消滅脊髓灰質(zhì)炎工作進(jìn)展

1、消滅脊髓灰質(zhì)炎進(jìn)展,,,脊髓灰質(zhì)炎歷史回顧消滅脊髓灰質(zhì)炎形勢(shì)及進(jìn)展廣州市維持無脊灰面臨的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策,,1909年，奧地利裔醫(yī)生蘭茨泰納（Karl Landsteiner）和波普爾（Erwin Popper）分離并確認(rèn)了脊髓灰質(zhì)炎病毒是導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)炎的病原體,,1916年，脊髓灰質(zhì)炎在紐約爆發(fā)，導(dǎo)致了數(shù)千人死亡美國(guó)總統(tǒng)富蘭克林·羅斯福，1921年在一次游泳之后染上了脊髓灰質(zhì)炎，造成了下肢癱瘓。他建立了小兒麻痹癥全國(guó)基金會(huì)，

2、促進(jìn)疫苗的研制,,1952年，在小兒麻痹癥全國(guó)基金會(huì)的支持下，匹茨堡大學(xué)約納斯.沙克（Dr. Jonas Salk）在實(shí)驗(yàn)室里成功地培育出了三種型脊灰毒株，并用福爾馬林滅活制成疫苗（IPV，沙克疫苗），保護(hù)率在80%-90%。但因不誘導(dǎo)腸道免疫，不能阻止病毒傳播,,1950年代，辛辛那提大學(xué)的阿爾伯特·沙賓（Albert Sabin）同樣也在小兒麻痹癥全國(guó)基金會(huì)的支持下，通過把脊灰病毒在猴腎臟細(xì)胞中多次傳代，篩選出不致病的毒株

3、，制備口服脊灰減毒活疫苗（OPV，沙賓疫苗）1960年代，沙賓疫苗得到了許可證，這種疫苗誘導(dǎo)腸粘膜免疫，能夠阻斷病毒在人群中的傳播，而且接種方便、免疫時(shí)間長(zhǎng)、通過疫苗株傳播使他人免疫等優(yōu)點(diǎn)，很快取代了沙克疫苗,,1988年，第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)提出并通過了在2000年完全消滅脊灰的計(jì)劃到1988年，有效、廉價(jià)的口服脊灰疫苗已經(jīng)使用了25年，但至少在125個(gè)國(guó)家每年仍有35萬兒童因野生脊灰病毒而永久癱瘓,,脊髓灰質(zhì)炎歷史回顧消滅脊髓

4、灰質(zhì)炎形勢(shì)及進(jìn)展廣州市維持無脊灰面臨的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,全球努力消滅該脊灰成果—— 1988年以來，脊灰病例數(shù)減少了99%以上，從當(dāng)時(shí)年約35萬例減至2012年的223例報(bào)告病例，2013年野生脊灰病毒的病例數(shù)降至歷史最低水平1988年超過125個(gè)國(guó)家流行脊灰，2013年減少到只剩下3個(gè)（阿富汗、尼日利亞和巴基斯坦），是歷史上范圍最小的地理區(qū)域,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,1994年，世衛(wèi)組織美洲區(qū)域被認(rèn)證為無脊髓灰

5、質(zhì)炎區(qū)1999年10月發(fā)現(xiàn)全世界最后一例因2型野生脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的癱瘓病例2000年世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域獲得無脊灰認(rèn)證2002年6月歐洲區(qū)域也獲得無脊灰認(rèn)證,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,這個(gè)小男孩是世衛(wèi)組織美洲區(qū)域最后一名因脊灰而癱瘓的兒童,,2003年，適當(dāng)削減了根除行動(dòng)，致使脊髓灰質(zhì)炎大面積復(fù)發(fā)……尼日利亞北部?jī)蓚€(gè)州因謠言突然暫停使用口服脊灰疫苗，觸發(fā)了一次全國(guó)流行因?yàn)橘Y金有限，中止了在非洲、亞洲和中東多數(shù)無脊灰地區(qū)的有關(guān)

