除機(jī)會(huì)較小細(xì)胞型多4.鱗腺癌,倍增時(shí)間,腫瘤體積增大一倍所需的時(shí)間稱為倍增時(shí)間。由于各種不同組織類型肺癌的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有一定差異，即便同一組織學(xué)類型之間，由于分化程度不同，腫瘤生物活性差異也很大，決定了腫瘤的倍增時(shí)間不同。了解了腫瘤的倍增時(shí)間，對(duì)選擇治療方案具有重要意義。小細(xì)胞癌33天，鱗癌100天，腺癌183天，大細(xì)胞癌92天。,臨 床 表 現(xiàn),一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 ： 1．咳嗽：早期癥狀，為50%肺癌臨床首發(fā)癥狀，

8、刺激性嗆咳，特征性阻塞性咳嗽，高音調(diào)金屬音，不易控制。 2．咯血：痰中帶血，咯血持續(xù)時(shí)間長有診斷價(jià)值。 3．喘鳴：腫瘤引起支氣管部分阻塞 ， 局限性喘鳴音。,4．胸悶、氣急： 腫瘤引起支氣管狹窄。 腫大淋巴結(jié)壓迫主支氣管。 大量胸水。 5．全身性癥狀：　　　　　

9、　體重下降。 癌性發(fā)熱。,二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 1．胸痛：腫瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁。 2．呼吸困難：腫瘤壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難。 3．吞咽困難：腫瘤侵犯或壓迫食管。 4．聲音嘶?。耗[瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng) 使聲帶麻痹,5．上腔靜脈阻塞綜合征： 　腫瘤壓迫上腔靜脈，使回流受阻，出現(xiàn)頭面

10、部、頸部、上肢水腫以及前胸部淤血和靜脈曲張。 6．Horner綜合征： 肺尖部肺癌稱肺上溝癌（Pancoast癌），壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部與胸壁少汗。,三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 1．轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、嘔吐， 腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢無力、半身癱瘓、 顱內(nèi)高壓

11、 2．轉(zhuǎn)移至骨骼： 局部疼痛、壓痛、病理性骨折 3．轉(zhuǎn)移至肝： 厭食、肝區(qū)疼痛、黃疸 4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)： 鎖骨上淋巴結(jié)腫大,四、肺外表現(xiàn) 副癌綜合征，由于癌腫的異位內(nèi)分泌作用，產(chǎn)生特殊的肺外癥狀，1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。?侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端，杵狀指 多見于鱗癌 2．分泌促性激素： 男性乳房發(fā)育

12、 3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物： Cushing綜合征,4．分泌抗利尿激素： 稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 （SIADH） 食欲不振、惡心、嘔吐、乏力 5．神經(jīng)肌肉綜合征： 周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、小腦皮質(zhì)病變、脊髓小腦病變 多見于小細(xì)胞癌6．高鈣血癥：,分期 （一）TNM分期：可較準(zhǔn)確的估

13、計(jì)病情，對(duì)選擇治療有很大幫助。 根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分類和美國癌癥聯(lián)合會(huì)（ATCC）的分期組合制定TNM分期。 T： 表示原發(fā)病灶范圍，用T1－T4表示浸潤范圍的遞增。To表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，Tis表示原位癌。 N： 表示區(qū)域淋巴結(jié)情況，用N1－N3表示轉(zhuǎn)移程度的遞增。No表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M：表示遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。Mo表示無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。,Tis: 原位癌。

14、 T1：腫瘤≤3cm未侵及臟層胸膜，支氣管鏡證明未侵及主支氣管，少見的表淺擴(kuò)散型局限于支氣管壁內(nèi)的腫瘤，不論大小，如侵入主支氣管也劃入T1。 T2：腫瘤具有以下情況之一者：> 3cm；侵犯隆突遠(yuǎn)側(cè)≥ 2cm的主支氣管；侵犯臟層胸膜；伴有肺不張或阻塞性肺炎延伸至肺門部，但未累及全肺。 T3：腫瘤不論大小，直接侵犯下屬情況之一者：胸壁（包括肺上鉤癌）、膈肌、縱膈胸膜、壁層心包 、或腫瘤侵犯距隆突<2cm

15、的支氣管（不包括表淺擴(kuò)散型）但未侵及隆突，或伴有全肺不張或 全肺阻塞性肺炎。T4：腫瘤不論大小，侵犯下述情況之一者：縱膈、心臟、大血管、食管、椎體、隆突或具有癌性胸 水。,N1：同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯。 N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3：對(duì)側(cè)縱隔，對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。,臨床分期：

