深部真菌感染的流行病學(xué)與實(shí)驗(yàn)室診斷

1、2024/2/22,Dr.HU Bijie,1,侵襲性真菌病流行病學(xué)與實(shí)驗(yàn)室診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰,2024/2/22,Dr.HU Bijie,2,2024/2/22,Dr.HU Bijie,3,致病性深部真菌組織胞漿菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子絲菌,條件致病性真菌隱球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌,增加的感染主要是條件致病性真菌,2024/2/22,Dr.HU Bijie,4,念珠菌病,2024/

2、2/22,Dr.HU Bijie,5,念珠菌病,SkinVaginitisUrinary tract Mucous membranesSepticemiaEndocarditis Pneumonia,,口咽念珠菌病,,白色念珠菌,置管相關(guān)性念珠菌病,白色念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌,,肝脾念珠菌病,通過門脈循環(huán),,,系統(tǒng)性念珠菌病,通過胃腸道播散,,白色念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌,

3、白色念珠菌,,,,SkinVaginitisUrinary tract Mucous membranesSepticemiaEndocarditis Pneumonia,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,7,2024/2/22,Dr.HU Bijie,8,2024/2/22,Dr.HU Bijie,9,2024/2/22,Dr.HU Bijie,10,2024/2/22,Dr.HU Bijie,11,2024/2

4、/22,Dr.HU Bijie,12,2024/2/22,Dr.HU Bijie,13,2024/2/22,Dr.HU Bijie,14,,,過去的20年中院內(nèi)念珠菌屬的血行感染明顯提高,,,,,500%,Data from Lewis & Klepser. Am J Health-Syst Pharm. 1999.,2024/2/22,Dr.HU Bijie,16,1981～1994年美國(guó)CDC調(diào)查過的醫(yī)院內(nèi)真菌感染爆發(fā)流行,

5、2024/2/22,Dr.HU Bijie,17,170株院內(nèi)血液感染病原菌構(gòu)成（2002年，上海中山醫(yī)院）,念珠菌占全部病原體的13.2%,49家醫(yī)院院內(nèi)血流感染常見病原菌與病死率,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244,49家醫(yī)院院內(nèi)念珠菌血流感染的菌株分布,美國(guó)（1998-2000）血液分離的念珠菌的類別,Hajjeh et al. (2004) J. Cli

6、n. Microbiol. 42(4):1519-1527,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其它,1.12%,葡萄牙念珠菌,1.02%,克柔念珠菌,2.04%,熱帶念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,24.46%,白色念珠菌,45.87%,.,,,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,21,2024/2/22,Dr.HU Bijie,22,202

7、4/2/22,Dr.HU Bijie,23,2024/2/22,Dr.HU Bijie,24,如何確定肺部念珠菌??？,檢查有無口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細(xì)胞學(xué)檢查，咳痰標(biāo)本是否合格定量或半定量計(jì)數(shù)，真菌濃度是否較高多次重復(fù)培養(yǎng)，是否一直存在必要時(shí)采集下呼吸道免污染標(biāo)本感染部位活組織檢查發(fā)現(xiàn)有假菌絲侵入組織,2024/2/22,Dr.HU Bijie,25,醫(yī)院內(nèi)肺部念珠菌感染,念珠菌經(jīng)?？蓮暮粑婪置谖镏蟹蛛x到

8、免疫功能正常時(shí)，常為定植菌，不引起肺炎，很少需抗真菌治療；免疫功能低下，或發(fā)生菌群失調(diào)，或粘膜屏障受損時(shí)，定植菌可成為致病菌引起肺部感染肺部感染常向全身播散，血培養(yǎng)可呈陽性,ATS documents. Am J Respir Crit Med. 2005;171:388-416.Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.,2024/2/22,Dr.HU Bijie,26,念

