痛風-高尿酸ppt課件

1、高尿酸與痛風,整理：桂花,最新第四高,,,尿酸,正常情況下，體內(nèi)的尿酸大約有1200毫克，每天新生成約600毫克，同時排泄掉600毫克，處于平衡的狀態(tài)。但如果體內(nèi)產(chǎn)生過多來不及排泄或者尿酸排泄機制退化，則體內(nèi)尿酸滯留過多，當血液尿酸濃度大于7毫克/分升，導致人體體液變酸，影響人體細胞的正常功能，長期置之不理將會引發(fā)痛風。另外過于疲勞或是休息不足亦可導致代謝相對遲緩導致痛風發(fā)病。 血中尿酸全部從腎小球濾過，其中98 %在近曲小管

2、中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50% 重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi),在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出 。正常人體內(nèi)尿酸的生成與排泄速度較恒定。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機能的狀況。,高尿酸的定義,高尿酸血癥（HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L ,男性超過416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超過357μmol/L

3、(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,尿酸過高的原因,原發(fā)性：尿酸排出過少；①腎小球濾過減少；②腎小管重吸收增加；③腎小管分泌減少。 尿酸產(chǎn)生過多；內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多的定義是：在低嘌呤飲食（<3mg/d），超過5天后，尿中尿酸排出量仍大于600mg。10%原發(fā)性痛風患者高尿酸血癥的原因與尿酸生成過多有關

4、 酶缺陷。繼發(fā)性：核酸代謝加速；多見于骨髓和淋巴增生性疾病。在白血病、淋巴瘤化療、放療過程中，由于大量的細胞破壞，可導致核酸代謝加速，進而導致繼發(fā)性高尿酸血癥。 腎臟排泄尿酸過低； 藥物性； 其它。飲食性：尿酸高含量與食物內(nèi)嘌呤含量成正比,引起尿酸升高9類藥物,臨床工作中，我們都知道痛風與飲食密切相關，比如：啤酒，海鮮，動物內(nèi)臟，豆制

5、品，濃茶等，大量攝取，往往會誘發(fā)痛風發(fā)作。但作為醫(yī)生，我們必須也要知道，某些藥物同樣會引起高尿酸血癥，進而導致繼發(fā)性痛風。1.利尿劑：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑會使痛風的發(fā)病風險明顯升高，如呋塞米、氫氯噻嗪。利尿劑誘發(fā)痛風可能的機制是血容量降低，細胞外液濃縮，腎小球濾過率降低，腎小管分泌受抑制，而近曲小管重吸收增加，進而導致了血尿酸的升高。,2.小劑量阿司匹林研究證實，阿司匹林的確可以導致尿酸升高，阿司匹林對腎臟代謝尿酸具有雙重作用：大劑

6、量阿司匹林（>3 g/d）具有促進尿酸排泄的作用，而小劑量阿司匹林（75～300 mg/d）會明顯抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高。3.抗結核藥物常用的抗結核藥物吡嗪酰胺和乙胺丁醇會導致高尿酸血癥，進一步誘發(fā)痛風發(fā)作，兩者通過抑制尿酸排泄，促進腎小管對尿酸的吸收而升高尿酸。停藥后血尿酸可恢復正常，再次給藥可見血尿酸再次升高。有研究證實，吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合利福平一起使用時，血尿酸可不升高，原因為利福平可以抑制尿酸吸收，加速尿

7、酸排泄，而不聯(lián)合利福平，多數(shù)患者尿酸升高。,4.免疫抑制劑環(huán)孢素屬鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可抑制白介素-2 產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)，超過 50% 的服用環(huán)孢素患者會出現(xiàn)高尿酸血癥，10% 的患者會發(fā)展為痛風。環(huán)孢素引起高尿酸血癥的機制為，增強近曲小管重吸收尿酸。他克莫司又名 FK506，是一種強力的新型免疫抑制劑，主要通過抑制白介素-2（IL-2）的釋放，全面抑制 T 淋巴細胞的作用，較環(huán)孢素（CsA）強 100 倍。研究證實，F(xiàn)K506 的服