16、,隱匿期：TX N0 M0 0期： Tis N0 M0 IA期： T1 N0 M0 IB期： T2 N0 M0 IIA期： T1N1M0 IIB期： T2 N1 M0 IIIA期： T1-2 N2 M0

17、 T3 N0-2 M0 IIIB期： 任何T、 N3 M0 T4 任何N M0 Ⅳ期： 任何T 任何N M1,T0,(a)胸片示右上肺支氣管肺癌(b)4個(gè)療程化療后腫瘤完全緩解T0.,,,原位癌, TIS, 下位纖支鏡熒光顯示的支氣管病變,T1,腫

18、瘤最大直徑小于3 cm，且為臟層胸膜包裹，同時(shí)氣管鏡下腫瘤未侵及主支氣管。,,上圖:后前位胸片示右下肺葉外周型腫塊， T1 (<3 cm) 。下圖：點(diǎn)片示腫瘤邊緣不光滑，呈毛刺樣改變。,,T1,T2病變：　　　腫瘤最大直徑大于3 cm，或不管腫瘤大小侵犯臟層胸膜，或腫瘤侵犯葉支氣管管，但距隆突大于2cm,,T2, 肺不張/肺炎延伸至肺門：胸片示支氣管肺癌阻塞上葉管口引起左上葉不張的典型表現(xiàn),,T3: 任何大小腫

19、瘤侵犯胸壁(包括肺上溝瘤)，膈肌，縱隔胸膜或心包，但不累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，或主支氣管腫瘤距隆突2cm以內(nèi)但不累及隆突。,,CT示右肺尖溝瘤但未侵犯椎體, T3.,,胸片示右上肺腫瘤上葉不張.,,CT示腫瘤位于右主支氣管，距隆突小于 2 cm (白箭頭), T3.,胸片示巨大外周型腫瘤伴有肋骨破壞T3. CT進(jìn)一步證實(shí)上述腫瘤侵犯胸壁,正側(cè)位胸片提示左肺中央型腫瘤至左全肺不張, T3.,,CT示左肺中

20、央型腫瘤至左下肺不張且侵犯心包。單箭頭示正常心包組織，雙箭頭示心包受侵犯, T3.,T3-T4,胸片示左肺中央型腫瘤可能侵犯縱隔或大血管, T3 or T4.,CT示腫瘤包裹并壓迫左肺動(dòng)脈，并延伸至心包內(nèi)血管。心包內(nèi)大血管受累為T4 ；心包外血管受累為T3.,T4：胸腔外侵犯。腫瘤侵犯椎體、臂叢.,,胸片示左Pancoast 腫瘤，侵犯肋骨及胸椎，T4 CT示腫瘤侵犯第三胸椎且侵入第四椎間孔 (白箭頭), T4,胸片示左肺腫瘤伴有胸腔

21、積液T4,,CT示右上肺癌伴同一肺葉內(nèi)衛(wèi)星病灶 (箭頭), T4.,CT示左肺腫瘤廣泛侵犯縱隔，心包并壓迫左肺動(dòng)脈(黑色箭頭), T4,N1：支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.,CT示左上肺腫瘤伴有左肺門淋巴結(jié)腫大， N1,N2 ：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,a) 胸片示右上肺腫塊，邊緣不光整. b) CT示右上肺腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大 (白箭頭), N2.,Ａ,Ｂ,CT示隆突下淋巴結(jié)(白箭頭)腫大將食管向后外側(cè)推移, N2,食管鋇劑造影示腫大的

22、隆突下淋巴結(jié)壓迫食管,N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)或同側(cè)鎖骨上/斜角肌，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔,CT示左肺癌伴左上縱隔血管前淋巴結(jié)及右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大 (白箭頭), suspect for N3 disease,M1 ：MR增強(qiáng)示腦3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶,M1 ：CT示右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移 (箭頭),CT示肺癌肝臟轉(zhuǎn)移,胸片示右下肺原發(fā)腫瘤(箭頭)轉(zhuǎn)移至左上肺葉(上箭頭), M1.,IA期：T1 N0 M0,,胸片示左下肺病灶，直徑 < 2cm,

