消化系統(tǒng)總論胃食管反流病王云

1、（General Introduction of Gastrointestinal Disease）,Dept. of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,消化系總論,目錄,消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)與疾病的關(guān)系 消化性疾病的分類消化系統(tǒng)疾病的診查消化系統(tǒng)疾病的防治進(jìn)展和展望,消化系統(tǒng)組成,食管胃腸

2、肝膽胰,基本生理功能 ：,消化系總論,,消化系統(tǒng)協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)和各種物質(zhì)的分泌,,消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué),攝入食物,消化、分解、吸收、加工,,吸收營(yíng)養(yǎng)、排泄廢物,運(yùn)動(dòng)功能,消化系總論,,消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué),運(yùn)動(dòng)功能障礙,,胃腸道動(dòng)力障礙性疾病,分泌功能,分泌功能障礙,,消化、吸收不良,內(nèi)因子：由壁細(xì)胞分泌、能與ＶitB12結(jié)合的一種物質(zhì)，它的缺乏可造成巨幼細(xì)胞貧血。,消化系總論,,消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué),功能調(diào)

3、節(jié),自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)，下丘腦精神因素,腦-腸肽：在胃腸道和胰腺內(nèi)存在多種能分泌肽類的內(nèi)分泌細(xì)胞，其所分泌的肽類激素也存在于腦內(nèi)，是神經(jīng)信息的傳遞物質(zhì)。,消化系總論,,消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué),胃腸道免疫,胃腸道相關(guān)淋巴組織（黏膜相關(guān)淋巴組織） 感染、炎癥、損傷、腫瘤等胃腸道與肝臟的單核巨噬細(xì)胞微生態(tài),消化系總論,,消化系統(tǒng)的生理學(xué)與病理生理學(xué),肝臟的生理功能,合成碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、維生素解毒合

4、成膽汁藥物代謝免疫器官：先天性、獲得性免疫,消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病的病因和病理學(xué),病因?qū)W,感染、炎癥、潰瘍、良性或惡性腫瘤、血管病變等,感染、理化因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝-吸收障礙、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫等。,病理學(xué),消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類,食管疾?。貉氏吕щy、胸骨后疼痛、燒灼感、反食 常見疾?。何甘彻芊戳鞑?、食管癌、賁門失弛緩癥胃、十二指腸疾?。荷细共坎贿m、飽脹、疼痛、厭食、惡心、嘔吐、噯

5、氣、反酸等 常見疾?。何秆?、消化性潰瘍、胃癌、十二指腸炎等小腸疾?。耗氈芨雇?、腹脹、腹瀉，糞便呈糊狀或水樣；血便、腹塊、梗阻等 常見疾?。杭毙阅c炎、腸結(jié)核、克羅恩病、小腸腫瘤、吸收不良綜合征等,消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類,結(jié)腸疾病：下腹痛、腹瀉、便秘、黏液、膿血、里急后重 常見疾?。航Y(jié)腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等肝臟疾?。焊螀^(qū)不適或疼痛、乏力 常見疾?。翰《拘愿窝?/p>

6、、酒精性肝病、自身免疫學(xué)肝病、藥物性肝病、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、肝硬化等膽道疾?。河疑细雇?、黃疸 常見疾?。耗懯Y、膽囊炎、膽管炎、膽管癌等,消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病分類—按器官分類,胰腺疾?。褐猩细雇础⑿∧c吸收不良、代謝紊亂 常見疾?。杭?、慢性胰腺炎、胰腺癌腹膜、腸系膜疾?。焊雇?、壓痛、腹水 常見疾?。焊鼓ぱ?、腸系膜淋巴結(jié)核、腹膜轉(zhuǎn)移癌等,消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病分類—按病理生理分類,消化吸收障礙：萎縮性

