高尿酸血癥與痛風(fēng)治療

1、高尿酸血癥與痛風(fēng)治療,,尿酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)尿酸的代謝特點尿酸的生理作用高尿酸血癥與代謝性疾病的關(guān)系,尿酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)：,UA（uric acid）2,6,8位-三氧嘌呤結(jié)構(gòu) 白色晶體 核酸分解代謝→次黃嘌呤→黃嘌呤→uric acid（非溶解狀態(tài)）及urate- h+（溶解狀態(tài)）嘌呤是核酸氧化分解的產(chǎn)物、尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，在整個代謝過程中嘌呤環(huán)始終未打開。人類缺少尿酸酶，因此尿酸不能進一步代謝為尿囊素，尿酸是人類嘌呤

2、代謝的最終產(chǎn)物；,嘌呤的代謝過程,內(nèi)源性80%：來自于DNA RNA等核酸物質(zhì)的代謝產(chǎn)物外源性20%：飲食攝入體內(nèi)存在一個尿酸池：1000-1200mg，內(nèi)源性和外源性尿酸共更新尿酸池中600-800mg尿酸；尿酸池存在一個動態(tài)平衡的代謝：其中60%參與代謝，即600-800mg；其中腎臟排泄占2/3，腸道排泄占1/3；尿酸：小分子物質(zhì)，在腎小球100%濾過，在腎小管中是一個先分泌、再重吸收、再分泌的過程；,,尿酸的生理

3、作用：必需物質(zhì)尿酸是人體代謝中所必需的一種物質(zhì)，有其正常的生理功能，是不可缺少的，在人類的進化過程中起重要的作用；類神經(jīng)遞質(zhì)作用：與咖啡因的結(jié)構(gòu)和其他神經(jīng)刺激劑類似，參與智力的進化，增加敏捷和智慧；抗氧化：抗脂質(zhì)過氧化，參與DNA修復(fù)；維持血壓：提高腦的血供，在人類直立行走后有重要意義；尿酸如果太低，死亡率同樣是增加的；,高尿酸血癥（HUA）,定義尿酸與酸堿度的關(guān)系影響尿酸轉(zhuǎn)運的因素尿酸升高給機體帶來的不

4、利影響流行病學(xué)特點臨床上的隱形殺手治療的時機,高尿酸血癥的定義,根據(jù)中國 2015 高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的專家共識，給出下面的定義：正常嘌呤飲食 非同日 兩次 空腹 血尿酸測定 男>420umol/l（7mg/dl）女>360umol/l （6mg/dl）；,尿酸的生理特點,尿酸的等電點（PKa）5.75，在堿性環(huán)境中，Ph7.4時，99%以上是呈現(xiàn)離子形式，即尿酸鹽的形式溶解在血中；酸性尿時，Ph5.0 8

5、5%呈非離子形式，即尿酸的形式析出，每100ml尿液僅能溶解15mg尿酸；堿化尿液后，Ph7.0時，尿酸的溶解度可增加10倍；,影響尿酸的轉(zhuǎn)運的因素,年齡：年齡增加，尿酸清除率下降細胞外液體積：血容量不足，尿酸清除率下降尿流率：尿流率低，尿酸清除率下降酸堿平衡：酸性內(nèi)環(huán)境易形成結(jié)晶，堿性環(huán)境易溶解乳酸蓄積：影響尿酸在腎小管中的再分泌，尿酸排泄減少，如：缺氧狀態(tài)藥物：NSAIDs、利尿劑（尤其噻嗪類）、環(huán)孢素，影響尿酸

6、代謝內(nèi)分泌：絕經(jīng)后女性易升高，男性較女性易患HUA成人尿酸水平升高，80-90%為排出減少所致,尿酸升高會帶來什么影響呢？,,,RI與HUA互為因果,,,,高 尿 酸 是 高 血 壓 獨 立 危 險 因 素,,高尿酸血癥與肥胖、BMI升高、血脂升高（尤甘油三酯）呈正相關(guān)：核心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗和高胰島素血癥,高尿酸血癥是高血壓、心血管事件、腦卒中的 獨立危險因素！,流行病學(xué)特點,發(fā)病率逐年升高、有年輕化趨勢、男&