23、 Stage IA,IB： T2 N0 M0,胸片示左上肺病灶，直徑約4 cm, T2 N0 M0, Stage IB.,IIA. T1 N1 M0 are.,胸片示右下肺癌，CT可見胸膜凹陷征,CT示肺門淋巴結(jié)腫大(arrow) ，提示可能為轉(zhuǎn)移性病灶,IIB: T2 N1 M0 and T3 N0 M0,胸片示右上肺腫瘤伴肺門淋巴結(jié)腫大, T2 N1 M0, stage IIB,胸片示右上肺病灶，CT提示胸壁侵犯可能，T3N0M0,

24、Diagram, stage IIIA. Stage IIIA disease includes tumors with localized, circumscribed extrapulmonary extension and ipsilateral intrapulmonary (including hilar) lymph node metastasis, the T3 N1 M0 subset, and T1, T2, and

25、T3 tumors with metastasis limited to the ipsilateral mediastinal and subcarinal lymph nodes, the T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 subsets.,CT示左上肺腫瘤侵犯胸壁，伴有肺門淋巴結(jié)腫大, T3 N1 M0, stage IIIA,胸片示右上肺腫瘤，CT提示右上葉開口處腫瘤伴有上縱隔淋巴結(jié)腫大T2 N2 M0,

26、胸片示右上肺腫瘤緊鄰縱隔，CT示上葉開口處腫瘤，伴有縱隔淋巴結(jié)腫大with a T3 bronchogenic carcinoma.,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、胸部X線：最常用手段 透視、正側(cè)位攝片、分層攝片1．中央型肺癌 肺門旁塊影，毛刺，分葉 癌腫與腫大肺門縱隔淋巴結(jié)融合“S”型肺癌征象：肺不張、腫塊、 腫大淋巴結(jié)間接征

27、象：肺不張、阻塞性肺炎、 局限性肺氣腫,2．周圍型肺癌 早期：局限性小斑片狀陰影，邊界不清 密度較淡，易誤診。 典型征象：圓形、類圓形塊影，密度較高， 邊界清，分葉狀，毛刺、切跡。 晚期征象：胸腔積液，肋骨破壞。 3．支氣管肺泡癌 結(jié)節(jié)型：與周圍型類似

28、 彌漫型：兩肺大小不等結(jié)節(jié)狀播散病灶 （與兩肺彌漫性病變，血行播散型肺結(jié)核等鑒別）,診斷,臨床醫(yī)生只要對(duì)本病提高警惕,利用目前檢查手段,80-90%的患者可以確診;個(gè)別疑難病人需經(jīng)特殊造影或支氣管纖維鏡檢查。 一.病史與癥狀：長期干咳或有粘液痰，特別是痰中帶血者，年齡大于40歲更應(yīng)重視，而年輕人也不能輕易排除。慢性咳嗽的病人，當(dāng)咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化，或反復(fù)某一肺葉

29、、肺段發(fā)生炎癥時(shí)，應(yīng)考慮肺癌的可能性。長期吸煙，慢性咳嗽和有肺癌家族史及長期接觸放射性物質(zhì)、石棉塵、制造重鉻酸鹽的工作人員，應(yīng)列為重點(diǎn)人群，每半年一次查體。肺結(jié)核患者，正規(guī)抗癆無效或X線檢查腫塊進(jìn)行性增大，有節(jié)段性肺炎或肺不張，不規(guī)則偏心、厚壁空洞者，應(yīng)行特殊檢查，盡快確診。注意是否伴有肺外表現(xiàn)。,二.影象學(xué)檢查：1. 胸部X線檢查：(!) 胸透或電視透視： 可以得到高亮度，高分辨力和反差中的X線

30、像，供細(xì)致觀察和分析，可以動(dòng)態(tài)觀察區(qū)分血管影象及搏動(dòng)，可以觀察支氣管管腔的改變，狹窄或阻塞易于判斷。肺癌邊緣毛刺空洞及鈣化可以直接觀察。(2) 胸片：是肺癌病人的常規(guī)檢查，記錄了病變的影象學(xué)特征，可供對(duì)比，讀片時(shí)應(yīng)注意腫塊的位置、大小及形態(tài)、邊緣是否光滑，有無分葉及毛刺，密度是否均勻，有無鈣化或空洞，胸膜是否有凹陷，器官是否有異位、狹窄、或阻塞，有無阻塞性肺炎或肺不張，肺門和縱隔淋巴結(jié)是否腫大，有無胸水等。2. 胸部CT檢查：