7、胃炎、胃泌素瘤、胰腺炎胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)異常：胃腸梗阻、賁門失弛緩免疫調(diào)節(jié)異常：炎癥性腸病、自身免疫性肝病炎癥：病毒性肝炎、炎癥性腸病代謝性異常：非酒精性脂肪肝、藥物性肝病腸道血供異常：缺血性腸病腫瘤功能性疾?。耗c易激綜合征,十二指腸球部潰瘍,慢性萎縮性胃炎,食管潰瘍,胃潰瘍,消化道出血,潰瘍性結(jié)腸炎,克羅恩病,胃腺癌（潰瘍型）,消化系總論,,消化系統(tǒng)疾病的診查,病史與癥狀,體征,輔助檢查,,診斷：包括疾病的診斷、嚴(yán)重度、

8、 分期、基礎(chǔ)病變或病因,消化系統(tǒng)的癥狀,厭食、納差：胃癌、胰腺癌、慢性胃炎、病毒性肝炎等；尿毒癥、全身感染性疾病等惡心、嘔吐：胃癌、胃炎、幽門梗阻、膽總管炎、腸梗阻；顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、酮癥酸中毒噯氣：精神因素、吞咽動(dòng)作過多、胃、十二指腸疾病所致咽下困難：咽、食管、或食管周圍器質(zhì)性病變、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙燒心：胃食管反流病,消化系統(tǒng)的癥狀,腹脹：胃腸積氣、腹水、胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙腹痛：部位、誘因、發(fā)作時(shí)間、持

9、續(xù)性、性質(zhì)、程度、放射痛、緩解因素等腹塊：發(fā)現(xiàn)、發(fā)展的情況、伴隨癥狀腹瀉：小腸病變、結(jié)腸炎癥、潰瘍等里急后重：直腸激惹癥狀，炎癥或腫瘤便秘：全身性疾病、功能性便秘等嘔血、黑便、便血：出血量、出血部位等黃疸：肝細(xì)胞性、梗阻性、溶血性體重減輕、消瘦,消化系統(tǒng)的體征,面部：肝病面容、面部表情口腔：口腔潰瘍、舌炎皮膚：黃疸、肝掌、蜘蛛痣腹部： 輪廓、蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張 壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直、肝脾

10、 移動(dòng)性濁音、振水音、鼓音、腸鳴音 直腸指檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肝性腦病,輔助檢查,胃腸道疾病 血常規(guī)、生化—缺乏特異性診斷價(jià)值、但可用于評(píng)估病情 血沉、C反應(yīng)蛋白—炎癥性腸病 電解質(zhì) 低蛋白血癥—炎癥性腸病、吸收不良等 腫瘤標(biāo)志物—CEA、CA19-9、CA50,血液檢查,輔助檢查,肝病 肝功能—ALT、AST、GGT、膽紅素、白蛋白、膽固醇、凝血酶原時(shí)間

11、 病毒性肝炎血清標(biāo)志 免疫球蛋白、抗線粒體抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體等 AFP,血液檢查,輔助檢查,糞常規(guī)—隱血、脂滴糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)尿膽紅素、尿膽原,糞常規(guī)、尿常規(guī),輔助檢查,診斷Hp感染的非侵入性試驗(yàn),13C-、14C-尿素呼氣試驗(yàn),肝穿刺、粘膜病變活檢、脫落細(xì)胞（刷檢、腹水）,活組織、脫落細(xì)胞學(xué)檢查,食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)、阻抗、食管壓力測(cè)定、 胃排空測(cè)定、肛門直腸測(cè)壓等,消化道動(dòng)

12、力學(xué)檢查,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查,胃鏡結(jié)腸鏡小腸鏡十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡,History of Endoscope,Fibre Endoscope (1957 Hirschowitz in America)Manufacture in Japan,1963Fibre colonscope in 1962ERCP Mucune in 1968,History of Endoscope,Electroendoscope19

13、83，Welch Allyn company in AmericaCCD(微型攝像機(jī)),History of Endoscope,Ultrosonic endoscope1957，Wild and Reid 10～15MHz Probe Cancer of rectum1968，渡邊 前列腺超聲。1976年，F(xiàn)ranzin將探頭插入食管腔內(nèi)心臟的M超。1980年，Dimagno and Green首次應(yīng)用內(nèi)鏡和超聲組合在一起

