滴管滴注療法課件

1、骶管注射療法臨床應(yīng)用,概述,Cathleen于1901年首先介紹了從骶管尾側(cè)穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百余年的歷史，上世紀(jì)40年代此方法曾廣泛用于無痛分娩，以后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國際腰椎研討會(huì)上認(rèn)為“硬膜外與硬膜內(nèi)類固醇藥物注射對(duì)腰痛患者的治療是最有效的方法”，確立了激素在骶管注射中的不可替代地位。,我國自80年代以來對(duì)骶管的解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究及探索。現(xiàn)代研究認(rèn)為，藥物通過骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神經(jīng)

2、根，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，阻斷化學(xué)刺激因子對(duì)神經(jīng)根的刺激，以達(dá)到治療目的。在椎間盤突出癥所致腰腿痛的諸多治療方法中，骶管注射療法的療效是肯定的，國內(nèi)外大量的臨床實(shí)踐表明，有效率在55％-80％。,局部解剖,骶骨呈一個(gè)上寬下尖的三角形，由五個(gè)骶椎骨融合而成，嵌夾在骶骨之間，其兩側(cè)稱為骶髂關(guān)節(jié)。骶骨的上端與第五腰椎，下端與尾骨相接，分別稱為腰骶關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。骶骨的前面光滑平整，緊鄰盆腔內(nèi)臟組織。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，緊鄰皮下組織和皮膚。

3、在骶骨的中線呈一縱行骨性管道，為脊椎管腔，上半部分容納蛛網(wǎng)膜下腔，下半部分為硬脊膜外腔（即骶管）。,骶尾骨后面觀,在骶尾關(guān)節(jié)上，相當(dāng)于第4.5骶骨水平中線處有一裂口叫骶裂孔，中醫(yī)學(xué)稱腰俞穴，它與左右髂后上棘成為一個(gè)等邊三角形，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依據(jù)。穿刺定位是先以左手中指尖觸及尾骨頂端沿骶骨中線向上觸壓，在距尾骨頂端4-8cm處可觸及一凹陷，其上兩側(cè)各有一豆?fàn)钔黄鸬摹镑窘恰?，兩骶角之間為骶裂孔。,骶裂孔外覆蓋著一層1cm

4、厚的骶尾韌帶，穿刺時(shí)經(jīng)過皮膚、皮下組織、骶尾韌帶，即可進(jìn)入骶管腔內(nèi)，深約2cm。骶裂孔一般稱V或◇形，直徑0.2-1cm，其大小和形態(tài)變異很大。骶裂孔畸形占10％，骶裂孔閉合占5％，位置也有高低之分，所以在治療前做病人查體時(shí)，注意骶裂孔位置的檢查。骶管的容積也大小不等，平均為20-30ml，若注射液的容積超過30ml，藥液可沿硬膜囊腔向上延伸和四周擴(kuò)張，受其影響面加深加大。,骶尾骨后面觀,適應(yīng)癥,可根據(jù)病情不同，選用不同的藥物，組合不同

5、的方法，可以起脊神經(jīng)阻滯或交感神經(jīng)阻滯雙相調(diào)節(jié)作用，不僅具有阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解疼痛癥狀，擴(kuò)張局部血管，改善血液循環(huán)，消除水腫和炎癥。還具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，增強(qiáng)受體功能，營養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)組織損傷，治療諸多功能性疾病。如腰骶部疼痛、便秘、小腹脹痛、早泄、遺尿、癲癇、腰骶部皮膚病等。,治療機(jī)制,液體刀：由于經(jīng)骶管輸入大量液體所形成的壓力對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行沖擊，可鈍性分離粘連受壓的神經(jīng)纖維，從而使粘連得以緩解。消炎消腫：糖皮質(zhì)激素消除

6、硬膜外脂肪及神經(jīng)根炎癥水腫，減輕卡壓；藥物沿神經(jīng)根外滲，對(duì)神經(jīng)周圍軟組織也有作用。應(yīng)用神經(jīng)：液體內(nèi)含有具有應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞的藥物，有助于恢復(fù)神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能。利多卡因具有局麻作用，能使神經(jīng)末梢興奮性降低，減少退變椎間盤內(nèi)酸性物質(zhì)堆積，促進(jìn)致痛物質(zhì)的排出，改善血液循環(huán)，從而緩解疼痛。大劑量藥液懸浮作用，改變神經(jīng)根與突出物位置。,骶裂孔定位方法,直接觸摸骶角法：骶骨背面突起較多，除骶角外可有其他異常結(jié)節(jié)存在，有時(shí)出現(xiàn)定位困難。

