椎體外系反應(yīng)課件

1、甲氧氯普胺所致錐體外系反應(yīng),張穎2018.4,病例 1,女性患兒，5 個(gè)月，體重 6.5 Kg 。4 小時(shí)前不明原因嘔吐 3 次，為胃內(nèi)容物，量具體不詳，無噴射性，無畏寒，發(fā)熱，無咳嗽、咳痰；在當(dāng)?shù)卦\所未作特殊檢查，考慮「急性胃腸炎」，給予甲氧氯普胺注射液 10 mg 肌注。3 小時(shí)后患兒出現(xiàn)頭后仰，雙眼凝視，遂急診來院。,病例 1,查體：生命征平穩(wěn)，頭后仰，雙眼凝視，雙瞳正圓等大，對光反射存在，前囟 2.0 cmx 1.0 cm ，

2、張力不高，鼻翼無扇動，頸稍強(qiáng)直，余未見異常。診斷考慮甲氧氯普胺中毒，給予利尿、補(bǔ)液加速排泄、保護(hù)胃黏膜等對癥治療，次日上述癥狀好轉(zhuǎn)。,病例 2,男性患者，52 歲，體重 62.4 Kg，基礎(chǔ)疾病「慢性腎功能不全 5 期」，因惡心、干嘔，給予口服甲氧氯普胺片 10 mg，一日 3 次?；颊叻幒蟮?3 日晚出現(xiàn)左上肢抖動，第 4 日清晨出現(xiàn)持續(xù)加重的舌肌震顫，自覺舌僵硬、吐詞不清，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮為：錐體外系反應(yīng)？繼發(fā)性癲癇？停用甲氧氯普

3、胺，停藥第二天患者癥狀明顯緩解。,,甲氧氯普胺作為臨床常用止吐藥，適應(yīng)證廣泛且價(jià)格低廉，可用于因腦部腫瘤手術(shù)、腫瘤的放療及化療、腦外傷后遺癥、急性顱腦損傷以及藥物所引起的嘔吐，還可治療胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣，并可作為膽道疾病、慢性胰腺炎的輔助治療。,,2015 年 4 月 24 日 CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）發(fā)布「警惕甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)」，提示關(guān)注甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)。,何為錐體外系反應(yīng)？,錐體外系

4、是人體運(yùn)動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對增多時(shí)，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀，即為錐體外系反應(yīng)。,錐體外系反應(yīng)的表現(xiàn),1）帕金森綜合征：出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等；（2）急性肌張力障礙：出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動障礙及吞咽困難；（3）靜坐不能：出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；（4）

5、遲發(fā)性運(yùn)動障礙：出現(xiàn)「口 - 舌 - 頰三聯(lián)征」，如吸吮、舔舌、咀嚼等。,哪些人群易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？,1. 兒童兒童的肝腎功能及血腦屏障尚不健全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對各種刺激調(diào)節(jié)反應(yīng)差且反應(yīng)不穩(wěn)定有關(guān)，致使藥物在體內(nèi)蓄積，直接或間接影響黑質(zhì)紋狀體或 / 和下橄欖核、齒狀核內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)，使多巴胺和乙酰膽堿平衡失調(diào)，從而發(fā)生錐體外系反應(yīng)。,哪些人群易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？,2. 老年患者甲氧氯普胺選擇性的阻滯多巴胺受體（D2），因此乙酰

6、膽堿的功能便相對增高，使紋狀體的神經(jīng)細(xì)胞過度興奮而出現(xiàn)錐體外系癥狀。自 30 歲以后，黑質(zhì) DA 能神經(jīng)元活力、紋狀體 DA 遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。并且老年人肝臟和腎臟等功能下降，藥物代謝半衰期延長，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，這些因素可能是老年人應(yīng)用甲氧氯普胺后錐體外系反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。,哪些人群易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？,3. 腎功能不全患者甲氧氯普胺主要經(jīng)肝臟代謝，由腎臟排泄，約口服量的 85% 以原形及葡萄糖醛酸結(jié)合形式隨尿排出。

7、慢性腎功能不全的患者隨病情進(jìn)展腎小球?yàn)V過率逐漸下降，甲氧氯普胺的排泄逐漸減少，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的增加。,如何預(yù)防錐體外系反應(yīng)的發(fā)生？,1. 高危人群嚴(yán)格把握適應(yīng)證 2. 嚴(yán)格把控用藥劑量3. 合理的療程4. 加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測,高危人群嚴(yán)格把握適應(yīng)證,（1） CFDA 說明書適應(yīng)證① 用于多種原因（如胃腸疾患、放療、化療、手術(shù)、顱腦損傷、腦外傷后遺癥、海空作業(yè)及藥物等）所致惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、胃部脹滿、胃