31、 有助于顯示胸片難以顯示的肺癌，如肺尖部、心后區(qū)、脊柱旁和縱隔后區(qū)的肺癌；胸膜侵犯和胸膜皺縮，縱隔淋巴結(jié)腫大影象，侵犯鄰近器官及大血管的情況。3.胸部MRI檢查： 可立體性觀察肺內(nèi)病變的形態(tài)，更直觀的顯示肺癌侵及縱隔、肺門及大血管的程度，為治療提供幫助。4.B超檢查： 有助于了解肺癌遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的情況，如：頸部及鎖骨及鎖骨上淋巴結(jié)、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)、腎上腺、等等

32、。胸腹水定位，并對(duì)緊貼胸壁的腫塊在B超引導(dǎo)下針吸活檢等等。,三.纖維支氣管鏡檢查： 在局麻下進(jìn)行，操作方便，痛苦較少，可視范圍大，主支氣管、葉支氣管、段或亞段支氣管的病變均可看到，并可取活檢，刷片，照相，不但可診斷，對(duì)肺癌前也可確定性質(zhì)和范圍，還可在鏡下注射藥物或?qū)爰す庵委煛Ｊ欠伟┏Ｓ玫脑\療方法之一。四.實(shí)驗(yàn)檢查： 應(yīng)用相關(guān)抗原，如CEA，AFP，CA125可溶性膜抗原，多胺等，雖然都有

33、一定診斷價(jià)值，但缺乏特異性，可作為病情變化的觀察指標(biāo)。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）在SCLL診斷中有一定的特異性，惡性腫瘤特意生長因子（TSGF）對(duì)腫瘤的早期診斷有重要意義，目前已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的普查。,五.細(xì)胞及病理學(xué)檢：(1)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰的細(xì)胞學(xué)檢查方法簡便，安全陽性率高達(dá)80%以上。一般認(rèn)為中央型肺癌的陽性率高于周圍型，SCLL細(xì)胞學(xué)診斷與病理學(xué)診斷的符合率最高，其次為鱗癌，腺癌最低。主要原因是某些分化程度低的腺癌、鱗

34、癌和大細(xì)胞未分化癌在鑒別上有一定困難，有時(shí)很難定型。陽性率高低還取決于標(biāo)本質(zhì)量和送檢次數(shù)，一般送檢4-6次為宜。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也是常規(guī)檢查之一。(2)病理學(xué)檢查：對(duì)肺癌的確診及分型有決定意義。纖支鏡直視下采取病理組織陽性率高。但如見到壞死組織、水腫應(yīng)盡可能避之，同時(shí)進(jìn)行清洗和利用細(xì)胞刷作涂片檢查，可提高陰性率。通過縱隔鏡、胸腔鏡，CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢（包括胸膜活檢），同樣具有重要價(jià)值。對(duì)于腫大的淋巴結(jié)，也可行淋巴結(jié)切除活檢（盡可

35、能切除完整的淋巴結(jié)）。,治療,由于肺癌臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，70－80％的患者在確診時(shí)已超過了根治性切除范圍，總的治愈率僅為10％左右。因此，綜合治療受到廣泛重視，并已成為一個(gè)重要發(fā)展方向。根據(jù)患者身體狀況，病理類型、分化程度，臨床分期及其發(fā)展方向，利用現(xiàn)有的治療方法（如手術(shù)治療、化學(xué)治療、介入治療、生物治療、中醫(yī)治療、基因治療等），制定全面、合理的綜合治療計(jì)劃，可較大幅度的提高治愈率。,不同病期肺綜合治療五年生存率,一.手術(shù)治療,目前，手

36、術(shù)治療仍是肺治療的首選方法。(1)手術(shù)適應(yīng)癥：1. I、II期的SCLC選擇“以手術(shù)為主的綜合治療”或（加）放療，療效好的可再考慮手術(shù)。2. ⅢB及Ⅳ期以外的NSCLL應(yīng)爭取手術(shù)治療。(2)手術(shù)禁忌癥：1.已有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移者。如鎖骨上、下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝、腦、腎、骨轉(zhuǎn)移等。2.胸內(nèi)其它重要器官受侵者。如心臟、大血管、氣管、食道、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)等。3.肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者。包括對(duì)側(cè)肺門、氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、癌性淋巴管炎等。4.

