胃食管反流病2017

1、胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,一、    定義: 胃食管反流?。℅ERD）： 胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生臨床癥狀（如燒心、反酸）和/或并發(fā)癥的一種疾病。,分類(lèi)： 1) 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）:是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃

2、蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。 2)內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosive reflux disease, NERD)或非糜爛性反流病 (non-erosive reflux disease, NERD) ）:有燒心等反流癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，內(nèi)鏡下沒(méi)有食管炎的表現(xiàn),我國(guó)發(fā)病率較低，歐美國(guó)家發(fā)病率高40~60歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。

3、 男女發(fā)病無(wú)差異；反流性食管炎： 男性多于女性（2~3：1）,二、發(fā)病率,三、病因和發(fā)病機(jī)制：,胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。,上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流,LES 賁門(mén)口約3-4cm的下端食管靜息壓10~30mmHg,下列因素可影響LES壓：賁門(mén)失遲緩癥手術(shù)后某些激素 ：縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽

4、等食物：高脂肪、巧克力等藥物：鈣離子拮抗劑、地西泮等。腹內(nèi)壓增高：妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等胃內(nèi)壓增高：胃擴(kuò)張、胃排空延遲等,四、病理,有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)圖示： 水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。,病理組織學(xué)改變 1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生； 2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長(zhǎng)； 3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要

5、是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)； 4.糜爛和潰瘍； 5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。,Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。 組織學(xué)：特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。為食管腺癌的主要癌前病變,五、臨床表現(xiàn)：,典型癥狀 燒心反酸反食吞咽困難,不典

6、型癥狀上腹痛噯氣非心源性胸痛慢性聲音嘶啞哮喘慢性咳嗽癔球癥,并發(fā)癥：,1）內(nèi)鏡診斷 首選2014年胃食管反流專(zhuān)家共識(shí)建議內(nèi)鏡下陰性患者不常規(guī)活檢。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行) (1999煙臺(tái))0級(jí) 正常(可有組織學(xué)改變)1級(jí) 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象2級(jí) 條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性3級(jí) 病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周

7、性，或潰瘍必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長(zhǎng)度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無(wú)食管裂孔疝.,洛杉磯分級(jí)法：正常：食管粘膜沒(méi)有破損。A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑 小于 5mm;B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑大于5mm ，但沒(méi)有融合性病變；C級(jí)：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級(jí)：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。,,(二)  pH測(cè)定和24小時(shí)食管p

8、H監(jiān)測(cè)：有效的方法，該項(xiàng)檢查前3日停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如降至 pH4或以下則認(rèn)為有返流應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個(gè)24 小時(shí)的動(dòng)態(tài)pH變化，了解站位和臥位時(shí) 的變化、總的返流時(shí)間所占百分比、返 流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長(zhǎng) 返流時(shí)間等，此方法比較符合生理情況記錄內(nèi)容與觀(guān)察：1 24小時(shí)pH＜4.0的次數(shù)；正常反流次數(shù)＜50次2 p

9、H＜4.0占總時(shí)間的百分率；正常百分率＜4.2%3 pH＜4.0超過(guò)5分鐘的次數(shù)；正常＜3次4 最長(zhǎng)酸暴露時(shí)間。正常 ＜9.2分鐘生理性反流：24小時(shí)反流＜50次，食管內(nèi)pH ＜4.0的總時(shí)間＜1小時(shí)。 病理性反流：24小時(shí)反流＞50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時(shí)間＞1小時(shí)。,,（三）,建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。,(四)  食管測(cè)壓：最新研究表明，食管測(cè)壓不能作為診斷手段，只能判斷食管功能。

10、,(五)  食管滴酸試驗(yàn)：(Bernstein試驗(yàn))坐位插胃管至門(mén)齒下20-25cm, 先滴生理鹽水15-30min，無(wú)不適滴0.1mol/L鹽酸15min，滴注過(guò)程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感，立即停滴，改用5%碳酸氫鈉液至癥狀消失。,(六)其他X線(xiàn)造影：不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用。不存在吞咽困難等癥狀的患者不推薦常規(guī)行食管鋇餐造影。核 素 檢 查食管內(nèi)膽紅素測(cè)定 （針對(duì)膽汁反流）,七、診斷與鑒別 癥狀+體