8、用可有高比例的高尿酸血癥發(fā)生，在腎移植中可以達到 52%，肝移植中為 31%，但具體機制尚不明確。5.降壓藥物長期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高，尼群地平影響較小，而氨氯地平對血尿酸幾乎無影響。β受體阻滯劑如普萘洛爾升高尿酸作用較明顯，而美托洛爾對尿酸影響較小。有關降壓藥物引起高尿酸血癥的機制為使腎血流量和腎小球濾過率降低，減少尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥，尤其在與利尿劑合用時，更為明顯。,6.煙酸煙酸是人體必需的 13 種維生素

9、之一，是一種水溶性 B 族維生素。大劑量服用煙酸時，會引起高尿酸血癥，可能與煙酸參與嘌呤代謝的相關過程有關，攝入過多可增加體內(nèi)尿酸水平。7.喹諾酮類此類藥物對多種革蘭陰性菌有殺菌作用，廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織的革蘭陰性細菌感染的治療。研究發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類藥物可能導致腎損害，腎小管分泌功能紊亂，進而可能導致高尿酸血癥，目前機制尚未完全明確。,8.抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治療時，易發(fā)生高尿酸血癥及

10、尿酸性腎病。機制為環(huán)磷酰胺可使血清中假膽堿酯酶減少，使血清尿酸水平增高，因此，與抗痛風藥如別嘌呤醇、秋水仙堿、丙磺舒等同用時，應調(diào)整抗痛風藥物的劑量。9.左旋多巴左旋多巴是由酪氨酸形成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物，即多巴胺的前體。進入人體后可代謝成高香草酸和苦杏仁酸。這兩種物質會與尿酸競爭排泄路徑，使尿酸的排泄量減少，從而導致尿酸升高。,高尿酸的危害,,尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預后有關,高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風險57%　

11、 增加總死亡風險8%　 增加心血管疾病死亡風險21%　高尿酸增加冠心病發(fā)生風險9%　 增加冠心病死亡風險16% 高尿酸增加腎功能降低風險21% 　 增加因慢性腎病死亡風險68% 高尿酸增加卒中發(fā)生風險47% 　 增加卒中死亡風險26%,尿酸如何排泄,腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸 98%被腎

12、小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道： 20%-25%。細胞內(nèi)分解：2%。,,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,,,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,,尿酸池(1200mg),,,,腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,高尿酸和痛風的關系,5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不

13、能排除痛風高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎；尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果；痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關。,痛風的定義,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性 關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,痛風的臨床特點,高尿酸血癥、反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎、間質性腎炎和痛風石形成嚴重者關節(jié)畸形及功能障礙，常尿

14、酸性尿路結石常伴有肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、動脈硬化和冠心病痛風屬于代謝性風濕病范疇,痛風的病程和臨床表現(xiàn),無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)可長達數(shù)年至數(shù)十年急性關節(jié)炎期：間歇期：多數(shù)數(shù)月發(fā)作一次，也有數(shù)年發(fā)作一次，病程越長，發(fā)作次數(shù)越多，病程也越重，此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。慢性關節(jié)炎期：慢性痛風石病變期腎臟病變,發(fā)病機制,尿酸鹽沉積持續(xù)的血尿酸升高可導致尿

15、酸鹽結晶（MSU）在關節(jié)或其他結締組織中沉積，導致痛風，表現(xiàn)為關節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風石。,痛風性急性關節(jié)炎期的臨床特點,原發(fā)性痛風地最常見首發(fā)癥狀拇指的第一跖趾關節(jié)多見，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱，第一次發(fā)作通常在夜間，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫、熱及明顯壓痛，關節(jié)迅速腫脹，伴發(fā)熱，白細胞增加與血沉增快，疼痛劇烈，壓痛明顯，常在夜間痛醒而難以忍受數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作逐漸影

16、響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形,關節(jié)局部癥狀,痛風發(fā)作的誘因,,痛風,慢性關節(jié)炎期和痛風石形成,病理基礎：痛風石在骨關節(jié)周圍組織引起的炎癥性損傷臨床特點：發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛日漸加劇特征性表現(xiàn)：痛風石以耳郭、及跖趾、指間、掌指、肘等關節(jié)叫常見，也可見于肘關節(jié)后（尺骨鷹嘴滑車）和跟腱內(nèi)痛風石形成過多和關節(jié)功能損害造成手足畸形痛風石破潰，可檢出白色粉末狀的尿酸鹽結晶,,腎臟病變,病程較長的痛風患者約1/