6、活動(dòng)。這些地區(qū)20個(gè)國(guó)家因尼日利亞的病毒輸入而暴發(fā)新疫情同時(shí)源自印度的病毒再次感染了另外6個(gè)國(guó)家。無脊灰地區(qū)總計(jì)有數(shù)千名兒童癱瘓,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,全球根除脊灰行動(dòng)新的2010-2012年戰(zhàn)略計(jì)劃：汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略計(jì)劃各項(xiàng)主要目標(biāo)：在亞洲、非洲阻斷脊髓灰質(zhì)炎野病毒的傳播；加強(qiáng)全球監(jiān)測(cè)和疫情應(yīng)對(duì)；以及加強(qiáng)免疫接種系統(tǒng)4個(gè)流行國(guó)家（尼日利亞、印度、巴基斯坦和阿富汗），政府首腦直接參與完成根除的行動(dòng)…… 在巴基斯坦和阿富汗，

7、地方和軍隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)人，宗教和傳統(tǒng)領(lǐng)袖大大加強(qiáng)了作用，開展跨界同步運(yùn)動(dòng)、追蹤游牧人口,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,在印度，開展大規(guī)模多輪國(guó)家免疫日活動(dòng)，僅1輪中就設(shè)有64萬個(gè)免疫站點(diǎn)，230萬名接種人員，1.91億次家訪，1.72億兒童服苗。在沖突區(qū)域中，議定“安寧日”，對(duì)兒童開展免疫；在最偏遠(yuǎn)地區(qū)，繪制每一名兒童分布圖，利用所有交通方式，從驢車到摩托車，直到直升飛機(jī)尋找兒童,,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,印度已成功阻斷脊灰傳播尼日利亞北部地區(qū)已

8、有四個(gè)月未發(fā)現(xiàn)一例脊灰病例因輸入性病毒有可能“卷土重來”的四個(gè)國(guó)家中，其中兩個(gè)國(guó)家（剛果、蘇丹）在過去六個(gè)月內(nèi)無病例報(bào)告,全球根除脊灰形勢(shì)與進(jìn)展,自2007年3月25日-2012年，索馬里沒有發(fā)生野生脊灰病毒病例。這是公共衛(wèi)生方面的一項(xiàng)歷史性成就，因?yàn)樵诖嬖趶V泛沖突、大量人口流離失所以及衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱的背景下取得的這要?dú)w功于成千上萬志愿者和衛(wèi)生工作者。他們?cè)诿恳惠喌娜珖?guó)計(jì)免日活動(dòng)中，多次冒著生命危險(xiǎn)，挨家挨戶地走訪全國(guó)的村莊和定居

9、點(diǎn)，為180多萬五歲以下兒童接種疫苗,2013年全球脊灰疫情,2013年2月3日至8月4日-以色列下水道樣本中發(fā)現(xiàn)了1型野生脊灰病毒。還在27名健康兒童和一名成人的糞便標(biāo)本中分離到了這一病毒。尚沒有報(bào)告脊灰病例8月18日起開展全國(guó)性接種運(yùn)動(dòng)，對(duì)兒童口服脊灰疫苗補(bǔ)充免疫，加強(qiáng)從未服用脊灰活疫苗的兒童的粘膜免疫水平，快速阻斷病毒傳播,2013年全球脊灰疫情,2013年5月22日 - 非洲之角暴發(fā)1型野生脊灰病毒疫情?？夏醽嗊_(dá)達(dá)布一名四個(gè)月

10、大的女童出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀，另兩名健康接觸者在1型野生脊灰病毒檢測(cè)中呈陽性。 2013年5月9日，在索馬里巴納迪爾確認(rèn)了一例1型野生脊灰病毒病例疫情應(yīng)對(duì)：2013年5月14日在索馬里開始了第一輪疫苗接種，為44萬名兒童進(jìn)行免疫；第二輪活動(dòng)于5月26日與肯尼亞的受影響地區(qū)同時(shí)進(jìn)行。加強(qiáng)脊灰監(jiān)測(cè)，積極搜尋任何疑似病例,2013年全球脊灰疫情,2013年2月12日 - 尼日爾通報(bào)1例1型野生脊灰病毒病例（WPV1），此病毒是輸入病毒，與

11、尼日利亞傳播的病毒密切相關(guān)。該國(guó)持續(xù)開展疫情應(yīng)對(duì)活動(dòng)。,2013年全球脊灰疫情,2013年2月11日 - 在埃及大開羅兩個(gè)地區(qū)采集的下水道樣本中，分離出了1型野生脊灰病毒?；蛐蛄姓{(diào)查結(jié)果顯示，病毒株與巴基斯坦信德省北部傳播的病毒密切相關(guān),,脊髓灰質(zhì)炎歷史回顧消滅脊髓灰質(zhì)炎形勢(shì)及進(jìn)展廣州市維持無脊灰面臨的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策,一、脊灰野病毒輸入的風(fēng)險(xiǎn),輸入是指脊灰病毒由一個(gè)地區(qū)傳入另一個(gè)地區(qū)，主要是指由流行地區(qū)傳入非流行區(qū)世界上只要存在脊

