消化系統(tǒng)總論講課

1、消化系統(tǒng)總論,六安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 杜 軍,消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病。,消化疾病譜的演變：,我國胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名第二和第三位，大腸癌、胰腺癌有明顯上升趨勢。消化性潰瘍復發(fā)率降低。 慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化相當普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化漸增多。胃食管反流病和功能性胃腸病，已引起高度重視。炎癥性腸病報道不斷增加。非酒精性脂

2、肪性肝病已成為我國常見慢性肝病之一。,【消化系統(tǒng)疾病的診斷】,盡管影像學檢查在消化系統(tǒng)疾病的 診斷中起著關鍵性的作用，但是，病史、癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查依然十分重要。,(一)病史與癥狀,病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問診的要領，務求細致，針對主要癥狀，要盡可能了解其誘因、起病情況、發(fā)病經(jīng)過(急性還是慢性、間歇還是持續(xù)等)、用藥的反應等，要了解其部位、性質(zhì)、程度、時間、加劇和緩解的規(guī)律，以及所伴隨的其他癥狀等。,此外，患者的年齡、性別

3、、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、精神狀態(tài)、飲食及生活習慣、接觸史以及家族史等對診斷亦有相當意義,(二)體格檢查,既要重視腹部檢查，又要注意全身系統(tǒng)檢查。如:皮膚黏膜色素沉著、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等是診斷肝病的重要線索，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大見于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。,腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T脈高壓可能，胃腸型和蠕動波提示腸梗阻等。腹壁緊張度、壓痛和反跳痛對腹痛的鑒別診斷至關重要。 腹部包塊應詳細檢查其位置、大小、形狀、表面情況、硬度、活動情況等。移動性濁音

4、提示已有中等量的腹水。肛門直腸指檢能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直腸腫瘤及胃腸道惡性腫瘤的盆腔轉(zhuǎn)移。,(三)實驗室和其他檢查,1.化驗檢查 血常規(guī)檢查可反映有無脾亢、惡性貧血等。糞便常規(guī)檢查是對腸道感染、寄生蟲病有確診價值，隱血試驗陽性是消化道出血的重要證據(jù)。肝功能試驗可反映肝損害的情況。 血、尿膽紅素可初步鑒別黃疽的性質(zhì)。血、尿淀粉酶對急性胰腺炎診斷有重要價值。肝炎病毒標志物檢測可確定肝炎類型。腫瘤指標對消化道腫瘤具有輔助

5、診斷和估計療效的價值。,腹水常規(guī)、生化、細胞學及細菌培養(yǎng)對鑒 別肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜 炎和腹腔惡性腫瘤很有價值。幽門螺桿菌 的檢測指導臨床治療。,2.內(nèi)鏡檢查 是一項極為重要的檢查手段?？芍苯佑^察消化道腔內(nèi)的各類病變并活檢。分為胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡、胰管鏡等。染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡可提高早期癌的診斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，是膽、胰疾病的重要診斷和治療手段。,超聲內(nèi)

6、鏡可了解黏膜膜下病變的深度、性質(zhì)、大小及周圍情況，并可引導穿刺活檢。膠囊內(nèi)鏡在胃腸道進行拍攝并將圖像發(fā)送到體外進行圖像分析，對以往不易發(fā)現(xiàn)的小腸病變診斷有特殊價值。雙氣囊小腸鏡的發(fā)明成為小腸疾病診斷的重要手段。,3.影像學檢查 (1)超聲檢查:B超用于腹腔實體臟器檢查，無創(chuàng)費用較低，首選的初篩檢查?？娠@示肝、脾、膽囊、胰腺等臟器的病變，了解有無腹水及腹水量，對腹腔內(nèi)實質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)等的判斷也有一定價值。,B

7、超對膽囊結(jié)石診斷的敏感度可達90%以上。但易受腹壁脂肪及胃腸氣體影響，對腹膜后結(jié)構如胰腺影響最大。 此外，B超還能監(jiān)視或引導各種經(jīng)皮穿刺，行診斷和治療。 彩色多普勒超聲可觀察肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈，有助于門靜脈高壓的診斷與鑒別診斷。,（2) X線檢查: 是診斷胃腸道疾病的常用手段。腹部平片、胃腸鋇劑造影、小腸鋇灌造影、鋇劑灌腸造影等x線檢查，可觀察全胃腸道?？诜澳懴翟煊翱娠@示膽系結(jié)石和腫

8、瘤、膽囊濃縮和排空功能障礙及其他膽道病變。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術可鑒別肝外膽管的梗阻部位和病因，尤其適用于黃疸較深者。,近年數(shù)字減影血管造影技術的應用提高了消化系疾病的診斷水平，選擇性腹腔動脈造影有助于肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷并可行介入治療，此外，對不明原因消化道出血的診斷和治療也有相當重要的價值。,(3)電子計算機X線體層顯像(CT) 和磁共振顯像(MRI): 敏感度和分辨力高，對病灶的定位和定性效果較佳，在診斷上越

9、來越重要。 CT尤其在肝、胰等實質(zhì)臟器及膽系的病變診斷上有重要價值;對彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等也有較高診斷價值。,MRI反映組織的結(jié)構而不是密度差異，對占位性病變的定性診斷尤佳。應用螺旋CT行仿真內(nèi)鏡檢查;MRI圖像后處理可進行胰膽管造影術(MRCP)，用于膽、胰管病變的診斷;磁共振血管造影術(MRA)可顯示門靜脈及腹腔內(nèi)動脈。 上述CT或MRI圖像后處理技術為非創(chuàng)傷性檢查，具有誘人的應用前景 。,（4)放射性核

