房室間隔缺損超聲診斷

1、,,,,,,,房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)房間隔部位出現(xiàn)先天性缺損，造成左右心房間直接交通及血液分流的疾病稱為房間隔缺損,概 論,缺損大小多數(shù)15～30mm，單發(fā)多見，少數(shù)篩孔狀或2個(gè)；可合并其他畸形。,房間隔缺損是最常見的一種先天性心臟病，發(fā)病率約占先心病的18%臨床體征:于胸骨左緣二、三肋間聞及2-3級(jí)收縮期雜音分型：繼發(fā)孔型(foraman secundum ASD) 原發(fā)孔

2、型(foraman primum ASD),概 論,繼發(fā)孔房間隔缺損(foramen secundum defect),,混合型：約8.5％,概 論,心房水平左向右分流,右心血流量增加→右心系統(tǒng)擴(kuò)大;嚴(yán)重病例后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓↑ →右室、右房壓↑ →心房水平分流方向變化,概 論,,,,超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)Main points of echocardiography,位置、大小,房缺殘端毗鄰關(guān)系,合并畸形,概 論,超聲

3、心動(dòng)圖表現(xiàn),二維超聲心動(dòng)圖,彩色多普勒超聲心動(dòng)圖,頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),（一）M型、二維超聲心動(dòng)圖 （M-mode and 2DE）,,,,M型超聲右心容量負(fù)荷增大表現(xiàn),室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng),echocardiogram features,正常對(duì)照,RV,LV,,,二維超聲右心容量負(fù)荷過重表現(xiàn),右心系統(tǒng)擴(kuò)大，右室流出道增寬Dilatation of cor dextrum and widen o

4、f right ventricle output,echocardiogram features,,直接征像(direct sign),四腔觀，房間隔局部回聲中斷echo discontinuation of atrial septum,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),,兩處缺損,ASD二維超聲分型示意圖A:正常房間隔；B：中央型ASD；C：原發(fā)孔ASD；D：腔靜脈型ASD （引自錢蘊(yùn)秋主編“超聲診斷學(xué)”第2版p252）,超聲

5、心動(dòng)圖表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),正常,原發(fā)孔ASD,中央型ASD,腔靜脈型ASD,腔靜脈型ASD常合并肺靜脈異位引流,下腔型,房缺斷端位于下腔靜脈入口處,上腔型,房缺斷端位于上腔靜脈（SVC）入口處，上腔靜脈騎跨于房間隔之上,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),,,,,,,,,,(二）彩色多普勒血流顯像（Color doppler flow imaging, CDFI）,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),,,,,,,,,Normal view of apical four

6、 chamber view of CDFI,正常心臟四腔切面CDFI,ASD左向右分流動(dòng)態(tài)圖,the movie of left to right shunt,（直接征象）,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),繼發(fā)孔型 ASD,不同房缺分流示意圖,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),原發(fā)孔型ASD,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),中央型 ASD,,,原發(fā)孔型 ASD,腔靜脈型 ASD,,絕大多數(shù)伴有三尖瓣收縮期反流（CDFI五彩相嵌顯像）系三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致。,間接征像,超聲心動(dòng)圖

7、表現(xiàn),（三）頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖 (spectra doppler echocardiography, SDE),超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),,,,,,,,,,,,房缺處全心動(dòng)周期正向分流頻譜，始于收縮中、晚期，持續(xù)至舒張末期，分流速度一般1.2m/s左右。,,ASD 的分流為什么峰速位于舒張期？,速度為什么不高？,,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),三尖瓣口血流速度增加，一般1.2 m/s左右，雙峰消失,右室流入道血流速度變化,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),正常三尖瓣口血流

8、速度約30-70cm/s,房缺患者肺動(dòng)脈內(nèi)血流速度增快，速度可達(dá)2m/s,右室流出血流速度變化,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),正常肺動(dòng)脈瓣口血流速度約70-100cm/s,,,,,,,,,,,房缺分流方向發(fā)生改變,Bidirectional shunt of ASD,房缺并肺動(dòng)脈高壓,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),RA,LA,RA,LA,,三尖瓣返流壓差提示肺動(dòng)脈收縮壓明顯增高,肺動(dòng)脈瓣返流壓差提示肺動(dòng)脈舒張壓增高,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),聲束方向與房間隔垂直，房

