胃食管反流病的臨床特征

1、胃食管反流病的臨床特征,武警總醫(yī)院消化內(nèi)科 賀春燕,根據(jù)2006年全球蒙特利爾定義GERD的分型,,蒙特利爾定義,GERD是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和／或并發(fā)癥的一種疾病。 指出GERD的主要癥狀為反流 和燒心，反流和燒心是典型反流綜合征的特征性癥狀。,蒙特利爾定義,,反酸,燒心,感到不適,,GERD,胃食管反流病臨床表現(xiàn),食管癥狀 食管外癥狀 并發(fā)癥表現(xiàn),,,食 管 癥 狀,反流 燒心 胸痛 吞咽困難,食

2、 管 癥 狀,反流是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率48％～91％。反流是胃內(nèi)容物反流入口腔或下咽部；反流物可以是胃酸、膽汁或食物。反流癥狀不同于嘔吐，無(wú)需腹肌、膈肌收縮，是胃內(nèi)容物自然反流上漾到咽部的病態(tài)現(xiàn)象。,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感,食 管 癥 狀,也是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率75％～98％。,燒心,,,,常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生服抗酸劑立即緩解可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道,食 管 癥 狀,,燒心？,是發(fā)

3、生于近胸骨后有如火燒樣的不舒服感覺(jué)，可以想像它是以胃液反流進(jìn)入食管為背景的癥狀。 也有人將燒心形容為劍突下（心窩部）乃至胸骨后向上傳導(dǎo)的一種好像進(jìn)食大量生蒜的感覺(jué)。,食 管 癥 狀,燒心與反酸是相關(guān)連的一個(gè)癥狀，有時(shí)單獨(dú)出現(xiàn)，但往往是兩種癥狀同時(shí)發(fā)生。反酸、燒心等反流癥狀特別是飯后最容易出現(xiàn)，在重癥病例也可沒(méi)有時(shí)間限制而呈持續(xù)性發(fā)作。,燒心與反流癥狀發(fā)生的誘因,,辛辣食物、進(jìn)食過(guò)飽、酒甜點(diǎn)油膩、酸性飲料、煙巧克力、硬食、涼食

4、西紅柿、粗糧、面食茶韭菜、紅薯、薄荷,生氣、緊張、勞累,解熱止痛藥類(lèi)、氨茶堿口服抗生素、消心痛肝太樂(lè)、中成藥腎上腺皮質(zhì)激素,鍛煉、月經(jīng)、懷孕,屈曲位、頭低仰臥、彎腰,食 管 癥 狀,胸痛為胸骨后或心窩部隱痛，嚴(yán)重者為劇烈的刺痛。胃食管反流病是消化道疾病中引起胸痛的常見(jiàn)原因。,食 管 癥 狀,GERD

5、 冠心病 支配神經(jīng) 食管 心包炎 心臟 心肌炎 心

6、衰等,胸骨后劍突下胸、肩頸、耳下頜上肢（左上肢）,胸痛,,,,,,？,胸痛機(jī)制,食 管 癥 狀,胸痛機(jī)制 內(nèi)臟高敏性可能也是GERD引起非心源性胸痛的重要機(jī)制之一。,食 管 癥 狀,吞咽困難 是攝入食物或藥物后，食管內(nèi)特別是于近胸骨后處發(fā)生停滯或該處似乎有停滯感覺(jué)的癥狀，有時(shí)也可伴有疼痛或不舒適的感覺(jué)。,食 管 癥 狀,吞咽困難機(jī)制,炎癥 食管痙攣

7、 間歇發(fā)作,食管瘢痕 食管狹窄 持續(xù)性,吞咽困難,,,,,,,,當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)展性吞咽困難，是食管狹窄或癌癥的報(bào)警癥狀，需進(jìn)一步檢查。,GERD患者中不同癥狀發(fā)生率,胃食管反流病對(duì)上海市居民生存質(zhì)量的影響,,除了GERD的食管癥狀，蒙特利爾定義還提到了許多GERD的食管外癥狀。

8、 已證實(shí)的：反流性咳嗽綜合征 反流性喉炎綜合征 反流性哮喘綜合征 反流性蛀牙綜合征,,可能相關(guān)：咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化、復(fù)發(fā)性中耳炎。 亞太地區(qū)共識(shí)意見(jiàn)同樣認(rèn)為，單一因素很少會(huì)引起GERD的食管外癥狀，最主要原因仍是反流