7、間接觸摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中線向上約4-4.5cm處，旁開0.7-1.0cm即可觸到骶角。表面定位法：骶裂孔中心與兩髂后上棘約呈一等腰三角形，兩髂后上棘至兩骶角間連線左為8.2cm，右8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔。表面標(biāo)志法：S2棘突中點(diǎn)到骶角連線中點(diǎn)距離為5.7-7.5cm，即可從上到下沿正中線定位。,操作方法,患者取俯臥位，適當(dāng)墊高臀部，充分暴露骶尾部。確認(rèn)骶裂孔為穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，帶無菌手套，以1％利

8、多卡因行局部浸潤麻醉，再以7號(hào)短針以45°角刺入皮膚及骶尾韌帶，當(dāng)阻力消失，有明顯落空感時(shí)，再將針尾向尾側(cè)方向傾斜，沿骶管軸線方向斜行緩慢進(jìn)針約2cm，回抽無腦脊液及血液，推注無阻力，局部無隆起，表明穿刺成功。,注意事項(xiàng),定位準(zhǔn)確無菌操作，避免污染及椎管感染避免過深誤入蛛網(wǎng)膜下腔，防止刺入血管控制滴注速度，控制藥液上升平面注射完畢后臥床休息半小時(shí)以上每周一次，3-5次為一療程,并發(fā)癥,骶管注射激素治療腰腿痛并發(fā)癥發(fā)生

9、率約為8.9％。其中月經(jīng)紊亂53％，頭痛、頭暈17％，短暫性暈厥11.9％，腰腿痛加重10.1％，低鉀麻痹3％，小便困難2.7％，骶裂孔出皮下組織萎縮并色素減退1.7％，其他（癔癥、急性馬尾神經(jīng)癱瘓、下肢麻木、感覺及肌力減退、局部皮膚感染等）0.4％。,并發(fā)癥處理,月經(jīng)紊亂：主要表現(xiàn)為月經(jīng)量明顯增加，經(jīng)期延長或淋漓不盡，約2-3個(gè)月，停止治療后經(jīng)婦科診治逐漸恢復(fù)正常，對(duì)育齡婦女特別是更年期女性患者應(yīng)注意并告知該療法可能發(fā)生，并避免月經(jīng)期

10、間行骶管注射治療。頭痛、頭昏：主要表現(xiàn)為推藥過程中患者訴頭部脹痛、頭昏，減慢推藥速度后癥狀改善。對(duì)60歲以上合并高血壓患者慎用骶管注射療法，并減緩滴注速度。短暫性暈厥：主要表現(xiàn)為推藥過程中或治療完畢后患者突然出現(xiàn)眩暈、神志不清、四肢濕冷、血壓下降。且多見于老年患者，立即將其平臥、吸氧、給予能量合劑靜滴，并給予50％葡萄糖40ml靜推，15分鐘左右患者神志恢復(fù)正常，血壓平穩(wěn)。,腰腿痛加重：主要表現(xiàn)為推藥過程中患者腰腿痛劇烈，難以忍受，

11、治療完畢后行走困難。其原因多為腰椎間盤突出較大，推藥過程中藥物彌散刺激腰骶神經(jīng)根，導(dǎo)致腰腿痛加重，多經(jīng)過脫水治療或手術(shù)治療后腰腿痛緩解。低鉀麻痹：主要表現(xiàn)為骶管注射4-24小時(shí)后，患者訴四肢酸軟無力以雙下肢為甚，查血鉀低于3.5mmol/L，心電圖呈典型低鉀變化，經(jīng)過補(bǔ)鉀后可痊愈。小便困難：主要表現(xiàn)為骶管滴注后2-3小時(shí)內(nèi)，患者訴排尿無力、淋漓不盡，無明顯急性尿潴留表現(xiàn)，2-3小時(shí)后癥狀可自行緩解。,骶裂孔處皮下組織萎縮并色素減退：

12、該并發(fā)癥發(fā)生原因與曲安奈德滲入皮下抑制局部毛細(xì)血管、纖維組織的增生及膠原合成，促進(jìn)脂肪及蛋白質(zhì)分解所致。骶管注射中應(yīng)盡量避免含激素注射液滲漏到皮下，有效防止該類并發(fā)癥發(fā)生。癔癥發(fā)作：表現(xiàn)為骶管注射完畢后，患者呼吸急促，表情痛苦，雙目含淚，四肢不規(guī)則抖動(dòng)，呼之不應(yīng)，經(jīng)暗示及安慰治療，10-20分鐘可緩解，這與糖皮質(zhì)激素影響多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括情緒、行為和精神活動(dòng)有關(guān)，對(duì)于精神緊張、焦慮不安特別是有精神病史患者，應(yīng)慎用骶管注射治療。