9、間隔位于超聲近場，圖像顯示更清晰，不會(huì)出現(xiàn)超聲顯像盲區(qū)；提高小ASD及腔靜脈型ASD的檢出率。,,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE),特殊檢查,提高對(duì)小ASD的診斷敏感性,特殊檢查,正常房間隔,,鑒別卵圓孔未閉,女性成人患者，因發(fā)現(xiàn)右室增大原因不明，來我院超聲會(huì)診,病例分析,,,,,,,,,,,經(jīng)胸兩個(gè)切面房間隔無中斷；CDFI無明確分流,病例分析,可能的診斷？采用哪種方法

10、進(jìn)一步檢查？,病例分析,,TEE診斷下腔型ASD,為什么漏診？,病例分析,實(shí)時(shí)三維超聲 (Real-time 3D),有助于比鄰結(jié)構(gòu)顯示，扇角、分辨率有待提高,進(jìn) 展,,RT-3DE圖像分析,RT-3DE用于右心功能研究較2D有優(yōu)勢,進(jìn) 展,,超聲心動(dòng)圖在ASD介入治療中的作用echocardiography in interventional therapy of ASD,選擇適合封堵治療的病例（中央型ASD）,進(jìn) 展,,實(shí)

11、時(shí)監(jiān)測，指導(dǎo)封堵器釋放monitoring during the operation,封堵治療前,封堵治療后即刻,進(jìn) 展,房間隔缺損超聲診斷要點(diǎn)（Main points of ultrasonic echocardiogram）,CDFI有過隔分流,多切面顯示房間隔中斷,小 結(jié),,舒張期為主的全心動(dòng)周期分流頻譜,三尖瓣口血流速度增快,肺動(dòng)脈口血流速度增快,小 結(jié),原發(fā)孔房缺、1cm以上的中央型房缺容易診斷,小房缺和腔靜脈

12、型房缺可能漏診,臨床價(jià)值（Clinical value）,小 結(jié),,,TEE可確診小房缺,Transesophageal echocardiography could confirm the diagnosis of small ASD,小 結(jié),TEE可確診腔靜脈型房缺,Transesophageal echocardiography could confirm the diagnosis of the vena cava A

13、SD,小 結(jié),TEE可確診篩孔狀房缺,篩孔狀房缺二維動(dòng)態(tài),,篩孔狀房缺CDFI動(dòng)態(tài),,,,,,,,,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉超聲診斷(Patent ductus arteriosus defect),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),1.動(dòng)脈導(dǎo)管解剖,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),胎兒時(shí)期，由于肺無呼吸作用，大約60%以上的右心排血量由主肺動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管轉(zhuǎn)入降主動(dòng)脈。出生后，肺血管擴(kuò)張，壓力增大，大多數(shù)3個(gè)月內(nèi)閉塞。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),血流動(dòng)力學(xué)改變

14、 分流量的大小取決于導(dǎo)管的粗細(xì)和主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的壓差。分流量大者導(dǎo)致左房左室增大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，嚴(yán)重者產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)心力衰竭和艾森曼格綜合癥。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),臨床表現(xiàn)： 取決于導(dǎo)管的粗細(xì)，細(xì)導(dǎo)管在劇烈運(yùn)動(dòng)后有心悸、氣短等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺。典型體征：胸骨左緣第二、三肋間連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),超聲診斷要點(diǎn)直接征象：1）胸骨旁左緣動(dòng)脈導(dǎo)管切面示降主動(dòng)脈與肺動(dòng)