9、。,胃食管反流病患者食管外癥狀發(fā)生率,胃食管反流病臨床表現(xiàn),食管癥狀 食管外癥狀 并發(fā)癥表現(xiàn),,,食 管 外 癥 狀,呼吸道癥狀 耳鼻咽喉部表現(xiàn) 口腔表現(xiàn) 其他癥狀,呼 吸 道 癥 狀,支氣管哮喘 最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：反流與哮喘相互促進(jìn)相互影響。 哮喘患者具有GERD癥狀的比例 普通人群具有GERD癥狀的比例

10、 59．2％ 38．1％ GERD患者具有哮喘的比例 普通人群具有哮喘的比例 4．6％ 3．

11、9％,,,支氣管哮喘,在另一項(xiàng)對(duì)哮喘的研究中： 伴典型反流癥狀的GERD患者的哮喘發(fā)生率為 11．6％， 無(wú)典型反流癥狀GERD患者的哮喘發(fā)生率為 7．9％。 25．7％的哮喘患者伴有GERD。 GERD與哮喘發(fā)作之間存在著確切的聯(lián)系，并將其列為支氣管哮喘的一個(gè)重要的激發(fā)因素．,支氣管哮喘,反流誘發(fā)或加重哮喘的機(jī)制： 胃酸反流至食管刺激食管的化

12、學(xué)感受器觸發(fā)迷走反射, 引起支氣管收縮，胃酸反流和食管擴(kuò)張觸發(fā)迷走反射能使哮喘加劇。 反流物吸入引起支氣管痙攣。 咽喉部對(duì)酸超敏感。,呼 吸 道 癥 狀,慢性咳嗽 咳嗽持續(xù)8周以上稱(chēng)為慢性咳嗽。 除哮喘和鼻后滴流綜合征外，GERD是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的三大原因之一，稱(chēng)為胃食管反流性咳嗽(GERC)，占20％左右。,反流誤吸胃食管反流性咳嗽其發(fā)生機(jī)制

13、 食管一氣管介導(dǎo)反射 當(dāng)喉鏡、支氣管鏡及胸片檢查都正常，則可認(rèn)為胃食管反流通過(guò)刺激食管一支氣管反射而導(dǎo)致咳嗽，很多臨床研究認(rèn)為此種病理生理最常見(jiàn)，其機(jī)制是兩者有共同的胚胎起源和神經(jīng)支配，研究證實(shí)食管遠(yuǎn)端的酸反流即可誘發(fā)咳嗽，而不一定需要反流進(jìn)入氣道。,,,慢 性 咳 嗽,慢

14、性 咳 嗽,。,慢 性 咳 嗽,在對(duì)咳嗽(支氣管炎)的研究中：,伴典型反流癥狀的GERD患者的支氣管炎發(fā)生率為 22．4％,無(wú)典型反流癥的GERD 患者的支氣管炎發(fā)生率為 10．7％。,30．6％的支氣管炎患者伴GERD,呼 吸 道

15、癥 狀,阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 國(guó)外學(xué)者對(duì)30例睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)證實(shí)，有70％左右的患者都有病理性反流； 國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)150例因打鼾進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的調(diào)查表明，59％低通氣睡眠呼吸暫?；颊哂忻黠@的胃食管反流癥狀。,阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征,一項(xiàng)對(duì)331例0SAS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生夜間酸反流的為62％，且內(nèi)鏡下反流性食管炎的嚴(yán)重程度與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,阻塞

16、型睡眠呼吸暫停綜合征,0SAS合并GERD的患者經(jīng)過(guò)奧美拉唑治療6 wk后，呼吸暫停的發(fā)作頻率降低約73%．GERD可能是0SAS的病因之一，但其機(jī)制尚未完全清楚。,阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征,胃食管反流與夜間睡眠呼吸暫停是因果還是伴隨關(guān)系，目前還不清楚；有學(xué)者認(rèn)為兩者直接的關(guān)系： 1、食管下端括約肌功能不全和食管不能很快清除反流物，使食管中的酸反射性引起氣管收縮導(dǎo)致呼吸暫停。,阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征,2、阻塞

17、性睡眠呼吸暫?；颊呤剐貎?nèi)負(fù)壓顯著下降，一旦此負(fù)壓超過(guò)了下食管括約肌的壓力，則可將胃內(nèi)容物吸入食道。,呼 吸 道 癥 狀,GERD與其他一些肺部疾病也存在著聯(lián)系，如支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病(COPD)、特發(fā)性肺纖維化、反復(fù)發(fā)作的肺炎、肺萎陷、肺炎、嬰兒猝死綜合征等． 在這些疾病中，呼吸系統(tǒng)的生理性改變可能會(huì)引GERD．GERD也可能通過(guò)微吸入或食管一肺反射引起肺部病變．此外，他們之間也可能僅僅是因?yàn)橐恍┕餐?/p>