17、3有腎損害，有以下三種形式：.痛風性腎病.尿酸性腎石病.急性腎功能衰竭,痛風性腎病,微小的尿酸鹽結晶沉積于腎間質，導致慢性腎小管-間質性腎炎。 表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全,尿酸性腎石病,尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結石痛風患者中發(fā)生率在20%以上,患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,急性腎功

18、能衰竭,血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功能衰竭少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起,痛風治療,原發(fā)性痛風目前還沒有根治的方法，但控制高尿酸血癥可使病情好轉一般治療急性關節(jié)炎期的治療間歇期和慢性關節(jié)炎期處理,飲食控制原則（三低一高）,低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實驗表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降60~72μmol/L （1.0~1.

19、2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4低熱量攝入以消除超重或肥胖低鹽飲食大量飲水，每日尿量應達到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積,每100克中嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油

20、脂、果醬、泡菜、咸菜等每100克中嘌呤含量50～75mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品,每100克中嘌呤含量75～150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)每100克中嘌呤含量150～1000mg 動物

21、肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡,吸煙與飲酒,血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關,飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對尿酸的排泄；酒精飲料中含有嘌呤，在體內(nèi)代謝生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒>啤酒>普通黃酒>白酒。沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作,脂肪碳水化合物蛋

22、白質的攝入,碳水化合物為痛風病人熱能的主要來源，熱量不足導致脂肪分解動員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風發(fā)作。能量攝入增多，嘌呤代謝加速導致血尿酸濃度升高 蛋白質的攝入應以植物蛋白為主，有腎臟病變者應采用低蛋白飲食。動物蛋白可選用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類的蛋白部分,水果、蔬菜,蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲量，使體液pH值升高。防止尿酸結晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結石并使已形

23、成的結石溶解蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負相關，是高尿酸血癥的保護因素,鹽的攝入,鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用,痛風多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風患者應限制每日鈉鹽攝入。,治療痛風的8類藥物,一.促尿酸排泄的藥物,二、抑制尿酸生成的藥物,,三、促進尿酸分解的藥物,,四、糖皮質激素,,五、抗白細胞趨化藥物,,六、非甾體類抗炎藥 NSAIDS,,七、堿化

24、尿液的藥物,,急性關節(jié)炎期的治療,1.秋水仙堿：為治療痛風急性發(fā)作的特效藥每0.5小時0.5mg或每2小時1mg2.非甾體抗炎藥：為治療痛風急性發(fā)作的首選藥痛風急性發(fā)作期，推薦及早（一般應在 24 小時內(nèi)）進行抗炎止痛治療； 3.糖皮質激素：能迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易復發(fā)4其他：嗎啡、杜冷丁5.降尿酸的藥物在用藥早期可使血液中的尿酸增多，有誘發(fā)急性發(fā)作的可能，在急性發(fā)作期不宜應用，要等癥狀完全緩解2周后使用但如果患者之前已

25、開始服用降尿酸藥物，則應繼續(xù)服用，而無需停藥（注意：急性發(fā)作時停降尿酸藥是一個非常普遍的誤區(qū)）。 ，6.中成藥：清熱祛濕，通痹止痛，痛風舒 、虎力散7.局部用藥：扶他林、青鵬軟膏、云南白藥,關節(jié)紅腫熱痛，局部如何處理,在痛風急性發(fā)作期，應囑咐患者盡量減少活動，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度，緩解紅腫和疼痛。此外，外用扶他林乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。切記，不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，

26、加重局部腫脹及疼痛。 對局限于 1～2 個關節(jié)的持續(xù)痛風發(fā)作，為快速有效緩解癥狀，可關節(jié)腔內(nèi)注射長效甾體類激素（如復方倍他米松或曲安奈德）。,急性發(fā)作期，止痛藥物該咋選,可供選擇的藥物有三大類：非甾體類消炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素。根據(jù) 2016 年《中國痛風臨床診治指南》，痛風急性發(fā)作期推薦首先使用非甾體類消炎藥緩解癥狀，對非甾體類消炎藥有禁忌的患者建議單獨使用低劑量秋水仙堿，短期單用糖皮質激素其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似。 非

