高尿酸血癥與痛風(fēng)管理指南宋立軍

1、高尿酸血癥與痛風(fēng)管理指南,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科宋立軍,,Gout has been called “king of diseases” 病中之王 “disease of kings” 王者之病,,20世紀(jì)80年代以來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）的患病 率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的城市和沿海 地區(qū)，H U A患病率達(dá)5%～23.5%，接近西方發(fā)達(dá) 國家的水平。

2、,,H U A與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾病（糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、 心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素。痛風(fēng)是一組異質(zhì)性疾病群，目前只見于人類，包括以下幾方面：高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作尿酸鹽單水晶體在關(guān)節(jié)及其周圍的聚集（痛風(fēng)石）腎臟病變尿酸結(jié)石,一、HUA的流行病學(xué)及其危害,H U A的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高 于女性，且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達(dá) 地區(qū)較同期國內(nèi)其他

3、地區(qū)患病率高，可能與該地區(qū)居 民攝入過多高嘌呤的海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟、肉類食品以 及大量飲用啤酒等因素有關(guān)。H U A的 患病人群呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢。2009 年山東H U A患病率為16.7%。,,在HUA高流行的同時，大量的研究證據(jù)凸顯了HUA 的危害。HUA與代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)

4、等 密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。,,HUA是T2D M發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，T2D M 發(fā)病風(fēng)險隨著SUA水平的升高而增加。一項國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較S UA正常 者增加95%。,,SUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，二者可能存 在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使 用利尿劑者。S U A水平每增加60 μ m o l/L，高血壓 發(fā)病相對危險增加13%。,,S U A可預(yù)測心血管及全

5、因死亡，是預(yù)測心血管 事件發(fā)生的獨立危險因素。M e t a分析結(jié)果顯示， 在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽 固醇血癥因素后，HUA患者的冠心病總體發(fā)生風(fēng)險為1.09，HUA患者CHD 死亡的風(fēng)險為1.16。S U A每增加60 μ m o l/L，與正常 S U A 相比，C H D 死亡的風(fēng)險增加1 2 % 。女性患者 的相關(guān)性更為顯著。H U A更是 心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨立危險因 素。,,SUA水

6、平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險因素。大量研究證實， 隨著SUA的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，SUA也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強有力的預(yù)測因素。而腎功能不全，eGFR<60 m l/min/1.73 m2時痛風(fēng)的風(fēng)險急劇增加。降低SUA對腎臟疾病的控制有益。,二、HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型,國際上將

7、HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài) 下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420 μmol/L，女 性>360 μmol/L。分型診斷：H U A患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。,,根據(jù)S U A水平和尿尿酸排泄 情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51 mg·kg-1·h-1， 尿酸清除率≥6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51 mg

8、3;kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）,,考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除 率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。 臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型,臨床特點,asymptomatic hyperuricem

9、ia無癥狀高尿酸血癥acute gouty arthritis急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎intercritical gout or interval gout 間歇期痛風(fēng)chronic gouty arthritis慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,2012版ACR痛風(fēng)管理指南,,痛風(fēng)管理的基礎(chǔ)性建議,痛風(fēng)患者應(yīng)該學(xué)習(xí)合理的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣需要避免引起繼發(fā)性高尿酸血癥的因素除非必須，否則避免使用引起尿酸增高的藥物需要評估痛風(fēng)的嚴(yán)重程度（是否

10、有痛風(fēng)石，痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)等等）,痛風(fēng)的非藥物治療,指南首先強調(diào)了患者宣教的重要性，單純飲食及生活方式干預(yù)可在一定程度上起到降尿酸和（或）預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。,飲食控制,① 限制短時間內(nèi)大量攝入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入，推薦低脂或脫脂乳制品和蔬菜；② 減少酒精攝入（特別是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活動的患者須戒酒，尤其是藥物無法有效控制病情進展及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。,,研究人員將食物建