12、灰野病毒傳播，就有輸入的危險(xiǎn),,全球2009至2010年期間，23個(gè)以往無脊灰國(guó)家因輸入病毒而再度發(fā)生感染病例。中國(guó)我國(guó)于1995年和1996年先后在云南發(fā)現(xiàn)4例由緬甸輸入的脊灰野病毒病例1999年，青海省發(fā)現(xiàn)由境外輸入病例2011年，新疆發(fā)生輸入性野病毒引起局部傳播,,廣州市輸入野生脊灰病毒風(fēng)險(xiǎn)——上世紀(jì)90年代末起, 越來越多的非洲人涌入廣州,形成了全亞洲最大的非洲人聚居區(qū)。2007年底《廣州日?qǐng)?bào)》曾報(bào)道,當(dāng)時(shí)在廣州的非

13、洲人數(shù)量以十萬計(jì)其中以仍有脊灰本土流行的尼日利亞人最多,,,八成在中國(guó)的尼日利亞人都在廣州。僅廣園西社區(qū)尼日利亞餐廳39家，理發(fā)店10家……曾發(fā)生兩起尼日利亞人群體事件近年廣州市南亞人也越來越多,,,,,二、VDPV造成的威脅,脊灰疫苗衍生病毒（VDPVs）：脊灰病毒分離株與原始疫苗株病毒相比，衣殼蛋白1區(qū)（VP1區(qū)）核苷酸序列變異介于1%～15%（9個(gè)以上堿基變異）。由于變異可使毒力恢復(fù)，導(dǎo)致癱瘓。,全球cVDPVs疫情,200

14、0年至2013年，25億多兒童服用100多億劑OPV，預(yù)防850萬脊灰病例發(fā)生，同時(shí)，20個(gè)國(guó)家出現(xiàn)了20起cVDPVs事件，導(dǎo)致發(fā)生了655例VDPVs病例,,我國(guó)VDPV：2001年以來，有12個(gè)省（直轄市）發(fā)現(xiàn)VDPV我省尚未發(fā)現(xiàn)VDPV，但已發(fā)現(xiàn)脊灰疫苗高變異株病例（VP1區(qū)6-9個(gè)堿基變異（變異率0.5-1%）,,廣州市脊灰疫苗高變異株病毒——2013年6月，外環(huán)境監(jiān)測(cè)（獵德污水處理廠采樣）中發(fā)現(xiàn)Ⅱ型脊灰疫苗高變異株病毒，

15、6個(gè)核苷酸變異 2013年8月，花都區(qū)一手足口病例中分離到Ⅱ型脊灰疫苗高變異株病毒，6個(gè)核苷酸變異（已接種4劑IPV） 2009年，天河區(qū)一AFP病例中分離到Ⅲ型脊灰疫苗高變異株病毒，8個(gè)核苷酸變異,疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎,如果人群獲得的免疫（腸道免疫）存在嚴(yán)重不足，所排出的疫苗病毒可能會(huì)在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)持續(xù)傳播。病毒生存的時(shí)間越長(zhǎng)，就越有可能發(fā)生基因變化。疫苗病毒在免疫接種不足的人群中至少傳播12個(gè)月， VDPVs才會(huì)出現(xiàn)。因此，問題

16、發(fā)生在免疫覆蓋率不足方面，而不是疫苗本身,,英國(guó)：用mate-分析方法綜合31個(gè)研究,口服OPV5-30天后收集大便分離疫苗病毒既往有OPV免疫史與沒有免疫史兒童比較，病毒分離OR值0.13（95%CI0.08-0.24），（注：即既往有OPV免疫史感染保護(hù)率87%）既往曾接種IPV兒童及沒有免疫史兒童OR值0.81（95%CI0.59-1.11），（注：即既往有IPV免疫史無感染保護(hù)率）Hird TR et al. System

17、atic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus challenge. PLoS Pathog.2012V8N4 :e1002599,,瑞士從2001-2004年，實(shí)行從OPV過渡到IPV，由于IPV粘膜免疫效果比OPV差，