27、甾體類消炎藥主張早期和足量，即在發(fā)作的頭 1～2 天予最大量，待癥狀得到一定緩解后迅速減至常規(guī)量，療程 4～10 天。注意非甾類抗炎藥之間不得聯(lián)用。,秋水仙堿是終止發(fā)作的特效藥，傳統(tǒng)的用法是首次口服劑量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 給予 0.5 mg（2 片）口服，出現(xiàn)下列 3 個指標之一即應停藥：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等；③24 小時總量達 6 mg。傳統(tǒng)用法現(xiàn)已逐漸被小劑量療法取代，后者開始負荷量

28、1 mg（2 片），1 個小時后用 0.5 mg（1 片），12 小時后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次 / 日。與傳統(tǒng)用法相比，療效不減但副作用更小，病人耐受性較好，尤其是老年人和腎功能較差者。,如果前面兩種藥物效果欠佳，也可口服潑尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天減少 5 mg，10～14 天漸減完。短期使用激素的不良反應較少見。 對發(fā)作時疼痛嚴重者，可聯(lián)合用藥，如「秋水仙堿

29、+ 糖皮質激素激素」或「秋水仙堿 + 非甾類消炎藥」；但一般不采取「非甾類消炎藥 + 糖皮質激素激素」，因為該方案對胃腸粘膜損害明顯，容易導致消化道出血。,合并消化道出血，如何止疼,1.如果患者存在活動性消化道出血，而關節(jié)腫痛又不是太嚴重，可以不用止痛藥，以免加重出血。因為急性痛風發(fā)作往往有自限性，數(shù)日之后疼痛多可自行緩解。 2.如果患者存在活動性消化道出血，同時關節(jié)腫痛難以忍受，考慮到用于痛風止疼的三大常規(guī)藥物均會加重出血，在這種情

30、況下，除了局部冷敷，可以嘗試使用雙洛芬酸鈉貼片、吲哚美辛貼片由于不經(jīng)過胃腸道吸收，因此胃腸道反應較輕，出血風險相對較小,3.為降低出血風險，務必囑托患者要絕對忌酒、盡可能禁食禁飲，采取靜脈營養(yǎng)，同時靜滴奧美拉唑、醋酸奧曲肽等抑酸、保護胃粘膜的藥物。 4.如果患者消化道出血已完全停止，而關節(jié)疼痛仍未完全緩解，可以在采取胃粘膜保護措施的前提下（如口服奧美拉唑 20 mg，2 次 / 日；鋁碳酸鎂 2 片，3 次 / 日），口服「

31、選擇性 COX-2 抑制劑（如塞來昔布）」。與「非選擇性 COX 抑制劑（如布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等）」相比，該藥胃腸道副作用少，安全性較好。用法：塞來昔布 200 mg，2 次 / 日。也可選擇秋水仙堿 0.5 mg，2 次 / 日。,如果急性期血尿酸不高，疼痛過后降尿酸藥物還用不用,有些痛風患者，在痛風急性發(fā)作期，檢測血尿酸水平并不高，因此，這些病人在疼痛緩解后往往不再進行降尿酸藥物治療。事實上，某些患者發(fā)作期血尿酸之所以不高

32、，是由于疼痛等應激反應，促使腎上腺皮質激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期過后，患者血尿酸往往會明顯升高。因此，在無癥狀的間歇期也要堅持應用降尿酸藥物，把血尿酸持續(xù)控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 為目標值，而對于有大量痛風石的慢性痛風關節(jié)炎患者，血尿酸應＜300 mol/L。只有血尿酸持續(xù)穩(wěn)定地控制達標，才能從根本上預防痛風反復發(fā)作。,間歇期和慢性關節(jié)炎期,1.關節(jié)炎不易控制，癥狀反復發(fā)作，可用小劑量秋水仙