37、胸腔積液為胸膜轉(zhuǎn)移者。,(3)手術(shù)命名與含義：1.根治性切除術(shù)：將原發(fā)肺癌、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受侵的鄰近組織完全切除。支氣管斷端無癌組織殘留。2.姑息性切除術(shù)：不能完全切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，胸內(nèi)或支氣管斷端仍有癌組織殘留。（4）切除原則： 徹底切除原發(fā)病灶和胸腔內(nèi)可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，盡可能保留正常肺組織，維護(hù)肺功能。全肺切除應(yīng)慎重。,二.化學(xué)治療,化療作為全身治療的方法，在綜合治療中與手術(shù)治療，放射治療具有同等重

38、要地位。隨著大量具有不同作用機(jī)制的新藥不斷面世， 一些新的化療方案及G-CSF等應(yīng)用于臨床，化療強(qiáng)度大幅度提高 ，治療效果明顯提高，是近年來最活躍的研究領(lǐng)域之一。,抗癌藥對(duì)細(xì)胞周期作用,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞周期調(diào)控點(diǎn):G0/G1;G1/S;G2/M,烷化劑：周期非特異性,植物藥作用于M期抗代謝藥作用于S期,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),（CR） 完全緩解－腫瘤完全消失>4周 （PR）部分緩解－腫瘤縮小>50％，4周

39、以上 （NC）穩(wěn)定－腫瘤縮小<50％,或增大<25%,4周以上 （PD）進(jìn)展-增大<25%,或出現(xiàn)新病灶,（一）SCLC的化療,1.治療原則 (1) 局限期︰ a)首先化療和放療，加或不加腦照射。 b)化療和放療后，切除受侵肺葉。 (2) 廣泛期︰ a)化療加局部放療 b)有骨、顱內(nèi)、脊

40、髓轉(zhuǎn)移者，首選放療。 (3)復(fù)發(fā)者︰ a)放療或化療，以除癥狀 b)試用新藥。,,,,,(二)NSCLC的化療,1.治療原則： 0期：在定位前不能冒然手術(shù)，爭取定位后手術(shù)切除，對(duì)可疑病變，采用激光治療。 Ⅰ期： 1）手術(shù)切除 2）不能手術(shù)切除的病人，酌情放療。 3）術(shù)后化

41、療意見不一，有建議使用生物治療。 4）化學(xué)預(yù)防。 Ⅱ期： 1）手術(shù)切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)。 2）不能耐受手術(shù)的病人可放療。 3）術(shù)后，放療后主張化療。 ⅢA期：1）手術(shù)后化療和（或）放療。 2）術(shù)前化療，術(shù)后酌情行其他治療。 3

42、）放療加化療。,ⅢB期： 1）化療加（或）放療爭取手術(shù)，術(shù)后化療。 2）化療。 Ⅳ期： 化療或輔以放療。 復(fù)發(fā)： 1）放療控制癥狀。 2）化療。 3）放療加化療。 4）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移如病灶很小，可行γ刀治療，如多可全顱照射。 5）骨轉(zhuǎn)移，局部放療，同位素治療

43、及雙膦酸鹽類治療。 6）局部復(fù)發(fā)，也可考慮姑息性手術(shù)治療,,,,,,分子靶向治療,吉非替尼被認(rèn)為是“上帝賜給東方人的禮物”, 是分子靶向治療針對(duì)“特定的靶向人群”。隨著研究的不斷深入,人們對(duì)分子靶向治療的認(rèn)識(shí)逐漸上升到了一個(gè)理性的高度。,吉非替尼250 mg為每天1次口服,q4w為1個(gè)治療周期,直至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性反應(yīng)。每2周期評(píng)價(jià)1次療效。,不是常見不良事件(任何級(jí)別)包括,皮疹95%,腹瀉58%

44、,肝轉(zhuǎn)氨酶升高44%。3度的毒性不常見,其中皮疹4%,肝轉(zhuǎn)氨酶升高6%,乏力2%,嘔吐2%,神經(jīng)病變2%。,吉非替尼（易瑞沙阿斯利康公司）——是世界上第一個(gè)表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)于２月２５日起正式在中國上市，用于治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。,惡性胸腔積液,肺癌侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液，常為血性，多見于腺癌。常可明顯影響患者的呼吸功能，影響患者的生命質(zhì)量并縮短生存期，需