15、脈分叉處或左肺動(dòng)脈之間局部回聲失落,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),2 ）左房、左室擴(kuò)大3 ）肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),4.CDFI示收縮期與舒張期降主動(dòng)脈以紅色為主的五彩鑲嵌血流束經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管沿肺動(dòng)脈外側(cè)壁上行。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),5.CW在肺動(dòng)脈內(nèi)檢測到雙期連續(xù)性正向湍流頻譜，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期。,,,,,,,,,室間隔缺損的超聲診斷(Ultrasonic diagnosis of ventricular septa

16、l defect),室間隔缺損（Ventricular septal defect, VSD，室缺）是由于胚胎期室間隔發(fā)育不全，心室間形成的異常通道，發(fā)病率居先天性心臟病的首位，約23%。 單獨(dú)存在，或?yàn)閺?fù)雜性心血管畸形的組成部分。,概 論,單純室缺大小多數(shù)0.5-1.0cm左右， 可小至0.2cm。一般為單個(gè)，極少數(shù)為兩個(gè)缺損； 從超聲解剖和臨床實(shí)用的角度分型， 一般分為三大類：,概 論,,解剖分型漏斗部室缺(

17、干下型、嵴上型）膜部室缺(單純膜部、嵴下型、隔瓣下型）肌部室缺,①干下型；②嵴內(nèi)型；③嵴下型； ④單純膜部型；⑤隔瓣下型； ⑥～⑧肌部缺損,血流動(dòng)力學(xué)及臨床,,,,,心室水平收縮期左向右分流左室容量負(fù)荷增大為主，大室缺（1.0cm）以上，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓（Eisenmeger）綜合征L3-4粗糙響亮的全收縮期雜音,,,,超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)Main points of echocardiography,位置、大小,缺損毗鄰關(guān)系

18、,合并畸形,概 論,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),二維超聲心動(dòng)圖,彩色多普勒超聲心動(dòng)圖,頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖,三維超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),（一）二維、CDFI超聲心動(dòng)圖,VSD在2DE不同切面示意圖,,1、2：漏斗部室缺；3、4：膜部室缺,室間隔缺損超聲分型: 漏斗部室缺：主動(dòng)脈根部短軸12點(diǎn)至肺動(dòng)脈瓣之間室間隔中斷;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主動(dòng)脈根部短軸12點(diǎn)鐘處;肌部間隔缺損：距主動(dòng)脈瓣較遠(yuǎn),AV,心臟形態(tài)學(xué)變化：左室徑增

19、大，左房增大，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；小室缺，心臟形態(tài)學(xué)無變化；大室缺，右室也增大，合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右室壁肥厚。直接征象：室間隔局部回聲連續(xù)中斷、分流,二維：大血管短軸切面，缺損 位于 9點(diǎn) 鐘處,,CDFI：分流方向位于9、10點(diǎn)鐘處,膜部VSD,位于肺動(dòng)脈瓣下,干下型（漏斗部）VSD,二維圖,肌部VSD,CDFI顯像,,過室間隔異常血流束的起始寬度與缺損口大小接近；,彩色多普勒血流顯像（CDFI）,嵴下型室間隔缺損,缺損上

20、緣及分流靠近12點(diǎn)鐘,分流緊鄰肺動(dòng)脈瓣環(huán),干下型室間隔缺損,嵴內(nèi)型室間隔小缺損,左室長軸切面缺損及分流緊鄰主動(dòng)脈瓣,嵴內(nèi)型室間隔小缺損,大動(dòng)脈短軸切面，CDFI示分流位于12點(diǎn)處,多個(gè)VSD動(dòng)態(tài)圖,多個(gè)小VSD,二維箭頭所示,同一病例CDFI動(dòng)態(tài),室間隔膜部瘤伴缺損,室間隔膜部向右室呈瘤樣擴(kuò)張膨出,左室－右房通道,,又稱左室右房漏，一種特殊類型的室間隔缺損,（二）頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖 (spectra doppler echocar

