高尿酸血癥與痛風的診斷與治療2019年

1、高尿酸血癥與痛風的防治,石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 劉淑敏2019年4月12日,目錄,高尿酸血癥的流行病學特點高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的診斷與治療痛風的診斷與治療,高尿酸血癥（HUA）的流行病學特點,逐年增高趨勢男性多于女性南方和沿海經濟發(fā)達地區(qū)較同期國內其他地區(qū)患病率高隨著年齡增長發(fā)病率增高患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢,高尿酸血癥（HUA）的危害,HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危險因素HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨

2、立危險因素HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素HUA是預測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素HUA可導致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因,高尿酸血癥的診斷與治療,HUA的診斷定義HUA的病因及發(fā)病機制HUA的分型HUA的治療,HUA的診斷定義,正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L女性>360μmol／L,

3、尿酸代謝,尿酸是嘌呤代謝的最終產物體內尿酸的來源 外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解 內源性(2/3)：內源性嘌呤合成 核酸分解產生,,尿酸的排泄 腸道：20%-25% 細胞內分解：2% 腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98% 被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌,,尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內

4、皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網膜,,HUA的病因及發(fā)病機制,原發(fā)性高尿酸血癥多基因遺傳缺陷所致腎小管尿酸分泌功能障礙，尿酸排泄減少。嘌呤代謝酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖轉移酶（APRT）缺陷以上三者為X伴性連鎖遺傳黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）繼發(fā)性高尿酸血癥遺

5、傳性疾?。篒型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征某些血液?。喊籽。喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，惡性腫瘤放化療后（尿酸生成過高）慢性腎?。I小管分泌尿酸減少）藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）,HUA的分型,尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值>10％混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6

6、.2 ml／min?；駽ua/Ccr比值5％～10％HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸,HUA的治療,控制目標血尿酸420μmol／L（男性）血尿酸>360μmol／L (女性)。,HUA的治療,生活方式指導適當堿化尿液治療與血尿酸升高相關的疾病降尿酸藥物治療,HUA的治療--生活方式指導,健康飲食：低嘌呤食物為主多飲水，戒煙限酒每

7、日飲水量保證尿量在1 500ml／d以上，最好>2000ml／d。提倡戒煙禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。堅持運動，控制體重每日中等強度運動30min以上肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍,HUA的治療--適當堿化尿液,尿pH控制在6.2～6.9，注意監(jiān)測尿pH常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性時加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免結石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液：1

8、0～30ml tid。監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,HUA的治療,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度

9、的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。,HUA的治療--降尿酸藥物治療,抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑xanthine oxidase inhibitors，XOI）別嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆丙磺舒聯(lián)合治療降尿酸藥應持續(xù)使用,,中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,痛風（Gout）的診斷與治療,痛風的定義痛風的病因及發(fā)病機制痛風的病理特點痛風的臨床表現(xiàn)痛風的診斷與鑒別

10、診斷痛風的治療,痛風的定義,痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎，間質性腎炎及痛風石形成。嚴重者伴關節(jié)畸形或尿酸性尿路結石。HUA不能等同于痛風。僅依據血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。,痛風的病因及發(fā)病機制,血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）尿酸鹽結晶沉淀活化補體，中性粒細胞及巨噬細胞聚集炎癥介質釋放溶酶體酶釋放滑膜細胞和軟骨細胞釋放膠原酶等溶

11、酶體酶,病理和病理生理,痛風性關節(jié)炎 由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見,,血尿酸↑ 尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結晶 細胞內的溶酶體等破壞

12、 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關節(jié)炎,,,,,,,,痛風石 血尿酸水平增高，導致尿酸以結晶形式沉積于結締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。,,痛風的腎臟病變痛風性腎病 為慢性間質性炎癥，由于尿酸鹽沉

13、積于腎臟的髓質，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病 短期大量的尿酸結晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭,,尿酸性腎結石 尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關,,臨床表現(xiàn),本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)

14、炎占5%,,痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期,,無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關,,急性關節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術或藥物前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局

15、部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛,,關節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑,,間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間

16、為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,,慢性期慢性關節(jié)炎痛風石腎臟病變,,慢性關節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關節(jié)逐漸增多晚期關節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失,,痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經