11、議分為三類：避免食用、限制食用和鼓勵食用?？陀^的說，這些建議都是來自某些孤立的臨床研究，而不是大規(guī)模多中心臨床研究或meta分析。關(guān)于某些食物（櫻桃、堅果和豆類）的建議研究人員也有分歧。,,避免食用：富含高嘌呤的動物內(nèi)臟、果糖含量高的甜食飲料和汽水。痛風(fēng)發(fā)作期間避免飲酒，非發(fā)作期間也需嚴(yán)格限酒。限制食用：牛肉、羊肉、豬肉、嘌呤含量高的海鮮（沙丁魚和貝殼類）、自然很甜的果汁、食鹽和酒（尤其是啤酒）。鼓勵食用：低脂乳制品和蔬菜。,急

12、性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的基本治療原則,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24小時內(nèi)開始。如果在ULT過程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，不須暫停降尿酸藥物。要讓患者知道誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的原因，一旦發(fā)作，患者應(yīng)知曉基本處理原則；要讓患者認(rèn)識到痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸過度積累所致，只有進行有效的ULT，才能達(dá)到理想療效。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,1. 急性痛風(fēng)發(fā)作24小時內(nèi)開始藥物治療。2.降尿酸藥物需要繼續(xù)服用。3.非甾體類

13、抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素和口服秋水仙堿是痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線推薦用藥。如果發(fā)作嚴(yán)重，則可聯(lián)合使用這些藥物。不過不建議NSAID和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，因為這兩個要的胃腸道副作用會疊加，有一定風(fēng)險。,,4.在疼痛的關(guān)節(jié)可以采用冰塊外敷。5.為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，降尿酸治療的同時可以同時使用NSAID或秋水仙堿，如果這兩個藥物有禁忌癥或患者不能耐受，則可以考慮使用強的松等糖皮質(zhì)激素替代。,,,acute gouty arthritis,The

14、 timing of therapy initiation is more important than the choice of drugWith any of these agents, the sooner the drug is started, the more rapidly a complete response will be attained,NSAID的使用,服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批

15、準(zhǔn)的劑量足量服用。在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，如塞來昔布等，但也有專家指出，COX-2抑制劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險效益比并不清楚，應(yīng)用時須慎重。患者須堅持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。,秋水仙堿的使用,指南推薦發(fā)作后36小時內(nèi) 服用秋水仙堿。鑒于其不良反應(yīng)明顯，目前更傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.2 mg，1小時后再服用

16、0.6 mg，12小時后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀;1~2個大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松；不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍。,初始治療無效的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,指南中將療效不理想定義為24小時內(nèi)VAS改善＜20%

17、或24小時后VAS改善＜50%?？紤]急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷是否正確；若診斷無誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但白細(xì)胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。,降尿酸治療,非藥物治療適用于所有患者，經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍＞7 mg/dl者，應(yīng)予藥物治療。,降尿酸藥物治療建議,1.凡是確診有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者都可以使用降尿酸藥物（別嘌醇等）治療2.頻繁發(fā)作的痛風(fēng)（每年發(fā)

18、作大于等于2次）患者也可以使用此類藥物3.痛風(fēng)合并慢性腎?。?期或以上）或者過去有過尿路結(jié)石的患者也被推薦使用此類藥物,,4.最低治療目標(biāo)是將血清尿素水平降低到6mg/dl以下，對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，SUA應(yīng)＜5 mg/dl。5.推薦別嘌醇或非布索坦為一線降尿酸用藥對XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥，但肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min者不宜使用。,,6.如果痛風(fēng)已經(jīng)發(fā)作則需要考慮聯(lián)合使用降

19、尿酸藥物和抗炎藥物與傳統(tǒng)觀念不同，指南指出，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，在恰當(dāng)抗炎治療后，可開始ULT。,,7.別嘌醇方案推薦初始劑量≤100 mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50 mg/d）； 每2~5周漸加量；維持最大治療劑量（＞300 mg/d）使SUA降至目標(biāo)值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測藥物毒性反應(yīng)，也可按此劑量治療；美國食品與藥物管理局（FDA）推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800 mg/d和80