9、珠菌肺炎Candida pneumonia,45歲，女，急性髓細(xì)胞性白血病acute myeloblastic leukemia，出現(xiàn)發(fā)熱. 胸片示右上肺實(shí)變.經(jīng)皮膚細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分離到白色念珠菌 C albicans,2024/2/22,Dr.HU Bijie,27,曲霉菌病,2024/2/22,Dr.HU Bijie,28,2024/2/22

10、,Dr.HU Bijie,29,2024/2/22,Dr.HU Bijie,30,7960例尸檢深部真菌感染病原體構(gòu)成,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738,2024/2/22,Dr.HU Bijie,31,,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738,2024/2/22,Dr.HU Biji

11、e,32,2024/2/22,Dr.HU Bijie,33,侵襲性肺曲菌病高危因素,中性粒細(xì)胞減少時(shí)間延長(zhǎng)>3wk移植(包括器官移植和HSCT)受體激素的應(yīng)用，尤其是長(zhǎng)時(shí)間大劑量血液系統(tǒng)惡性腫瘤細(xì)胞毒性藥物HIV感染進(jìn)展期,CHEST 2002; 121:1988–1999),2024/2/22,Dr.HU Bijie,34,2024/2/22,Dr.HU Bijie,35,2024/2/22,Dr.HU Bijie,3

12、6,2024/2/22,Dr.HU Bijie,37,2024/2/22,Dr.HU Bijie,38,2024/2/22,Dr.HU Bijie,39,2024/2/22,Dr.HU Bijie,40,2024/2/22,Dr.HU Bijie,41,2024/2/22,Dr.HU Bijie,42,2024/2/22,Dr.HU Bijie,43,2024/2/22,Dr.HU Bijie,44,2024/2/22,Dr.HU Bi

13、jie,45,2024/2/22,Dr.HU Bijie,46,2024/2/22,Dr.HU Bijie,47,2024/2/22,Dr.HU Bijie,48,Aspergillus species: Clinical Disease,Spectrum of human disease,Invasive aspergillosis,Colonization of respiratory tract,Pulmonary aspergi

14、lloma/mycetoma,Allergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitis,,Allergy,Saprophytic,Semi-invasive,Invasive,Colonization,Tracheobronchitis, chronic necrotizing aspergillosis,,Marr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-9

15、5,2024/2/22,Dr.HU Bijie,49,,曲菌病肺部病變影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化,暈輪征 - - - atypical - - - 新月征,,,,,,,,,,CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,2024/2/22,Dr.HU Bijie,50,Unequivocal ‘Halo sign’ surrounding a nodule,,Herbrecht, Denning et al, NEJ

16、M 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,Halo,2024/2/22,Dr.HU Bijie,51,Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis,CT features in 235 CTs in patients with IPAMacronodule (>1cm)221 (

17、94%)Halo143 (60%)Consolidation 71 (30%)Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%)Cavitary lesion 48 (20%)Air bronchograms 37 (16%)Clusters of small nodules (<1cm) 25 (11%

18、)Pleural effusion 25 (11%)Air crescent sign 24 (10%)Non-specific ground glass 21 (9%),Greene submitted, from Herbrecht N Engl J Med 2002:347:408.,2024/2/22,Dr.HU Bijie,52,肺部曲霉菌感染痰液標(biāo)本的檢測(cè),,肺泡灌洗液陽性率50%,痰

19、培養(yǎng) 陽性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123,2024/2/22,Dr.HU Bijie,53,曲菌球 Aspergilloma,A 22-year-old man with diabetes mellitus presented with hemoptysis. Chest radiography shows a cavitary nodular lesion with air-c

20、rescent in the right lower lung. He underwent wedge resection and Aspergillus species was found.,2024/2/22,Dr.HU Bijie,54,侵襲性曲菌病Invasive aspergillosis,A 26-year-old woman with acute lymphoblastic leukemia status post bo