17、治療后可變小或消失，但時間長，質地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管,,,腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）,痛風性腎病尿酸性腎結石急性腎衰,痛風性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn),,尿酸性腎石病腎結石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結石痛風病人每年尿路結石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥

18、為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關40%病人尿路結石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結石的發(fā)生在用藥早期,,實驗室檢查 尿常規(guī) 尿尿酸排泄量 血常規(guī) 血尿酸 血沉 腎功能 酶活性檢查 滑囊液檢查 痛風石活檢,

19、,影像學檢查 X線檢查 早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，慢性期關節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質缺損,,,診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效,,診斷標準 1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性） 2.痛風石 3. 關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組

20、織內有尿酸鈉沉積 4.有兩次以上發(fā)作 5.有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端） 6.秋水仙堿治療48小時有效 以上有兩項符合即可診斷,,鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎,,痛風的治療,尿酸控制目標<300μmol／L急性炎癥期的治療秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質激素（停藥后易復發(fā)，秋水仙堿及NSAID無效或禁忌時使用

21、）其他藥物（關節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因30-60mg，或肌內注射哌替啶50-100mg）,痛風的治療,秋水仙堿（急性發(fā)作的特效藥）口服：每小時0.5mg或每2小時1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應或用至6mg癥狀未緩解停用靜脈注射：2mg+10ml生理鹽水，不少于5分鐘，病情需要每隔6小時予1mg（5-10倍容積生理鹽水稀釋），總量不超過4mg。禁忌癥：血白細胞減少不良反應：靜脈注射液漏出血管外致組織壞死骨髓抑制肝

22、細胞損害禿發(fā)精神抑郁肌麻痹呼吸抑制,痛風的治療,非甾體抗炎藥吲哚美辛：50mg Qid，癥狀緩解后繼續(xù)24-72h，減量至25mg bid-tid選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（如尼美舒利）新一代環(huán)氧化酶-2抑制劑艾托考昔（120mg qd）,,,中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,別嘌呤醇,適應證：急、慢性痛風，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內尿酸性腎病反

23、復發(fā)作性尿酸結石預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝。腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用不良反應：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。大約5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”（死亡率20-25%，亞裔高發(fā)，建議有條件時在用藥前先進行HLA-B*5801基因檢測）。注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應與所

24、用劑量相關。用法用量：小劑量開始逐漸加量。初始劑量50mg 每日2-3次。2～3周后每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，推薦劑量為50～100mg／d，Ccr<15 ml／min禁用。兒童用量：6歲以內每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。,非布司他,適應

25、證：痛風患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。不良反應：主要有肝功能異常、惡心、關節(jié)痛、皮疹。注意事項：在治療初期，經常出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加。為預防治療初期的痛風發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在治療期間痛風發(fā)作，無需中止治療。應根據具體情況進行相應治療。用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦起始劑量為40mg

26、，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每日 1次。給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調整劑量。,苯溴馬隆,適應證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關節(jié)炎間歇期及痛風結節(jié)腫等。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者(腎小球濾過率低于20ml／min)及患有嚴重腎結石的患者。孕婦、有可能

27、懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。不良反應：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害。注意事項：需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml)，以促進尿酸排泄。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液。定期測量尿液的酸堿度。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100g,丙

28、磺舒,適應癥：同上禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者可引起急性腎病。有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服

29、降糖藥同服。服用本品時應保持攝入足量水分（每天2500ml左右），防止形成腎結石。必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根據臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調整藥物用量，原則上以最小有效量維持。,常見的低嘌呤食物?。?）主食類：米、麥、面類制品、淀粉、高粱、 通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。?。?）奶類：牛奶

30、、乳酪、冰琪琳等?！。?）葷食：蛋類以及豬血、雞鴨血等?！。?）蔬菜類：大部分蔬菜均屬低嘌呤食物。　（5）水果類：水果基本上都屬于低嘌呤食物，可放心食用?！　?（6）飲料：蘇打水、礦泉水等?！。?）其它：醬類、蜂蜜。油脂類（瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調味品。,中等嘌呤 （1）豆類及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){）、干豆類

31、（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、黃豆芽。 （2）肉類：家禽家畜肉。 （3）水產類：草魚、鯉魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔魚、香螺、魚丸。 （4）蔬菜類：筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。 （5）油脂類及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。,高嘌呤?。?）豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆、紫菜、香菇。?。?）肉類：家禽家畜的肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰等內臟