10、素檢查: 99mTC-PMT 肝腫瘤陽性顯像可協(xié)助原發(fā)性肝癌的診斷。靜脈注射99mTC標記紅細胞對不明原因消化道出血診斷有特殊價值。放射核素檢查還可用于研究胃腸運動如胃排空、腸轉(zhuǎn)運時間等。,(5)正電子發(fā)射體層顯像(PET) : PET反映生理功能而非解剖結(jié)構，根據(jù)示蹤劑的攝取水平能將生理過程形象化和數(shù)量化，近年用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷、分級和鑒別診斷均有重要價值，可與CT和MRI互補提高診斷的準確性。,4.活組

11、織檢查和脫落細胞檢查 (1)活組織檢查: 具有確診價值，消化系統(tǒng)的活組織檢查是內(nèi)鏡窺視下直接取材，或腹腔鏡下對病灶取材。超聲或CT引導下細針穿刺取材也是常用的方法，如對肝、胰或腹腔腫塊的穿刺。手術標本的組織學檢查也屬此范疇。,（2)脫落細胞檢查: 在內(nèi)鏡直視下沖洗或擦刷胃腸道、膽道和胰管，檢查所收集的脫落細胞，有利于發(fā)現(xiàn)該處的癌瘤。收集腹水找癌細胞也屬此范疇。,5.臟器功能試驗如胃液分泌功能檢查、小腸

12、吸收功能檢查、胰腺外分泌功能檢查、肝臟儲備功能檢查等分別用于有關疾病的輔助診斷。6.胃腸動力學檢查對胃腸道動力障礙性疾病的診斷有相當價值。目前臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測定、食管24小時pH監(jiān)測、胃排空時間及胃腸經(jīng)過時間測定等。7，剖腹探查 對疑似重癥器質(zhì)性疾病而各項檢查又不能肯定診斷者可考慮剖腹探查。,【消化系統(tǒng)疾病的防治原則】,消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、藥物治療、手術或介人治療三大方面。

13、(一)一般治療 1.飲食營養(yǎng). 不當飲食加重疾病過程，應根據(jù)病情決定限制飲食甚至禁食，有梗阻病變的還要給予胃腸減壓。 因疾病引起營養(yǎng)障礙以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，支持療法相當重要，注意給予高營養(yǎng)而且易消化吸收的食物，必要時靜脈補液及補充營養(yǎng)物質(zhì)，甚至全胃腸外營養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(要素飲食)。忌煙酒辛辣刺激等飲食。,2、生活安排與精神心理治療 功能性胃腸病相當常見，不少器質(zhì)性消化性疾病亦會引起功能性

14、癥狀，而精神緊張或生活紊亂又會誘發(fā)或加重器質(zhì)性疾病，精神心理治療非常重要，措施包括向患者耐心解釋病情，消除緊張心理，必要時予心理治療，適當使用鎮(zhèn)靜藥等。還要教育患者注意勞逸結(jié)合、合理安排作息生活。,（二)藥物治療1.針對病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療 感染性疾病予以抗菌藥物治療多可被徹底治愈。病因未明時針對性治療，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)，促進病情緩解、改善癥狀和預防并發(fā)癥的發(fā)生。 有兩點應注意，一是發(fā)病機制及病理生理涉

15、及多方面，因此強調(diào)綜合治療及不同時期治療措施的合理選擇;二是病因未除，因此緩解期往往需要維持治療以預防復發(fā)。,2.對癥治療 許多癥狀令患者痛苦，且導致機體功能及代謝紊亂，加劇病情發(fā)展，因此在基礎治療未發(fā)揮作用時要予以對癥治療。,鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物應用原則： 應注意權衡利弊，酌情使用，否則會影響基礎治療，如過強的止瀉會影響感染性腸道疾病有毒物質(zhì)的排泄，治療重癥潰瘍性結(jié)腸炎會誘發(fā)中毒性

16、巨結(jié)腸。還要注意對癥治療有時會掩蓋病情影響臨床判斷，甚至延誤治療，如急腹癥病因未明者用強力鎮(zhèn)痛藥可能導致漏診。,(三)手術治療 對經(jīng)內(nèi)科治療無效、療效不佳或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的疾病，手術切除病變部位是疾病治療的根本辦法或最終途徑。手術指征的掌握，應從病情出發(fā)，結(jié)合患者手術耐受的能力，考慮手術可能引起并發(fā)癥和術后復發(fā)的風險，權衡利弊，綜合考慮。,四、介入治療： 近年來治療內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，如食管狹窄

17、擴張及支架放置、早期胃食管癌黏膜切除、食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠注射及皮圈套扎治療； 非靜脈曲張上消化道出血止血治療、消化道息肉切除、十二指腸乳頭括約肌切開、膽道碎石和取石術等。,血管介入技術如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(TIPS)、狹窄血管支架置入、肝動脈栓塞化療（TAE) 等。 B超引導下穿刺進行引流術或注射術亦得到廣泛應用。以往需外科手術的許多消化系統(tǒng)疾病可用創(chuàng)傷較少的介入治療替代