21、ne marrow transplantation presented with fever. Chest radiography shows a consolidation in the left upper lung field. Aspergillus niger was isolated from specimen by percutaneous fine-needle aspiration.,2024/2/22,Dr.HU

22、 Bijie,55,隱球菌病,2024/2/22,Dr.HU Bijie,56,肺和腦部隱球菌感染,2024/2/22,Dr.HU Bijie,57,英國(guó)隱球菌病（1980 – 1999）,,Year,No. cases,AIDS-defining 24 18 24 illness,Knight et al. 1993 J Infect 27:185-191,2024/2/22,Dr.HU Bijie,5

23、8,2024/2/22,Dr.HU Bijie,59,隱球菌球Cryptococcoma,53歲，女性，咳嗽，無基礎(chǔ)疾病胸片示右中肺野結(jié)節(jié)胸腔鏡，病理顯示隱球菌球,2024/2/22,Dr.HU Bijie,60,隱球菌肺炎Cryptococcal pneumonia,34歲，男，沒有基礎(chǔ)疾病，干咳，發(fā)熱，呼吸困難；胸片示雙下肺實(shí)變；吸引物隱球菌抗原滴度高達(dá)1:2 560,2024/2/22,Dr.HU Bijie,61,病例,

24、男性，33歲，因“干咳2月余”入院，偶伴喘息，無發(fā)熱盜汗，阿奇霉素抗感染及平喘治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。CT示“右下肺散在片狀影，并可見小空洞形成”，抗感染后隨訪“右下肺病灶無明顯好轉(zhuǎn)”。既往史：自訴幼時(shí)曾患風(fēng)疹、腮腺炎，?；肌安《靖腥尽保∏坝袔畎捳钍?。查體：體溫正常，呼吸音清，右下肺可及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正常；ESR 正常；痰、BALF：抗酸染色(-)，病理細(xì)胞(-)；血清GM檢測(cè)：I＝0.299＜0.5,2024/2

25、/22,Dr.HU Bijie,62,,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,63,2006年2月支氣管鏡檢查行TBLB：活檢報(bào)告纖維結(jié)締組織及肺組織，其間見肉芽腫性炎，并見霉菌孢子結(jié)構(gòu)，特殊染色陽性，考慮霉菌感染。,HE染色,PAS染色,,血清乳膠凝集試驗(yàn)隱球菌：陽性，滴度＞1:640,2024/2/22,Dr.HU Bijie,64,,男，61歲，5月前鼻咽癌行放化療；1周前檢查發(fā)現(xiàn)雙肺陰影。偶有干咳，無咯血、胸痛。胸部C

26、T示雙肺多發(fā)片狀、類結(jié)節(jié)狀陰影。支氣管鏡TBLB病理：慢性炎癥。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理：炎性病變。2次隱球菌乳膠定性試驗(yàn)：陽性；2次乳膠凝集定量試驗(yàn)：滴度（1：80）,2024/2/22,Dr.HU Bijie,65,Fungal Species Identified From 140 Patients With Pulmonary Fungal Infections,Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et a

27、l.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-184,2024/2/22,Dr.HU Bijie,66,實(shí)驗(yàn)室診斷與實(shí)踐,2024/2/22,Dr.HU Bijie,67,侵襲性深部真菌感染的診斷,確診Proven宿主＋臨床表現(xiàn)＋組織病理＋微生物學(xué)臨床診斷Probable宿主＋臨床表現(xiàn)＋微生物學(xué)擬診Possible宿主＋微生物學(xué)宿主＋臨床表現(xiàn),2024/2/22,Dr.HU

28、 Bijie,68,肺部真菌感染的診斷項(xiàng)目,宿主臨床表現(xiàn)主要指標(biāo)：暈輪征、新月征、空洞次要指標(biāo)：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難、胸膜摩擦音、新的肺部浸潤(rùn)但不夠主要指標(biāo)組織病理微生物學(xué)涂片與培養(yǎng)抗原檢測(cè)：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原；1-3-β-D-葡聚糖也是一種真菌抗原成分；隱球菌莢膜抗原（血清）基因檢測(cè)：PCR,2024/2/22,Dr.HU Bijie,69,2024/2/22,Dr.HU Bijie,