45、及時(shí)治療。治療方法包括胸穿抽液，注入化療藥物，免疫功能調(diào)節(jié)藥物或胸腔封閉治療。,胸腔內(nèi)化療,可用于胸內(nèi)化療的藥物有順鉑，絲裂霉素，博萊霉素。抽液后胸腔內(nèi)注入MMC 10～20mg/次，或5－FU 500～700mg/次，同時(shí)給予地塞米松 5～10 mg/次，5～7日注射一次，5～7次為一療程有一定療效。胸水量較多者，可經(jīng)胸腔插管閉式引流后注入博萊霉素45～60mg/次。,胸腔封閉治療,免疫調(diào)節(jié)劑胞必佳可用于肺癌胸腔積液治療并可產(chǎn)生

46、封閉作用, 常用劑量為450～600微克。給藥前盡可能徹底抽凈胸水，給藥后12～24 h應(yīng)不斷變動(dòng)體位，使藥物與胸膜表面充分接觸，產(chǎn)生較好的治療效果。,免疫治療,可用于胸腔內(nèi)注射的免疫功能增強(qiáng)藥物有白介素-2，劑量可從10～100萬不等無明顯副作用時(shí)可相應(yīng)地應(yīng)用較大劑量。,上腔靜脈綜合征,上腔靜脈綜合征表現(xiàn)為頭頸部腫脹，紫紺，胸壁靜脈免盈、怒張和呼吸困難等癥狀。如不治療，大多在3月內(nèi)死亡，治療方法主要為脫水、激素、放療和化療。,上

47、腔靜脈綜合征(續(xù)),脫水，激素加放療和或化療可暫時(shí)緩解部分上腔靜脈梗阻(尤其是SCLC療效較好)。放療通常采用高能射線，治療范圍包括原發(fā)灶，縱隔區(qū)和鎖骨上區(qū)，劑量為60～70Gy, 6～7周完成。癥狀，體征嚴(yán)重者首選放療，適當(dāng)配合脫水劑，然后根據(jù)不同細(xì)胞病理分型選擇相應(yīng)的化療方案。癥狀，體征較輕者可首選化療后放療。,腦轉(zhuǎn)移,約20-50%的肺癌患者可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是肺癌治療失敗的常見原因。如果原發(fā)灶已控制，腦內(nèi)轉(zhuǎn)移只是單個(gè)病灶者，可

48、考慮手術(shù)治療或g 刀治療。但費(fèi)用昂貴，而且也不適用于多發(fā)或彌漫性轉(zhuǎn)移者。,腦轉(zhuǎn)移,放療也是治療腦轉(zhuǎn)移的主要手段，可采用全顱照射，劑量15～40Gy，在3.5～4周內(nèi)完成。以后對(duì)腫瘤局限照射野加15～20Gy，1.5～2周內(nèi)完成。如果放療后轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶時(shí)可再次放療，一般采用局部小照射野，劑量50Gy，5周內(nèi)完成。,腦轉(zhuǎn)移,如果腦轉(zhuǎn)移合并其它部位轉(zhuǎn)移或肺原發(fā)灶未控制者應(yīng)以化療為主，可選用能通過血腦屏障的藥物如CCNU，BC

49、NU，VM-26等與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用。有顱內(nèi)壓增高者，可應(yīng)用20%甘露醇250mL加地塞米松5mg靜脈滴注，每日2次。,心包轉(zhuǎn)移和侵犯左心房,如果心包轉(zhuǎn)移后引起明顯的心包填塞癥狀，可經(jīng)心尖部或劍突下穿刺達(dá)心包內(nèi)抽取積液，或短期內(nèi)同時(shí)留置導(dǎo)管間斷放液。每次抽液或放液速度不應(yīng)太快，放液量應(yīng)控制在500ml以內(nèi)。也可在抽液后注入化療藥物和硬化劑。也可考慮放療,心包轉(zhuǎn)移和侵犯左心房,可用于心包積液的化療藥物有DDP，MMC，5-FU或

50、博萊霉素?？稍囉玫挠不瘎榘丶眩诖┐袒蛄艄芘乓哼^程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，防治穿刺中損傷迷走神經(jīng)心包叢或出血等并發(fā)癥。肺癌轉(zhuǎn)移或侵犯左心房出現(xiàn)明顯癥狀后需外科手術(shù)治療，可獲得一定療效。,三．放射治療,(一) 適應(yīng)癥： 1．不宜開胸手術(shù)的NSCLC可行根治或姑息性放療。 2．NSCLC術(shù)前估計(jì)腫瘤較大，ⅢA期，手術(shù)難于切除，可作術(shù)前放療。 3．肺上溝癌，先作術(shù)前放療。 4．SCLC