18、的危險(xiǎn)因素而共存．,GERD伴發(fā)口咽部及呼吸道疾患情況 例%,耳鼻喉部表現(xiàn),慢性咽喉炎 許多難治性慢性喉炎是由于胃食管反流所致，即反流性喉炎( RL)，將伴發(fā)胃酸反流進(jìn)入食管內(nèi)的咽喉病癥稱(chēng)做咽喉反流病(LPRD)，以區(qū)別于其他GERD。,慢性咽喉炎,咽喉反流病常見(jiàn)的癥狀 咽喉疼痛 咽部異物感 慢性咳嗽、聲嘶

19、 頻繁清喉動(dòng)作 吞咽不適等,,,,,,無(wú)特異性,小于50%,,,反酸燒心,慢性咽喉炎,咽喉反流病患者下咽及喉所見(jiàn)可有慢性炎癥及肉芽形成，杓狀部發(fā)紅、杓狀軟骨紅斑和水腫、聲帶紅斑和水腫、后聯(lián)合肥大和唾液滯留等表現(xiàn)。,慢性咽喉炎,慢性咽喉炎,至于胃食管反流導(dǎo)致耳鼻喉科癥狀的發(fā)生機(jī)制，也和造成呼吸道癥狀同樣，有胃酸或胃內(nèi)容物等反流進(jìn)入咽喉的直接損害學(xué)說(shuō)和進(jìn)入食管的胃酸反流刺激通過(guò)迷走神經(jīng)，引

20、起神經(jīng)反射而出現(xiàn)癥狀的學(xué)說(shuō)。,耳鼻喉部表現(xiàn),其他 盡管尚缺乏足夠的證據(jù)說(shuō)明咽喉反流在鼻竇炎和耳炎中的作用，但已有部分研究提示某些慢性鼻炎和滲出性中耳炎與GERD有關(guān)。 在對(duì)難治性慢性鼻竇炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，78％的慢性鼻竇炎患者24 h食管內(nèi)pH檢測(cè)結(jié)果異常，而經(jīng)積極治療GERD后，有67％的患者鼻竇炎癥狀明顯改善。,耳鼻喉部表現(xiàn),在兒童和青少年胃食管反流可能是中耳炎的重要原因，有證據(jù)

21、表明在中耳炎流出液中檢出胃蛋白酶原和胃蛋白酶高出血清1000倍，故推測(cè)胃反流液進(jìn)人中耳腔是重要的始動(dòng)原因，且經(jīng)pH監(jiān)測(cè)證實(shí)酸反流存在，并用PPI治療4周以上癥狀明顯緩解|。不足之處是缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)印證。,喉 癌,多年來(lái)，GERD被懷疑是咽喉部癌癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但他們之間的聯(lián)系尚缺乏確鑿的證據(jù)。 有研究調(diào)查了274名口腔、咽部、喉部癌癥患者，發(fā)現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組，提示胃食管反流可能是上呼吸道、上消化

22、道癌癥的一個(gè)促進(jìn)因素。,喉 癌,另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者手術(shù)后或放化療后行抑酸治療，能夠明顯降低喉癌的復(fù)發(fā)率，提示抑酸治療對(duì)喉癌的復(fù)發(fā)有保護(hù)效應(yīng)．,喉 癌,推斷機(jī)制可能為： 胃食管反流物引起的損傷，其組分之一胃酸已被證實(shí)是咽部黏膜發(fā)生炎癥的重要因子。Galli等對(duì)34例咽喉炎患者進(jìn)行食管pH檢測(cè)，結(jié)果顯示67．6％患者具有病理性反流。,喉 癌,咽喉部組織黏膜缺乏保護(hù)也可能是促成其發(fā)生的一個(gè)重要因素。胃酸所致的咽喉炎可

23、以產(chǎn)生咳嗽、咽部異物感、咽球感、聲音嘶啞、咽痛等癥狀。,口 腔 表 現(xiàn),反流物刺激，可有口腔燒灼感，舌感覺(jué)過(guò)敏，個(gè)別患者出現(xiàn)口腔潰瘍 。 胃酸頻繁地反流至口腔, 牙齒持續(xù)的暴露于胃酸中, 可引起嚴(yán)重的牙侵蝕癥(dental erosion)。,口 腔 表 現(xiàn),當(dāng)胃酸反流至口腔pH<5．5時(shí)，牙齒表層的無(wú)機(jī)物可發(fā)生溶解從而引起反流性牙侵蝕癥。流行病學(xué)研究提示83％的牙侵蝕的GERD患者具有病理性胃食管酸反流，40