7、gt;女，但女性發(fā)病也呈現(xiàn)升高趨勢地區(qū)差異：發(fā)達地區(qū)、沿海城市高發(fā)飲食、環(huán)境與生活習(xí)慣：內(nèi)臟、飲酒、肉類、海鮮、多坐少動、肥胖HUA的篩查和預(yù)防：關(guān)注高危人群：高齡（多合并有2型DM、高血壓、高血脂，或因心臟疾病、卒中史而長期服用阿司匹林、利尿劑）、中青年（男性 高嘌呤飲食 肥胖 少運動 一級親屬中有痛風(fēng)史）,高尿酸血癥引起的腎損傷,高尿酸血癥可引起腎臟損傷：血尿酸急劇增加，大量尿酸結(jié)晶沉積在集合管、腎盂腎盞、輸尿管，引起、

8、少尿型急性腎損傷（急性尿酸鹽腎?。?；尿酸結(jié)晶的微結(jié)石沉積于腎間質(zhì)，引起慢性炎癥反應(yīng)，間質(zhì)纖維化，引起慢性腎功能不全（慢性尿酸鹽腎病）,小結(jié)：,HUA患者中90%合并高血壓 50-70%合并超重或肥胖 67%以上合并高脂血癥血尿酸每升高1mg/dl，代謝綜合征患病率增加2倍尿酸升高是心血管事件的獨立危險因素尿酸升高是卒中的獨立危險因素尿酸升高是高血壓的獨立危險因素,隱形的殺手——無癥狀的

9、HUA!,高尿酸血癥的患病率：在人群中約占20-30%，并不低，但痛風(fēng)發(fā)生僅占這些患者的3%！因此，臨床上因痛風(fēng)就診而被發(fā)現(xiàn)HUA的，僅僅是冰山一角！那些隱藏在人群中的無癥狀性HUA，因其影響糖、脂代謝，引起高血壓及動脈硬化，引起胰島素抵抗及代謝綜合征，因此會嚴重影響人類的健康,,,,高尿酸血癥的治療,治療的時機治療的方法各國指南的解讀,,,,痛風(fēng)石,痛風(fēng)石,影像學(xué)所見,,關(guān)節(jié)鏡下所見,,,,,,秋水仙堿、NSAIDs、糖皮

10、質(zhì)激素均可選,,,苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇均可選,高尿酸血癥的分型診斷,尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51mg/kg/h，尿酸清除率>=6.2ml/min混合型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min尿酸清除率（cua）=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸,腎功能不全的患者需校正,腎功能不全會影響尿酸排泄，需以ccr校正cua/ccr（兩個清除率的比） >10% 為尿酸生成

11、過多型 <5% 為尿酸排泄不良型 5-10%為混合型,降尿酸的時機,具體的降尿酸藥物,別嘌醇,非布司他,排尿酸藥物,小結(jié)：,降尿酸治療在痛風(fēng)急性期緩解后 一線用藥：別嘌醇 二線用藥：苯溴馬隆 劑量均由小計量起始 血尿酸達標<6mg/dl，<5mg/dl更有利,小結(jié)：,針對中國人，尚缺乏大型循證

12、醫(yī)學(xué)證據(jù)CKD患者，建議首先了解尿酸排泄情況，根據(jù)CCR校正，GFR20-30ml/min的都可選用促排藥；但<30ml/min的總體選用抑制生成的藥物更好；CKD1-5期均可選用別嘌醇；非布司他在CKD3期一下尚無經(jīng)驗；已有結(jié)石形成的不選用促排藥；,降尿酸的其他治療——生活方式干預(yù),,降尿酸的其他治療——同時治療伴發(fā)疾病,高血壓、糖尿病、高脂血癥等的治療：二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氨氯地平、氯沙坦鉀,降尿酸的其他治療—