11、征+檢查,鑒別診斷,1．胸痛：除外心源性胸痛2．霉菌性食管炎：好發(fā)部位食 管中段；霉菌涂片+3．藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見(jiàn)，常表現(xiàn)為孤立性潰瘍 4．消化性潰瘍：5．膽系疾病：6．其他食管動(dòng)力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門(mén)失弛緩癥,（一） 一般治療1 生活指導(dǎo)：減肥、睡眠時(shí)抬高床頭、忌酒、忌煙2 飲食指導(dǎo)：減少每餐食量，睡前2小時(shí)不進(jìn)食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物3

12、 盡量避免應(yīng)用使LES壓力下降的藥物,八、治療,（二）藥物治療,1 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選：抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)胃內(nèi)pH＞4.0，每日最少達(dá)18小時(shí)； 理想的抑酸效果。單劑效果不行可加倍劑量，一種PPI不行可換另一種PPI。研究表明早晚各一次的雙倍計(jì)量比單次加倍劑量胃內(nèi)PH值控制更好。 專(zhuān)家共識(shí)推薦療程至少8周，研究對(duì)比4周與8周治療時(shí)間，發(fā)現(xiàn)8周的治療率明顯更高。24小時(shí)Ph>4的時(shí)間

13、 蘭索拉唑30mg:66%（16-18小時(shí)） 艾司奧美拉唑20mg:51%（12-13小時(shí)） 40mg可達(dá)17小時(shí) 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小時(shí)）對(duì)于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建議劑量加倍。,2、H2R療程至少8周抑酸作用 pH>4的時(shí)間: 8小時(shí) 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 臨床效果 對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用 對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則

14、效果差多項(xiàng)研究表明PPI治療食管炎的效果優(yōu)于H2R,3、粘膜保護(hù)劑凝膠類(lèi)抗酸藥 鋁碳酸鎂 氫氧化鋁 磷酸鋁凝膠硫氫鍵類(lèi) 硫糖鋁鉍劑類(lèi) 枸櫞酸鉍鉀、果膠酸鉍、復(fù)方鋁酸鉍 （大便變黑）激素類(lèi) 米索前列醇片 表皮生長(zhǎng)因子柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑 替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒其它 溴隱停、色甘酸二鈉、酮替酚、金剛烷胺、呋喃唑酮,,4、促胃腸運(yùn)動(dòng)藥 目的：抗反流膽堿能受體興奮劑：新斯的明多巴胺

15、受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉 10mg tid）阿片受體抑制劑：納洛酮胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：紅霉素5-羥色胺受體4興奮劑：西沙必利 莫沙必利5-羥色胺受體3抑制劑：鹽酸昂丹司瓊 鹽酸托烷司瓊激素類(lèi)藥物：米索前列醇（喜克潰）,分期治療,I期：非系統(tǒng)性治療（生活習(xí)慣、抗酸劑） II期：GERD輕癥/NERD（H2RA+促動(dòng)力藥 或PPIs） III期： RE輕癥 （ PPIs qd /餐

16、后止酸劑） IV期： RE重癥 （PPIs+促動(dòng)力藥+/粘膜保護(hù)劑） V期：難治性GERD（PPI加量—手術(shù)治療）,,,,（三）內(nèi)鏡治療,1 內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù) 2 LES部位的粘膜下層或肌層注射治療3 射頻治療,(四) 外科手術(shù),正規(guī)內(nèi)科保守治療療效不好或有嚴(yán)重的合并癥如出血、狹窄、Barrett食管等，可行抗反流手術(shù)（最常用的是腹腔鏡胃底折疊術(shù)）。,輕癥推薦按需治療和間歇治療停藥后復(fù)發(fā)或重度建議長(zhǎng)期