21、diography, SDE),超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖,正向或雙向高速收縮期射流，流速達(dá)2米/秒以上，多數(shù) 在4米/秒左右,干下型室間隔缺損，肺動(dòng)脈高速血流易誤診為肺動(dòng)脈狹窄,（三）實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 (Real-time 3DE),超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),,進(jìn) 展,實(shí)時(shí)三維超聲,,進(jìn) 展,實(shí)時(shí)三維顯示室缺形態(tài),,進(jìn) 展,VSD致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全實(shí)時(shí)三維,,超聲心動(dòng)圖在VSD介入治療中的作用echocardio

22、graphy in interventional therapy of VSD,選擇適合封堵治療的病例；監(jiān)測封堵治療過程及及時(shí)評(píng)估效果,進(jìn) 展,VSD超聲診斷要點(diǎn),小結(jié),,小 結(jié),漏斗部室缺：主動(dòng)脈根部短軸12點(diǎn)至肺動(dòng)脈瓣之間室間隔中斷;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主動(dòng)脈根部短軸12點(diǎn)鐘處;肌部間隔缺損：距主動(dòng)脈瓣較遠(yuǎn),2DE明確顯示室間隔局部中斷,,,小 結(jié),CDFI過室間隔分流,各種類型VSD在左室長軸觀幾乎均可

23、顯示,,膜部VSD分流位置,短軸觀緊鄰三尖瓣隔瓣,五腔觀位于主動(dòng)脈瓣下,,小 結(jié),漏斗部、肌部VSD分流位置,嵴內(nèi),干下,肌部,,小 結(jié),臨床價(jià)值1. 2DE對(duì)小VSD診斷與儀器 性能和檢查者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切；2. CDFI可迅速、準(zhǔn)確檢出小VSD；3. 2DE、多譜勒超聲對(duì)單純VSD的正確 診斷率達(dá) 98%～100%鑒別診斷VSD合并Eisenmeger綜合征與法四鑒別,,小 結(jié),,,,,,,,,心內(nèi)膜

24、墊缺損的超聲診斷(Ultrasonic diagnosis of endocardial cushion defect),心內(nèi)膜缺損（ECD）,ECD又稱房室間隔缺損,約占先天性心臟病的2%～5%， 部分型：原發(fā)孔缺損+二尖瓣前葉裂缺完全型：原發(fā)孔缺損及室間隔缺損同時(shí)存在，融合成為一大缺損；依據(jù)共同瓣的形態(tài)及腱索附著位置分為A、B、C三個(gè)亞型,完全型心內(nèi)膜墊缺損,A型 最常見，約占75%。前共瓣有腱索附著在室間隔

25、 缺損 的頂端或兩側(cè)。B型 少見，前共瓣二尖瓣腱索附著在右室面異常的乳頭肌上。C型 共同房室瓣無二、三尖瓣之分，腱索呈漂浮狀，約占25%,,血流動(dòng)力學(xué)改變:房、室水平分流及房室瓣反流，四個(gè)心腔相通，引起全心負(fù)荷過重，早期出現(xiàn)肺高壓和心衰。,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),部分型心內(nèi)膜墊缺損,圖左：胸骨旁四腔切面，右心增大，房間隔下部回聲失落；圖右：同一病例CDFI示分流緊貼房室瓣環(huán)處,完全型心內(nèi)膜墊缺損,,,房室間隔十字交叉消失;二、三

26、尖瓣附著點(diǎn)位于同一水平線并構(gòu)成共同房室瓣，僅有一個(gè)共同房室瓣口，四個(gè)心腔相通。,,心房和心室水平分流同時(shí)存在；收縮期左心室向右心房分流，舒張期左心房向右心室分流。,心內(nèi)膜墊缺損二維,心內(nèi)膜墊缺損CDFI動(dòng)態(tài),完全型心內(nèi)膜墊缺損（A型）,前共瓣腱索與室間隔嵴相連,完全型心內(nèi)膜墊缺損（B型）,前共瓣腱索與右心室乳頭肌相連,前共瓣無腱索相連，漂浮瓣；共同瓣不能區(qū)分三尖瓣與二尖瓣成分,完全型心內(nèi)膜墊缺損（C型）,臨床價(jià)值：2D聯(lián)合CDF