51、有支氣管周圍，同側(cè)肺門，同側(cè)縱隔及隆突下淋巴結(jié)受侵、轉(zhuǎn)移者，先作化療， 再加術(shù)前放療。 5.肺癌術(shù)后，有氣管斷端癌殘留，術(shù)后盡快放療。 6.腫瘤廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未能全部切除，估計(jì)有癌殘留應(yīng)行術(shù)后放療。 (二) 放療并發(fā)癥 1． 放射性肺炎，食管炎，心包炎，脊髓炎等 2． 肋骨骨折。,四．生物治療,腫瘤生物治療是現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)在腫瘤治療中的應(yīng)用，成為繼手術(shù)、放療、化療之后腫瘤治

52、療的第四大治療方式，主要通過腫瘤宿主防御機(jī)制或生物因子的作用以調(diào)節(jié)機(jī)體自身的生物學(xué)反映，從而抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞而達(dá)到治療的目的。 臨床常用的藥物有：白細(xì)胞介素（ILS）、干擾素（IFN）、免疫核糖核酸、胸腺肽以及香菇多糖等。通過多年的臨床觀察，惡性腫瘤在放化療的基礎(chǔ)上，配合生物治療，療效有一定提高。,三、中醫(yī)藥對(duì)生存質(zhì)量的影響,中醫(yī)“顧全整體”、“臟腑平衡”學(xué)說與“抗老化”醫(yī)學(xué)推遲老化是新領(lǐng)域，病理原因有三個(gè)方面：消耗、

53、基因異常、活性氧增加等。美國補(bǔ)激素、日本口服維生素抗氧化療法，美國調(diào)查表明長壽者是“全身平衡老化”，就是沒有特別弱的器官。提出全身整體調(diào)解的必要，與祖國中藥基本思路一致。,中醫(yī)藥“雙向調(diào)解”作用有利于維護(hù)生存質(zhì)量，二種含意：對(duì)“太過”及“不及”調(diào)解適中，而非單向調(diào)解；２）扶正與祛邪可兼顧，具有抗癌及輔助二種作用，強(qiáng)調(diào)“治病求本”又有估息的效果。,中藥與化療藥比較：多靶點(diǎn)、多層次綜合調(diào)理；辯證施治而非一個(gè)模式；作用緩慢而持久

54、；適合長期陪伴治療；相對(duì)毒性小。,補(bǔ)益類中藥具有增強(qiáng)體力、升血、提高細(xì)胞免疫功能、促進(jìn)消化功能，強(qiáng)心，提高生存質(zhì)量等作用，與免疫增強(qiáng)劑比，作用緩慢，過敏及毒副作用小，價(jià)格便宜等特點(diǎn)。根治姑息及輔助目前可供靜脈滴注的抗腫瘤藥有：康萊特、艾迪、欖香烯、華蟾素、鴉膽子、得力生等?？诜庉^多，但肌肉注射劑很少。,歸肺經(jīng)常用于治療肺癌的中藥有：枇杷葉、浙貝母、魚腥草、地骨皮、石上柏、天花粉、葶藶子等。歸肺經(jīng)常用于其它腫瘤的中藥有：石見穿、

55、野菊花、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草、石蒜、黃藥子、烏梢蛇、八角蓮等。,五．中醫(yī)治療 (一)中醫(yī)分型：,━ ┳━━━━━━━━━━━━━ ┳━━┳━━━ ┳━━━━━━━━━━━━ ┃ 主 證 ┃治法┃ 方劑 ┃ 藥物(單位：g)━ ╋━━━━━━━━━━━━━ ╋━━╋━━━ ╋━━━━━━━━━━━━ 陰

56、┃ ┃養(yǎng)陰┃百合固 ┃熟地15，生地lo，麥冬15， 虛┃咳嗽不暢，胸脅脹滿，咳痰 ┃清熱┃金湯加 ┃貝母8．百合]5，地骨皮 內(nèi)┃不爽，胸痛徹背，痛有定處， ┃ ┃減 ┃15，當(dāng)歸10，桔梗10，玄參 熱┃有時(shí)痰中帶血，氣急．口干， ┃ ┃ ┃1