14、的電子線陣型超聲胃鏡做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得成功。,Capsule Endoscope,Given影像公司研制的Given診斷成像系統(tǒng)，主要由三部分組成：內(nèi)鏡膠囊、信號(hào)記錄器和圖像處理站。M2A：Size 11mm×27mm，weight 3.7g. Max angula140，freguence 2/s，lasting time6～8 hours。Main elements：CCD，micro-exchange device，li

15、ght source and battery；,Capsule Endoscope,Given數(shù)據(jù)記錄儀：重305g，束于患者腰部,可記錄10小時(shí)以上。RAPID電腦工作站：國(guó)產(chǎn)OMOM膠囊和其類似,Double-baloon enteroscopy, DBE,構(gòu)造上與普通電子小腸鏡基本相似，頭端多一氣孔；內(nèi)鏡視角120度，長(zhǎng)度為2.0m，外徑8.5mm, 外套管外徑12.2mm，通2.2mm的工作鉗道。由主機(jī)部分、內(nèi)鏡、外套

16、管和氣泵四部分組成。內(nèi)鏡和外套管前端各安裝一個(gè)可充氣、放氣的氣囊，兩個(gè)氣囊分別連接專用氣泵。,Advancement of DBE by the anterograde approach,,The Fujinon balloon pump controller,DBE,插鏡方法插鏡方法一般操作經(jīng)口檢查操作技巧經(jīng)肛門檢查操作技巧判斷位置小腸鏡治療操作技巧,DBE has facilitated the diagnosis o

17、f jejunal adenocarcinoma（空腸腺癌）,DBE is helpful in localizing primary neuroendocrine（神經(jīng)內(nèi)分泌) tumors of the small bowel.,The most common cause of small-bowel bleeding is angioectasias血管擴(kuò)張,Typical hamartomatous polyp (錯(cuò)構(gòu)瘤息肉)

18、 in patients with Peutz–Jegher’s syndrome,Note the cobblestone appearance (鵝卵石樣表現(xiàn)) of the mucosa.,Confocal laser endomicroscopy,共聚焦內(nèi)鏡，是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的有機(jī)結(jié)合。不僅可觀察上皮表層結(jié)構(gòu)，而且可進(jìn)行斷層掃描，觀察粘膜深層結(jié)構(gòu)。放大1000倍,不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷。,

19、,,,普通內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡,,,,內(nèi)鏡色素染色技術(shù),應(yīng)用色素染色法作為診斷癌瘤的輔助方法，其診斷率一般為80％，最高可達(dá)90％。常用染色劑：Lugos’s碘液，美蘭，靛胭脂等,染色內(nèi)鏡,,早期食管癌,食管32-35cm不典型增生癌變,染色內(nèi)鏡,輔助檢查,超聲：膽囊、膽石癥、肝臟、胰腺、脾臟、腹水、門脈X線：腹部平片、鋇餐、鋇劑灌腸、DSACT、MRI、MRCPPET-CT放射性核素：胃排空、肝腫瘤,影像學(xué)檢查,消化

20、系總論,消化系統(tǒng)疾病的防治原則,消除病因,預(yù)防為主,盡早治療,預(yù)防復(fù)發(fā),防止并發(fā)癥和后遺癥,消化系總論,一般治療,飲食營(yíng)養(yǎng)、改變不良生活方式 精神心理治療,藥物治療,對(duì)因治療 對(duì)癥治療,手術(shù)治療,內(nèi)鏡下治療：ESD、EMR、POEM、ERCP 外科手術(shù)、介入治療,消化系總論,進(jìn)展和展望,疾病譜的變化：西方常見病在我國(guó)發(fā)病率逐年增高,內(nèi)鏡進(jìn)展：外科手術(shù) 內(nèi)鏡下治療,針對(duì)病因的治療：乙肝、克羅恩病,消化道腫瘤：仍

21、未難點(diǎn)、綜合治療、早癌篩查,（Gastro-esophageal reflux disease, GERD）,Dept. of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,胃食管反流病,GERD 定義,胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和/或組織學(xué)改變,反流性食管炎（reflux esophagitis,

