胃食管反流病的治療現狀

1、胃食管反流病(GERD) 定義,Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)是一種消化系統(tǒng)常見病異常的胃內容物反流入食管,引起燒心等癥狀30%患者可產生嚴重的并發(fā)癥,對生活質量有顯著影響,目前許多學者認為GERD分為三種表現形式： 糜爛性食管炎(EE) 非糜爛性反流病(NERD) Barrett食管,近代對GERD的認識,目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經常被混淆Barr

2、ett食管定義?；煜S多食管外癥狀與GERD關系尚待證實,目前為什么還需要全球性定義:,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,,,GERD是一種由胃內容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病,食管綜合征,食管外綜合癥,癥狀綜合征,伴食管損傷的綜合征,已證實相關,可能相關,典型反流綜合征反流胸痛綜合征,反流性食管炎反流性狹窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽綜合征反流

3、性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎,GERD的最新全球定義,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Where is NERD?,Typical reflux symptoms, no endoscopy= Typical reflux syndromeTypical symptoms, negative endosco

4、py: NERD, part of typical reflux syndromeTypical symptoms, injury to the esophagus: reflux esophagitis,定義和診斷標準是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標準：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變 -- 可以通過癥狀是否讓患者感到不適 來預防過度的診斷 -- 出現較少的嚴重癥

5、狀必須符合診斷 標準,全球定義基本情況介紹,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Heartburn and regurgitation are the cardinal symptoms of reflux disease,STATEMENT,Vote % Agree,100%,In population based studies, mild symptoms

6、occurring two or more days a week, or moderate/severe symptoms occurring more than one day a week, are often considered troublesome by patients,STATEMENT,Vote % Agree,97%,典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD 夜間酸反流會導致睡眠障礙 許多GER

7、D患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀 一些患者的反流相關癥狀與運動有關 非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據,故歸為一種有癥狀的反流綜合征,GERD的主要癥狀,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,存在GERD相關胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀這一部分患者可能沒有燒心和反流食管運動異常是引起胸痛的少見原因,GERD必須與心臟病鑒別,Vakil N e

8、t al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長度≥ 3cm,稱為長段Barrett食管(Long-segment Barrett's Esophagus, LSBE) 。,Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定義,《1998年美國胃腸病學會》,Barret

9、t食管目前定義：食管遠端組織活檢有腸化生柱狀粘膜存在。而不足3cm，稱為短段Barrett食管(Short-segment Barrett’s Esophagus，SSBE)。,Endoscopic abnormality suggestive of Barrett’s esophagus= ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia). Do not use t

10、he term Barretts esophagus,,No metaplasia = No diagnosis of Barrett’s esophagus,,Gastric metaplasia=Barrett’s esophagus, GM +,,Specialized Intestinal metaplasia=Barrett’s esophagus, SIM +,Barrett’s esophagus,Vakil

11、N et al. Am J Gastro 2006; 101 (8), 1900-1920,Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia,Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hiatus Hernia

12、,,,,,,,,,,,,,Hiatus Hernia,Anatomy of Hiatus Hernia With Esophageal Columnar Metaplasia,目的是希望解決對于Barrett食管的爭議引入了新概念:內鏡下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引進，減少了將無食管化生的病人診斷Barrett食管的風險 食管胃上皮化生進展為癌的風險仍缺乏循征醫(yī)學的依據,關于Barrett 食管的新定義,Vak

13、il N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流引起的可能性較小藥物和手術治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質量的證據，證實其為反流引起,關于食管外疾病,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷基于病人的癥狀通過預防不恰當診

14、斷Barrett食管給病人帶來益處闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作用有助于治療,GERD全球定義－對病人益處,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷標準的必要性簡化了可疑和已證實的Barrett食管的分類對于我們認識尚不完全的食管外疾病作了界定,GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要求,Vakil N et al. Am J Gastroenter

15、ol, 2006 in press,對GERD定義認識的評價,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,以病人為中心的GERD全球定義由不同國家的專家通過 表決而產生,并為世界胃腸病組織認同 應用統(tǒng)一的定義和分類、國際通用的術語可以連接各種 文化和各個國家,簡化疾病的治療,促進合作與研究,使 研究更方便化,對病人、醫(yī)生及醫(yī)療管理機構都有幫助

16、 正確診斷GERD能指導治療 能統(tǒng)一全球各個國家和各種語言的數據,GERD流行病學小結,GERD總體患病率10%~20%(每周有燒心癥狀)亞洲GERD患病率比歐美低至少5%GERD的發(fā)病率約為: 5‰/年GERD的高危因素:遺傳、妊娠、超重、吸煙、喝酒、藥物GERD耗費大量醫(yī)療資源,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,GERD 病因,60％的GERD患者患有食管裂孔疝,,TLES

17、Rs是重要發(fā)病原因!,TLESRs (transient LES relaxations)非吞咽引起的松弛胃底擴張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因,GERD 病因,特發(fā)性在腹腔內壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類抗炎藥）吸煙胃排空延緩,TLESRs的誘發(fā)因素,胃底擴張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因,促進反流產生的因素,裂孔疝,下段

18、食道括約肌壓力下降,GERD,一過性LES松弛,無效食管動力（IEM）,胃排空下降,遺傳？,神經支配收縮LES：胃泌素、P物質、胃動素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1,GERD: 餐后賁門處不被中和的酸袋,,食管 pH 3.0,,,,,,pH 1.6,Acid pocket,,食團 pH 4.7,,Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775,,胃酸–胃蛋白酶(1) 破壞細胞連接