57、5，銀柴胡10，生草10，炙 ┃便秘．舌有瘀覓或麻點(diǎn)，脈 ┃ ┃ ┃枇杷葉15，魚腥草30．黃 ┃弦或細(xì)弦 ┃ ┃ ┃芪15━ ╋━━━━━━━━━━━━━ ╋━━ ╋━━ ╋━━━━━━━━━━━━ 氣┃干咳，或咳嗽少痰，氣短乏 ┃養(yǎng)陰

58、 ┃沙參麥┃沙參30，天麥冬各15，五 陰┃力．自汗盜汗，口干，舌質(zhì) ┃益氣 ┃冬湯加┃味于10，生苡仁30，生地 兩┃紅，脈細(xì)弱 ┃ ┃減 ┃15，生炙芪各15，夏枯草 虛┃ ┃ ┃

59、 ┃15，牡蠣15，貝母8，豬茯 ┃ ┃ ┃ ┃苓各15．魚腥草30，焦山 ┃ ┃ ┃ ┃楂15,━ ╋━━━━━━━━━━━━━

60、╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 氣┃咳嗽不暢；胸脅脹滿．咳痰 ┃行氣┃血府逐┃桃仁10，紅花10．魚腥草 滯┃不爽，胸痛徹背，痛有定處，┃化瘀┃瘀湯加┃30，赤白芍各15。柴胡15， 血┃有時(shí)痰中帶血，氣急．口干，┃解毒┃減 ┃枳殼10．生首烏15．干蟾 瘀┃便秘，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈 ┃ ┃ ┃皮6，當(dāng)歸15．全蝎3，制枇 ┃弦或細(xì)弦

61、 ┃ ┃ ┃杷葉15━ ╋━━━━━━━━━━━━ ╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 脾┃咳嗽痰多．納少腹脹、大便 ┃健脾┃二陳湯┃黨參10，白術(shù)15，豬茯苓各 虛┃溏泄，舌質(zhì)淡或淡胖．可伴 ┃燥濕┃加減 ┃15，法半夏Io，陳皮15，僵 痰┃有齒印，苔白膩，脈滑或弦 ┃化痰┃

62、 ┃蠶15，生苡仁30，白芥子 濕┃滑 ┃ ┃ ┃10，蘇子lo，貝母10，炒萊 ┃ ┃ ┃ ┃菔子15，生甘草10━ ╋━━━━━━━

63、━━━━━ ╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 陰┃咳嗽氣急，動(dòng)則喘促，腰脊 ┃溫陽┃桂附八┃熟地15，懷山藥30，山茱 陽┃冷，夜間尿頻，口干，舌質(zhì)淡┃滋陰┃味丸 ┃萸15，肉桂10．當(dāng)歸15，女 兩┃紅，脈沉細(xì)弱 ┃ ┃ ┃貞子15，炮附子6，生首烏 虛┃

64、 ┃ ┃ ┃15，枸杞15，仙鶴草30，生甘 ┃ ┃ ┃ ┃草10━━ ┻━━━━━━━━━━━━┻━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━,兼證論治選藥:,咳嗽甚者加 前胡、杏仁、紫菀，知母；痰多

65、者加 膽南星、半夏、青礞石；咳吐黃痰者 加 桑白皮、黃芩、海蛤殼、天竺黃、淡竹瀝、魚腥草；痰血或咯血 加仙鶴草、黛蛤散、生地榆、白及、云南白藥、側(cè)柏葉、白茅根；喘咳甚者加 炙蘇子、紫菀．蛤蚧；胸痛者加 蒲黃、五靈脂、延胡索、全蝎、乳香、設(shè)藥；胸水 加葶藶子、龍葵、商陸、桑白皮低熱 加銀柴胡、地骨皮、竹葉；高熱者 加 生石膏、寒水石、知母、牛黃、紫雪丹腫塊 加貓爪草、山慈菇、海藻、生牡蠣、西黃丸、小金丹、夏枯

66、草、昆布；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 加 夏枯草、僵蠶、土貝母。,高國俊經(jīng)驗(yàn),5．經(jīng)驗(yàn)方《供參考) (1)肺鱗癌方：紫草根30g。山豆根15g紫參15g蚤休15g石上柏30g、馬兜鈴15g 夏枯草24g海藻15g山海螺30g 土貝母20g，煎服 (2)肺腺癌方：白英、龍葵、山海螺；生苡仁、生牡蠣各30g，蛇莓、山慈姑、黃藥子、夏枯草各15g，浙貝母10g， 煎服。 (3)肺未分化方：徐長卿、半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、土茯苓