22、RE),非糜爛性反流?。╪on-erosive relux disease, NERD),Barrett食管,RE,Barrett食管,,GERD 流行病學(xué),歐美國(guó)家十分常見，癥狀以燒心、反酸為主隨年齡增加發(fā)病增多40歲以上多見 男女比例接近RE、Barrett食管男女比分別為2:1-3:1和10:1,,病因和發(fā)病機(jī)制,下食管括約?。↙ES）壓力降低 正常靜息狀態(tài)下LES壓力＞胃內(nèi)壓 引起LES壓力降低的因素：

23、食物（高脂肪、咖啡、巧克力。。） 藥物（CCB、地西泮、抗膽堿能藥。。） 激素（膽囊收縮素、胰高血糖素。。）,抗反流功能下降,食管上括約肌,過度段,食管下括約?。↙ES）,平滑肌,橫紋肌,,病因和發(fā)病機(jī)制,一過性下食管括約肌松弛（TLESR）增多 與吞咽無關(guān)的LES松弛 胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增高可誘發(fā)TLESR發(fā)生,抗反流功能下降,食管下括約?。↙ES）,,病因和發(fā)病機(jī)制,胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變

24、 胃食管交界處組成：膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角 最常見異常：食管裂孔疝,抗反流功能下降,食管下括約?。↙ES）,,病因和發(fā)病機(jī)制,食管清除能力： 推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾液的中和、食團(tuán) 重力 食管體部推進(jìn)性蠕動(dòng)波幅＜30mmHg則無法清除反流物,清除能力降低,食管清除能力,,病因和發(fā)病機(jī)制,食管黏膜防御作用： 上皮前：黏液層、HCO3-濃度 上皮：上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)、上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩

25、沖系統(tǒng)、細(xì)胞代謝功能 上皮后：組織的基礎(chǔ)酸狀態(tài)、血供黏膜防御屏障受損，即使正常反流也可以導(dǎo)致RE,食管黏膜防御作用減弱,,病因和發(fā)病機(jī)制,食管感覺過敏 NERD患者痛閾降低、酸敏感增加,食管感覺異常,胃內(nèi)容量增加、胃食管壓力梯度增加、 胃分泌增加等,胃排空延遲,嬰兒、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、 腹水、十二指腸胃反流等,其他,病理,基底細(xì)胞層增生、超過黏膜全層15%乳頭突起數(shù)量增多，超過黏

26、膜全層的2/3， 有絲分裂細(xì)胞增多黏膜上皮血管化，血管擴(kuò)張，形成血管湖上皮層表面見未成熟細(xì)胞、氣球狀細(xì)胞炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，N、E與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)黏膜糜爛、潰瘍、肉芽組織形成、纖維化鱗狀上皮間隙增寬Barrett食管：柱狀上皮取代食管鱗狀上皮,臨床表現(xiàn),反流癥狀 反流：胃或食管內(nèi)容物不費(fèi)力的反流到口咽部，無惡心、干嘔、腹肌收縮先兆反流物刺激食管引起的癥狀 燒心（GERD特征）：胸骨下段、上腹部、咽

27、喉 多于屈曲、彎腰、平臥、腹內(nèi)壓增高發(fā)生 吞咽困難：食管黏膜炎癥、食管狹窄 胸痛：食管痙攣,典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等,臨床表現(xiàn),食管外刺激癥狀 哮喘、咳嗽、聲嘶、中耳炎等 與反流相關(guān)的哮喘可無燒心癥狀 反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎、可有肺間質(zhì)纖維化,典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等,并發(fā)癥,食管狹窄：引起吞咽

28、困難、嘔吐、胸痛等癌變：Barrett食管有癌變傾向出血：食管黏膜糜爛、潰瘍,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,食管下段黏膜破損----診斷食管炎（RE）RE洛杉磯分級(jí)： A級(jí)：黏膜破損長(zhǎng)徑＜5mm B級(jí)：黏膜破損長(zhǎng)徑＞5mm C級(jí)：黏膜破損融合＜食管周徑的75% D級(jí)：黏膜破損累及食管周徑≥75%NERD：無黏膜破損，但放大內(nèi)鏡可見微小病變BE：活檢確認(rèn)有腸化,內(nèi)鏡檢查—一線檢查,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,尤