18、病毒容易在IPV免疫人群中循環(huán)。在停止使用OPV后的2004-2006年，對(duì)兩個(gè)污水處理廠采樣。174個(gè)污水樣本20個(gè)檢出沙賓樣病毒株。3/4分離株出現(xiàn)突變，3株有重組Zurbriggen S et al. Isolation of sabin-like polioviruses from wastewater in a country using inactivated polio vaccine. Appl Environ Mi

19、crobiol.2008V74N18 :5608-14,,過去認(rèn)為，OPV導(dǎo)致VAPP風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，停止或減少OPV使用，會(huì)增加cVDPV風(fēng)險(xiǎn)。消除cVDPV風(fēng)險(xiǎn)需要保持很高免疫覆蓋率及盡可能長(zhǎng)時(shí)間使用OPV。如果沒有取得IPV高接種率而停用OPV是不明智的。John TJ. A developing country perspective on vaccine-associated paralytic poliomyelitis

20、. Bull World Health Organ.2004V82N1 :53-7,,思考：目前我市野病毒輸入風(fēng)險(xiǎn)較高，脊灰病毒（疫苗株）糞-口傳播現(xiàn)象存在，推行IPV（尤其3劑以上）是否增加cVDPV風(fēng)險(xiǎn)？近期出現(xiàn)高變異株是否有關(guān)？,三、AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍存在薄弱環(huán)節(jié),AFP監(jiān)測(cè)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入野病毒或VDPV病例的關(guān)鍵部分醫(yī)院存在AFP病例漏報(bào)現(xiàn)象部分地區(qū)AFP病例報(bào)告及時(shí)性、敏感性有待提高AFP病例采樣及時(shí)性和規(guī)范性,,,

21、14種引起AFP疾病沒有單列急性播散性腦脊髓炎（ADEM），從我國(guó)一些地區(qū)AFP監(jiān)測(cè)結(jié)果，沒見ADEM或腦脊髓炎報(bào)告，沒有還是漏報(bào)？澳大利亞1995-1999年報(bào)告15歲以下AFP143例，其中ADEM5例，占3.50%，在18種疾病中排第4位，排在GBS（67例）、橫貫性脊髓炎（27例）、外傷（8例）之后，其他14種疾病均在4例以下MORRIS et al. Acute ?accid paralysis in Australian

22、 children. J. Paediatr. Child Health(2003)39.22-26,,我市一2月齡男嬰，OPV首劑，引起ADEM。報(bào)告AFP，曾誤為VAPP山東CDC報(bào)告1例VAPP，收治醫(yī)院診斷為ADEM日本有報(bào)道脊灰疫苗株感染引起ADEM國(guó)內(nèi)臨床有病例報(bào)告，在ADEM病例分析中提到有OPV接種史，非單獨(dú)進(jìn)行分析（陳黎等報(bào)告2例，曲敬師等報(bào)告1例，陸燕芬等報(bào)告1例）發(fā)現(xiàn)可疑OPV病毒引起ADEM，腦脊液脊灰病

23、毒分離,在免疫空白區(qū)和接種率不高的地區(qū)，一旦野病毒侵入，易引起流行VDPV多發(fā)生在脊灰疫苗接種率低的地區(qū)我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)VDPV循環(huán)的村，59名被調(diào)查兒童中，只有1名兒童有全程接種史，38名兒童從未服過脊灰疫苗1997～1999年在發(fā)現(xiàn)的有明確服苗記錄VDPV病例中，0劑次占37.3%，未全程免疫者占33.3%。,四、脊灰疫苗空白人群,,我市脊灰免疫情況——流動(dòng)兒童實(shí)際免疫情況，目前接種率報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查都比較難評(píng)估，是否存在免疫空

24、白？腸道免疫率有多高（僅接種IPV，腸道粘膜免疫缺乏）？是否能阻斷脊灰病毒傳播？外國(guó)人聚居地兒童免疫本底情況？,保持無脊灰狀態(tài)主要策略,免疫常規(guī)接種 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位達(dá)95%以上強(qiáng)化免疫 原則上應(yīng)保證本轄區(qū)內(nèi)所有4歲以下兒童每3年得到兩劑次以上的強(qiáng)化免疫（疫苗種類及方案？OPV、IPV+OPV）監(jiān)測(cè)完善AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 應(yīng)急及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開展VDPV的調(diào)查處理針對(duì)野病毒輸入脊灰病毒實(shí)驗(yàn)室封存 已完成,全球根除脊灰行動(dòng)小