20、 mg/d，考慮到指南的全球應(yīng)用，在此將非布索坦最大劑量調(diào)整為120 mg/d。,,建議用藥前篩查人白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內(nèi)對其進行篩查或為預(yù)防別嘌醇過敏有效手段。,,8.丙磺舒是促進尿酸排泄的最佳選擇其他包括非諾貝特和氯沙坦；尿結(jié)石病史為此類藥物禁忌證；CCr＜50 ml/min時不宜將丙磺舒作為一線用藥；用藥前及用藥

21、中須監(jiān)測尿液中尿酸濃度；通過增加液體攝入、堿化尿液及監(jiān)測尿液pH值預(yù)防尿結(jié)石形成。,,9.如果尿酸水平頑固性增高，則可以考慮聯(lián)用黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或布索坦）和促進尿酸排泄的藥物（如丙磺舒）,2012年ACR痛風(fēng)治療指南和中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會痛風(fēng)診療指南的不同,1、一線降尿酸藥選擇：,ACR指南推薦的一線降尿酸藥是別嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作為一線藥推薦，丙磺舒是至少對一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸

22、排泄藥; 而中國指南未推薦非布索坦，中國指南推薦的苯溴馬隆，ACR指南未推薦(美國沒上市)。有尿路結(jié)石史和尿尿酸升高者，ACR指南禁用促尿酸排泄藥，而中國指南推薦尿路結(jié)石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。,2、開始降尿酸時間：,ACR指南建議在開始有效抗炎止痛后就可開始降尿酸治療;中國指南建議在急性發(fā)作平息后開始降尿酸治療。,3、用別嘌醇前檢測B-5801基因：,ACR指南建議在高危人群(包括漢族人群)中，用別嘌醇治療前檢測HLA-B

23、5801基因，避免發(fā)生致死性過敏反應(yīng); 中國指南未提及。,4、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的抗炎鎮(zhèn)痛藥選擇：,ACR指南推薦NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，3種藥同等推薦，醫(yī)師根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮;中國指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿或腎功能不全者。,5、分層治療的強調(diào)：,ACR指南強調(diào)分層治療，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎根據(jù)疼痛程度及受累關(guān)節(jié)數(shù)，決定選單藥還是聯(lián)合治療，對聯(lián)合治療方案也做了建議;中國指南未強調(diào)

24、分層治療。,6、痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防：,ACR 指南將小劑量強的松或強的松龍可用于對秋水仙堿和NSAIDs不能耐受、有禁忌證、無效的患者預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā);中國指南未提及。,藥物不良事件,指南強調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導(dǎo)致的藥物毒性增加。如痛風(fēng)患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應(yīng)注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注

25、意藥物間的相互作用。,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,,HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點,控制目標(biāo)：SUA420 μmol/L（男性），>360 μmol/L（女性）。,,鑒于大量研究證實SUA水平超過正常范圍或者正常高限時，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，建 議對于HUA合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360 μmol/L。對于有痛風(fēng)

26、發(fā)作的患者，則需將 SUA長期控制在300 μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。 對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。,HUA的治療,,（一）一般治療,1. 生活方式指導(dǎo) 生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低7

27、0～90μmol/L。,,1.1 健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為 主。1.2 多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500 m l以上，最好在每天2000 m l以上。同時提 倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。1 . 3 堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30 min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范 圍。,,2. 適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿p H 6.0以下時，需堿化尿

28、液。尿p H 6.2～ 6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。尿 p H>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過 程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。 口服碳酸氫鈉（小蘇打）：每次1 g， 每日3次。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140 g， 枸櫞酸鈉98 g，加蒸餾水至1000 m l）：每次10～30m l，每日3次。,（二）積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血 管危險因素,積極