24、％具有典型反流癥狀或病理性胃食管酸反流的患者患有或曾經(jīng)患有牙侵蝕癥， GERD患者患牙侵蝕癥的可能性是普通人群的3～8倍。,口 腔 表 現(xiàn),在GERD兒童中牙侵蝕癥的患病率、唾液中酵母菌及變形鏈球菌的數(shù)量均明顯高于健康對(duì)照組兒童，提示GERD兒童患牙侵蝕癥和齲齒的危險(xiǎn)度都高于健康兒童。,其 他 癥 狀,癔球癥 癔球癥可在部分患者中出現(xiàn)，是一種咽部的異物感，不影響吞咽，上食管括約肌并無(wú)異常，發(fā)病機(jī)制不詳。難治性呃逆

25、 有學(xué)者將難治性呃逆與GERD聯(lián)系起來(lái)，但治療GERD有效不一定能使難治性呃逆消失，因此有不同看法。,嬰兒猝死綜合征 嬰兒猝死綜合征多在出生后4～5月內(nèi)發(fā)病，常由窒息致死，這種阻塞性窒息系由反射性喉痙攣所致。業(yè)已證實(shí)嬰兒期食管的酸化會(huì)引起窒息，其機(jī)制可能為咽部或鼻咽部受體受反流物的刺激，或刺激對(duì)酸敏感的食管受體。,其 他 癥 狀,并 發(fā) 癥,反流性食管炎 食管出血 食管狹窄 巴雷特食

26、管 食管腺癌,小兒胃食管反流病的臨床特征,頑固性嘔吐：生后不久的小嬰兒反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，表現(xiàn)為吐 奶或噴射性嘔吐，有的酷似幽門(mén)梗阻，但嘔吐物多不含膽汁。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：由于長(zhǎng)期嘔吐攝入不足而致，患兒體重不增或下降，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。,反復(fù)不愈的呼吸道癥狀 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的哮喘(多在夜間)，或氣管炎、吸入性肺炎、肺不張、嚴(yán)重者可發(fā)生紫紺、窒息甚至死亡。GERD患者呼吸道癥狀較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道80.8%患兒有

27、呼吸道癥狀。 并發(fā)癥表現(xiàn)：嬰兒表現(xiàn)為哭鬧、煩躁。年長(zhǎng)兒胸骨后燒灼感和反酸是主要癥狀。,小兒胃食管反流病的臨床特征,老年胃食管反流病的臨床特征,老年人易患GERD的生理和病理特點(diǎn)：食管肌群的萎縮導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能低下。食管裂孔疝疝囊增大。 唾液分泌量減少，使中和反流入食管內(nèi)的胃酸能力下降。服用了降低LES的藥物。,老年胃食管反流病的臨床特征,因長(zhǎng)期臥床而處于臥位或半臥位狀態(tài)，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。

28、 其他老年性疾病如糖尿病等影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，使胃排空延遲。,老年人易患GERD的生理和病理特點(diǎn)：,老年胃食管反流病食管外癥狀 常見(jiàn)，老年人上食管括約?。║ES）壓力逐漸減弱，吞咽后松弛延滯，咽收縮壓和咽食管蠕動(dòng)波速率增加，吞咽起始的感覺(jué)閾值也增加。吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多，且吞咽后遠(yuǎn)端食管收縮失調(diào)，食物通過(guò)食管常發(fā)生異常，對(duì)反流物的清除能力也下降。這可能是老年患者更容易出現(xiàn)食管外癥狀的原因。,老年胃食管反流病

29、的臨床特征,老年胃食管反流病并發(fā)癥 多見(jiàn)，食管狹窄多發(fā)生在老年患者，且其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。高齡也是巴雷特食管發(fā)生的高危因素。,老年胃食管反流病的臨床特征,老年胃食管反流病的臨床特征,老年人GERD的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 反酸、胃灼熱等典型癥狀較少見(jiàn)或缺如，常與內(nèi)鏡下的病變程度不一致．而食欲減退、嘔吐、吞咽困難、貧血、體質(zhì)量減輕等非典型癥狀相對(duì)多見(jiàn)。 伴出血(嘔血或和黑便)的較多，老年人RE伴出血者占14．6