8、酸過多等癥狀的對癥治療；② 用于反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、功能性胃滯留、胃下垂等；③ 用于殘胃排空延遲癥、迷走神經(jīng)切除后胃排空延緩；④ 用于糖尿病性胃輕癱、尿毒癥及硬皮病等膠原疾患所致的胃排空障礙；⑤ 用于十二指腸插管，有助于順利插管；胃腸鋇劑 X 線檢查，可減輕檢查時(shí)的惡心、嘔吐反應(yīng)，促進(jìn)鋇劑通過。,高危人群嚴(yán)格把握適應(yīng)證,（2）歐洲藥品管理局人用藥品委員會 (CHMP) 于 2013 年 7 月 26 日建議在歐盟（EU

9、）范圍內(nèi)限制含甲氧氯普胺藥品的使用，在成人中，可用于預(yù)防和治療與化療、放療、手術(shù)以及偏頭痛管理等相關(guān)的惡心和嘔吐。對于 1 歲以上兒童，應(yīng)僅作為預(yù)防化療后遲發(fā)性惡心和嘔吐以及治療術(shù)后惡心和嘔吐的二線藥物，不應(yīng)用于 1 歲以下兒童。,高危人群嚴(yán)格把握適應(yīng)證,CFDA 的說明書適應(yīng)證比較廣泛，對于高危人群，建議參照 CHMP 的意見嚴(yán)格把握適應(yīng)證，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,嚴(yán)格把控用藥劑量,（1）成人一般用法口服給藥：一次 5~10 mg

10、，一日 3 次，于餐前 30 分鐘服用，最大日劑量為 0.5 mg/kg。肌內(nèi)注射或靜脈注射：用于不能口服或急性嘔吐，一次 10~20 mg，最大日劑量為 0.5 mg/kg。,,（2）兒童一般用法口服給藥：5～14 歲兒童，一次 2.5～5 mg，一日 3 次，于餐前 30 分鐘服用，最大日劑量為 0.1 mg/kg。肌內(nèi)注射或靜脈注射：6 歲以下每次 0.1 mg/kg，6～14 歲一次 2.5～5 mg。,,（3）腎功能不全

11、患者腎功不全者劑量減半，嚴(yán)重腎功能不全者至少需減量 60%。,,病例 1 中的患兒，5 個(gè)月，體重 6.5 KG，按照說明書劑量應(yīng)每次 0.65 mg，而該患者肌注 10 mg，存在嚴(yán)重過量的問題。,,病例 2 中患者血肌酐 722.1umol/L，eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過率）9.11 ml/min/1.73m2,。該患者屬于嚴(yán)重腎功能不全，按照說明書劑量至少減少 60%，最大日劑量應(yīng)為 0.2 mg/kg。該患者體重 62.4 kg

12、，最大日劑量為 12.48 mg，而該患者每日服用 30 mg，存在劑量過大的問題。,合理的療程,（1）國家食品藥品監(jiān)督管理總局建議甲氧氯普胺連續(xù)用藥時(shí)間不宜過長。 （2）歐洲藥品管理局人用藥品委員會（CHMP）于 2013 年 7 月 26 日建議在歐盟（EU）范圍內(nèi)限制含甲氧氯普胺藥品的使用，包括限制劑量和使用持續(xù)時(shí)間，目的是降低已知的潛在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)（腦和神經(jīng)）副作用的風(fēng)險(xiǎn)。對于成人和兒童，甲氧氯普胺的應(yīng)用不可超過 5 天。,加

13、強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)告知患者及患者家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，密切觀察用藥后的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)局部僵硬、肌肉不隨意收縮、抽搐、震顫等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,出現(xiàn)錐體外系后如何急救處理？,1. 絕對臥床休息，并迅速給予建立靜脈通道，予以 2～3 L/min 吸氧，并保持呼吸道通暢；2. 給予補(bǔ)液支持，以盡快將中毒藥物排出并隨時(shí)觀察尿量的情況；3. 密切觀察生命體征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌張力等）；4. 若病情較重，可酌情給予