29、70,Specific pulmonary infiltrates on CT scan,2024/2/22,Dr.HU Bijie,71,DIAGNOSTIC TESTS,culturehistology,antibodyantigen blood cultures,PCR1-3-ß-D-glucanimaging / radiology,C-Reactive Protein (CRP),procalcitoni

30、n (PCT),interleukin-6 (IL-6),2024/2/22,Dr.HU Bijie,72,歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)/美國(guó)國(guó)家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG),半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)：閾值調(diào)整，以期提高檢測(cè)敏感度。受檢測(cè)人群中曲霉病的發(fā)病率。GM試驗(yàn)的陽性預(yù)測(cè)值在曲霉病發(fā)病率為5%的人群中為31%,而在發(fā)病率為20%的人群中為69%。更適于高危人群的篩查，連續(xù)監(jiān)測(cè)可提高敏感性G試驗(yàn)(真菌細(xì)胞壁β

31、-D-葡聚糖成分)：敏感性很好，但特異度尚需提高。核酸擴(kuò)增：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，尚未被EORTC/MSG批準(zhǔn),2024/2/22,Dr.HU Bijie,73,Antigen Detection – GM EIA Studies,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,74,Antigen Detection – GM EIA,Comparison of Diagnostic Tests for Proven IA,Maerten

32、s et al JID 2002; 186:1297-1306,2024/2/22,Dr.HU Bijie,75,GM EIA – False Positive Results,MucositisTranslocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigensAntibiotics Piperacillin-tazobactam, other ?-la

33、ctamsOther fungi, including - Penicillium sp.Paecilomyces sp.Children, particularly neonatesBifidobacterium sp. with cross-reacting antigens‘Occult’ infection,2024/2/22,Dr.HU Bijie,76,Antigen Detection – GM EIA,GM

34、EIA – Other SpecimensOnly validated in serumBAL fluidSensitivities 76-90%, specificities 94-100%More sensitive than serumCSFLower cut-offUrineSome renal excretionLarge volume, able to concentrate Studies needed

35、 to define sensitivity/specificity,2024/2/22,Dr.HU Bijie,77,2024/2/22,Dr.HU Bijie,78,【病例】 心臟移植后肺部陰影,男，61歲，4年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，診斷為“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心臟移植術(shù)。術(shù)后第19天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)39.5℃，咳少量黃痰，無氣急、咯血、胸痛等癥狀。體檢：一般情況好，呼吸頻率16次/分

36、，無氣急、紫紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,79,2007-6-15胸部CT:右肺上葉見一團(tuán)塊狀高密度影，約4.5×3.0cm，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影1.0×1.0cm。余兩肺散在片狀高密度影，邊緣模糊。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,80,,痰普通培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）；痰真菌培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）。血清半乳甘露聚糖（

37、GM）測(cè)定2次分別為0.78 0.43。血常規(guī)示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,81,,予單用卡泊芬凈50mg qd治療21天，停用其他抗菌藥物，隨訪胸部CT病變好轉(zhuǎn)。由于卡泊芬凈無口服制劑，改為伏立康唑治療靜脈點(diǎn)滴2周，病灶明顯縮小，再改用口服，隨訪病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,82,2007-6-22胸部CT: 左上肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空洞，右

38、上肺團(tuán)塊狀高密度影周圍暈征吸收，病灶內(nèi)出現(xiàn)小空洞,2024/2/22,Dr.HU Bijie,83,2007-8-4胸部CT:左上肺結(jié)節(jié)明顯較前吸收，右上肺團(tuán)塊影部分吸收消散，邊緣模糊。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,84,2007-7-18胸部CT:右上肺病灶進(jìn)一步吸收，病灶大小約1.5×1.5cm,2024/2/22,Dr.HU Bijie,85,【病例】 兩肺結(jié)節(jié)伴空洞,男，59歲， 1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽

39、、少量白痰，伴畏寒、發(fā)熱，38.4C ，無胸痛、咯血。胸部CT示“兩肺彌漫性肺癌？”，2006年10月17日支氣管鏡檢查后入院。既往無體健，吸煙史30支/天×40年。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,86,2024/2/22,Dr.HU Bijie,87,兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影，考慮特異性感染（真菌或結(jié)核）可能大，MT不除外,,,,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,88,,,2024/2/22,Dr.H

40、U Bijie,89,,纖支鏡：各支氣管管腔通暢，右下葉背段管口見少許白色分泌物，右上葉前段活檢肺組織六塊肺組織真菌涂片找見煙曲霉菌絲、孢子。WBC3.5*10^9/L,N62.4%；ESR:36mm/H； 血糖：20+mmol/L血GM（2006-10-27）：1.31,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,90,,最初TBLB病理：慢性炎癥TBLB組織涂片：肺曲霉菌二性霉素B抗真菌治療30天總劑量達(dá)750mg，此

41、后改為伊曲康唑口服。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,91,,,2007-11-13兩性霉素B治療14天后，雙肺病灶有所吸收。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,92,,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,93,【病例】乳腺癌根治術(shù)后化療6次再放療，咳嗽氣急半年伴間歇性發(fā)熱,女，47歲，浙江象山人。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰，伴氣急，時(shí)有發(fā)熱。無咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行雙側(cè)乳癌根治術(shù)，

42、術(shù)后化療6次。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大并伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢病理示找到癌細(xì)胞，并予放療。胸部CT示雙肺上葉及下葉背段靠近縱隔處條索網(wǎng)格狀高密度影。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,94,,2007-7-31支氣管鏡：聲門下約1.5cm開始見廣泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上約5cm。病理：壞死組織及曲霉團(tuán)，未見支氣管壁及肺泡組織。組織培養(yǎng)為煙曲霉。氣管曲霉菌感染,2024/2/22,D

43、r.HU Bijie,95,,2024/2/22,Dr.HU Bijie,96,,治療予伊曲康唑0.2 靜滴1周，復(fù)查支氣管鏡無變化霧化吸入兩性霉素B 2mg qid， 2007-8-20復(fù)查支氣管鏡見上述病變較前明顯好轉(zhuǎn)。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,97,曲霉菌肺炎,男性，27歲，2007-2-17入院。20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0-40.0℃。半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。檢查：血常規(guī)：WBC 14

44、5;109/L N％ 76.8% IgE 2254IU/ml ANCA(－)血GMI 0.34 0.46 胸部CT示：右下肺片狀高密度影，密度不均，其間見空洞，右肺、左上肺斑片狀影。TBLB病理：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染曲霉菌。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,98,曲霉菌肺炎,男性，2007-3-1入院。發(fā)熱、咳嗽、咳痰40天。外院試驗(yàn)性抗癆治療1個(gè)月無效，曾以

45、左氧氟沙星、頭孢哌酮治療無效。痰培養(yǎng)提示毛霉菌既往持續(xù)白細(xì)胞減低（2.0×109/L）數(shù)年 TBLB病理：粘膜固有層內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見曲霉菌菌團(tuán)。,2024/2/22,Dr.HU Bijie,99,過敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA,哮喘表現(xiàn)慢性肺炎表現(xiàn)向心性支氣管擴(kuò)張和指套樣改變血嗜酸細(xì)胞高，血清IgE高支氣管鏡檢查粘稠清亮分泌物糖皮質(zhì)激素治療有效抗曲霉治療減少?gòu)?fù)發(fā)。。。。。。,2024/2/22,Dr