29、其對(duì)于癥狀不典型、無RE、或典型癥狀治療無效時(shí)有診斷價(jià)值遠(yuǎn)端食管pH ＜4的時(shí)間百分比＞4%，Demeester評(píng)分＞14.72視為病理性反流結(jié)果陰性不能排除GERD診斷,食管pH監(jiān)測(cè)—確診酸反流,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,食管體部動(dòng)力障礙、LES壓力降低,食管測(cè)壓—食管動(dòng)力異常,吞 咽,UES一過性松弛,食管體部蠕動(dòng)波,EGJ松弛,靜 息,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,,核素檢查,食管滴酸試驗(yàn)---酸敏感,24h膽汁監(jiān)測(cè)---膽汁反流,食管內(nèi)阻

30、抗測(cè)定---鑒別液體、氣體或混合反流， 對(duì)于弱酸、非酸反流有敏感性,食管吞鋇檢查---重度食管炎、狹窄、食管裂孔疝,診斷,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜破損，排除其他原因的食管炎可確診RE有典型燒心、反流癥狀，內(nèi)鏡下無食管炎，但食管pH檢測(cè)陽(yáng)性可確診NERDPPI試驗(yàn)性治療（內(nèi)鏡下無食管炎，或未行內(nèi)鏡檢查患者）： 口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，bid，1-2周，癥狀緩解則為（+）不典型癥狀，如咳

31、嗽、哮喘等，結(jié)合內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測(cè)綜合判斷診斷GERD后，還需了解食管動(dòng)力、LES壓力、食管裂孔疝等,鑒別診斷,燒心患者如PPI治療無效，則考慮功能性燒心或非酸反流胸痛為主需鑒別冠心病吞咽困難徐考慮食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂、食管癌、賁門失弛緩等內(nèi)鏡下食管炎需與真菌感染、藥物、克羅恩病、結(jié)核等鑒別癥狀不典型者需排除原發(fā)性咽喉、肺部疾病,治療,抬高床頭15-20cm，減少臥位及夜間反流睡前3h內(nèi)不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不坐、不臥戒煙、禁酒

32、、降低腹壓、減重、避免高脂肪、巧克力、咖啡等避免使用降低LES壓力、延遲胃排空藥物,一般治療,治療,抑酸藥物 PPI（首選）：足量，療程至少8-12周 H2RA：療效較弱，長(zhǎng)期服藥易耐藥促動(dòng)力藥 單獨(dú)使用療效差，單獨(dú)抑酸效果不佳時(shí)可聯(lián)合使用，尤其對(duì)于胃排空延遲患者其他 制酸劑維持治療 停藥6月后復(fù)發(fā)率達(dá)80% PPI維持：常規(guī)劑量或半量，對(duì)于C-D級(jí)需足量維持

33、 NERD患者可按需服藥：出現(xiàn)癥狀后，服用起效快的PPI,藥物治療,治療,射頻、注射、胃底折疊凳PPI治療有效患者不適用禁忌癥：C級(jí)、D級(jí)食管炎、Barrett食管、 ＞2cm的食管裂孔疝、食管體部蠕動(dòng)障礙等內(nèi)鏡下治療療效不理想，但創(chuàng)傷小、安全性高,內(nèi)鏡下治療,治療,內(nèi)鏡下治療,治療,術(shù)式—胃底折疊術(shù)適應(yīng)癥：（1）無法長(zhǎng)期服用PPI （2）持續(xù)存在與反流相關(guān)的咽喉炎、哮

34、喘，內(nèi)科治療無效（3）LES壓力降低、食管體部動(dòng)力正常,抗反流手術(shù),治療,Barrett食管 （1）治療基礎(chǔ)疾病、腺癌 （2）無上皮內(nèi)瘤變：3-5年做1次內(nèi)鏡 （3）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：12周大劑量PPI治療，如持續(xù)存在，則6月-1年復(fù)查1次內(nèi)鏡 （4）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變： ESD、外科手術(shù)食管狹窄 內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張后，藥物治療,并發(fā)癥治療,預(yù)后,慢性、復(fù)發(fā)NERD的治療反應(yīng)較差，對(duì)