19、 (2) 細胞間隙增寬，酸更易進入 (3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),食管酸暴露(% ，pH <4時間百分比),癥狀出現頻率與食管暴酸程度呈正比,Joelsson & Johnsson 1989,GERD患者的生活質量與健康人或其它疾病患者的比較,GERD診斷,,,,,GERD的診斷策略,,初步診斷根據: 癥狀- 反流癥狀問卷調查,治療試驗-

20、雙倍劑量PPI,內鏡食管pH監(jiān)測 有選擇性,,,,通過問診建立以癥狀為基礎的GERD診斷,制酸劑和H2RA對癥狀的效果?,夜間癥狀?,癥狀癥狀與進食的關系?,,相關癥狀: 吞咽困難 吞咽疼痛 耳鼻喉癥狀,,體位和運動對癥狀的影響?,反流癥狀,,,,非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽,,典型癥狀燒心反酸,報警癥狀吞咽困難吞咽痛 黑糞呼吸困難體重減輕,反流癥狀,患者常較

21、難正確理解“燒心” 癥狀425例因上消化道癥狀就診者168例主訴其主要癥狀為：,,主訴“燒心”,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,,有反流癥狀都有反流病嗎?,癥狀反復發(fā)作（影響生活質量） 有并發(fā)癥可能時 - 食管炎 - 狹窄 - Barrett食管 – 腺癌 - 呼吸系并發(fā)

22、癥,,>2天每周,燒心,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感- 常于餐后2小時內發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內酸味或食物味道,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,簡單定義,反流問卷調查對GERD的診斷價值,你是否常有起源于胸骨后向上傳導的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內是否有4天上述癥狀發(fā)作?,如果患者對上述四個問題均回答“是”，其反流性食管炎

23、和/或食管pH異常的可能性超過85%,PPI試驗在GERD診斷中的價值,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復旦大學藥學院,協和醫(yī)科大學 北京協和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院,許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2002;22(1):7,,,OME 20mg2/d×1周,,,陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%,Omeprazole test Young 1992 提出,經濟/效益比高,Esomepr

24、azole 經驗性治療診斷GERD的敏感性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,330 例燒心患者117 RE患者,Esomeprazole 經驗性治療診斷GERD的特異性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,,,,,,影響PPI試驗的因素,GERD確診標準GERD的表現形式PPI的劑量、療程大劑量，長療程長療程

25、臨床不實用更強更快的抑酸藥物？,,Congratulations! The endoscopy was normal!,Slide courtesy of Ingela Wiklund, AstraZeneca Mölndal,GERD內鏡食管炎檢出率,正常,食管炎,內鏡檢查的時機及價值,診斷,改變治療方案,高危人群(Barrett食管),,,,,,,內鏡對反流病的診斷價值,食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標準,pH＜4的

26、時間＞4%,,食管pH監(jiān)測,正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結果,RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結果,食管 pH 檢測進展,,,,食管Bravo 膠囊pH檢測 經口將膠囊固定在食管粘膜上 減少患者不適 可連續(xù)檢測48小時或96小時,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小時pH檢測可提高GERD診斷率,56例患者食管Bravo 膠囊pH檢測每日pH檢測陽性率

27、無差異每日pH檢測陽性率變異達30%48小時檢測可提高25%GERD診斷率72小時檢測陽性率無明顯增加,Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract,各種物質電阻抗大小,壓力、pH、阻抗聯合檢測,pH,阻抗,測壓,咽部,LES,吞咽,TLESR,,,,,GERD診斷標準,1 典型癥狀 燒心、反酸、反食2 內鏡有RE表現3 食管功能檢查有反流依據4 PPI試驗陽性1

28、＋4 為臨床診斷1＋2 或 1＋3 可確診,癥狀不典型/有警報癥狀,,典型癥狀(燒心反酸）,內鏡,粘膜破損,無粘膜破損,RE,24hpH監(jiān)測、膽汁監(jiān)測,NERD,PPI試驗,無效 有效,GERD,,,,,,,,,,,GERD 的 診 斷 程 序,,GERD 冰山現象－大多數病人未得到合理治療,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依據循征醫(yī)學GERD治療優(yōu)先等級,生活方式改變

29、 IV OTC IV 藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I 促動力藥 II 抗反流術 II 內鏡治療 III,抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時避免彎腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜,改變生活方式

30、證據等級 IV,減少食管下酸暴露時間,降低LES壓力,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,,改變生活方式對GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數患者的癥狀,,OTC藥物 證據等級 IV,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,警惕就診前使用OTC藥物可能掩蓋病情 若OTC治療期間癥狀不緩解或出現警報癥狀, 應對患者病情評估及檢查

31、(如內鏡),PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應少H2RA分次給藥對輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE,抑酸治療 證據等級 I,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抑酸是治療反流性食管病的關鍵,維持胃內pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關鍵,胃內pH值維持在4以上的時間與8周后患者的治愈率呈線性相關，時間越長，愈合率越高,1、Joelsson B, et al.Gut

32、 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,各種PPI對糜爛性食管炎的療效,維持治療 證據等級 I,GERD是慢性病停藥易復發(fā)，需維持治療控制癥狀、預防并發(fā)癥常需長期甚至終身治療,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,GERD按需治療（on-demand）,有效劑量3月后停藥癥狀復發(fā)再用藥標準劑量4-8周

33、每年<3個療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測,,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,當GERD抑酸治療無效時,患者的依從性 -- PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制 -- 抑酸劑強度不夠 -- 夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動力異常,燒心患者無內鏡下食管炎,,,酸暴露異常,,功能性燒心,,,,癥狀與