29、控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。,（三）痛風(fēng)的治療路徑,確診痛風(fēng)后SUA的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均要長期控制到<360 μ m o l/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下， 而且有證據(jù)顯示S U A<300 μ m o l/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確

30、立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在 急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持 SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。,,,（四）HUA治療路徑,,,（五）降尿酸藥物的選擇,,1. 抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）,XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化 酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌 呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。,,1.1 別嘌呤醇：適應(yīng)

31、證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，防止急性痛風(fēng)發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病；③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、 淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。,,不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損 害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5 % 患者不能耐 受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對別嘌

32、呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和 明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。,,密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險因素。超敏 反應(yīng)在美國發(fā)生率是1∶1000，比較嚴(yán)重的有Stevens- Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎以及主要器官的疾?。?，文獻報道死亡率達(dá)20%～25%。,,已有研究

33、證明別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與 白細(xì)胞抗原 HLA-B*5801密切相關(guān)。朝鮮族CKD 3 期患者（H L A-B*5801等位基因頻率為12%）或者是 中國漢族、泰國人（H L A-B*5801等位基因頻率為6%-8%）中HLA-B*5801陽性者比白人高（白人HLA- B*5801等位基因頻率僅為2%），發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng) 險更大。,,因此，亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進 行H L A-B*5801快速PCR檢測，而2008年我

34、國臺灣地 區(qū)已經(jīng)對于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實施該基因的檢 測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測。,,1.2 非布索坦：2009年在美國食品藥品監(jiān)督管理 局（FDA）批準(zhǔn)了一種治療HUA的痛風(fēng)藥物-非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌 呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40 m g或80 mg，每日一次。,,適應(yīng)癥:適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無

35、臨床癥狀的高尿酸血癥。,用法用量,特殊人群肝功能不全者：輕、中度肝功能不全（Child-PughA、B級）的患者無需調(diào)整劑量。尚未進行重度肝功能不全者（Child-PughC級）使用非布司他的療效及安全性研究，因此此類患者應(yīng)慎用非布司他。腎功能不全者：輕、中度腎功能不全（Clcr30-89ml/min）的患者無需調(diào)整劑量。推薦的非布司他起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建議劑量增至80mg，每

36、日一次。尚無嚴(yán)重腎功能不全（Clcr<30ml/min）患者的充足研究數(shù)據(jù)，因此此類患者應(yīng)慎用非布司他。,,尿酸水平在開始非布司他治療2周后，就可評估血尿酸水平是否達(dá)到目標(biāo)值（小于6mg/dl）。痛風(fēng)發(fā)作在服用本品的初期，可能會引起痛風(fēng)的發(fā)作，這是因為血尿酸水平的改變導(dǎo)致組織沉積的尿酸鹽被動員出來。為預(yù)防服用非布司他起始階段的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時服用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。預(yù)防性治療的獲益可長達(dá)6個月。在非布司他治療期間，如

37、果痛風(fēng)發(fā)作，無需中止服藥。應(yīng)根據(jù)患者的個體情況，對痛風(fēng)進行相應(yīng)治療。,禁忌,本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。,2. 增加尿酸排泄的藥物,抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解 或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可 促進已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的 H U A為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用 人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。,,在使用這類

38、藥物時要注意多飲水和使用堿化尿液的藥 物。在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（>3.54 m m o l）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物。在潰瘍病或腎功能不全者慎用。,3. 尿酸酶（uricase）,我國目前沒有此類藥物。,4. 聯(lián)合治療,如果單藥治療不能使S U A控制達(dá)標(biāo)，則可以考 慮聯(lián)合治療。即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時 其他排尿酸藥物也可以作為合理補充（在適應(yīng)證下應(yīng)

39、用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿 酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿 酸；氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不 全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還 可以聯(lián)合培戈洛酶。,5. 降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用,研究證實，持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作共識建議在S U A達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù) 使用，定期監(jiān)測