高尿酸血癥腎病

1、高尿酸血癥(HUA )---therapy or not?,,中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 腎內(nèi)科 賈寧,,高尿酸血癥：病因還是標(biāo)志？,HUA的流行病學(xué),高尿酸血癥 男性：8.2% ～19.8% 女性：5.1% ～7.6% 保守估計(jì):目前我國(guó)約有1.2億, 約占總?cè)丝诘?0% 高血壓患者：25%未治療者、50%服用利尿劑者、75% 的惡性高血壓患者伴有高尿酸血癥腎臟

2、病人群常見(jiàn)： 在剛開(kāi)始透析的患者中約50%具有高尿酸血癥 IgA 腎病患者中高尿酸血癥的發(fā)生率為29.6%,尿酸的特性,弱的有機(jī)酸，168D單價(jià)鈉鹽，分布于血漿、細(xì)胞外液,尿酸的代謝與排泄,人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,,來(lái)源,排泄,80%經(jīng)腎排泄，腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌、重吸收20%經(jīng)膽道和腸道排泄,外源性：食物中的嘌呤，占體內(nèi)尿酸20%，內(nèi)源性: 體內(nèi)合成或核酸分解，占體內(nèi)尿酸80%,,在正常人體中，每天約有6

3、00mg尿酸產(chǎn)生，同時(shí)也有等量尿酸排出體外，以保持平衡狀態(tài),尿酸及嘌呤代謝,尿酸排泄減少,目前發(fā)現(xiàn)4個(gè)尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（離子通道）參與了人近曲小管對(duì)尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)：生電型的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子/通道hUAT電中性的尿酸鹽/陰離子交換子hURAT1有機(jī)陰離子家族成員hOAT1、hOAT3任何一個(gè)參與人近曲小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白質(zhì)基因突變或多態(tài)、功能障礙都會(huì)導(dǎo)致其表達(dá)量或功能障礙，均可能引起尿酸排泄減少，屬多基因遺傳。,,高尿酸血癥的原因,高尿酸

4、產(chǎn)生的原因？,American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 5 (November), 2008: pp 994-1009,什么是高尿酸血癥？,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平 男＞420umol/l (7mg/dl） 女＞357umol/l (6mg/dl),《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí) 》,常見(jiàn)高尿酸人群,Hypertension.

5、 2003;41:1183-1190,,,高尿酸血癥的分型,# 高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5 d后, 留取24 h尿檢測(cè)尿尿酸水平# 尿酸清除率:(Cua, 尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸)# 考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響, 以肌酐清除率(Ccr)校正, 根據(jù)Cua /Ccr 比值對(duì)HUA分型如下: > 10%為尿酸生成過(guò)多型; < 5%為尿酸排泄不良型; 5%～10%為混合型,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)

6、師分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),臨 床 表 現(xiàn),痛風(fēng),臨 床 表 現(xiàn),腎結(jié)石,臨 床 表 現(xiàn),無(wú)癥狀高尿酸血癥：患者往往合并肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血管疾病等。,無(wú)癥狀性HUA,無(wú)癥狀性HUA是指血尿酸水平升高，但臨床上沒(méi)有尿酸鹽沉積的任何癥狀和體征。國(guó)際上將HUA定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男＞420umol/l (7mg/dl）女＞357umol/l (6mg/dl)

7、,無(wú)癥狀性高尿酸血癥的危害,腎臟損害？冠心病？心力衰竭？高血壓？糖尿病？高甘油三酯血癥？代謝綜合征？,高尿酸：危害—腎損害？,Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75 Suppl 5:S13-6,高尿酸增加腎衰竭風(fēng)險(xiǎn),Risk of renal failure in a prospective cohort study of 49,413 Japanese men stratified into quart

8、iles by serum urate level. Risk was calculated relative to the quartile with “moderate” serum urate levels.5,高尿酸：危害—腎損害？,Cumulative incidence of ESRD according to baseline serum uric acid level in men and women. The stud

9、y period was from 1993 to 2000. To convert serumuric acid in mg/dL tomol/L, multiply by 59.48.,Am J Kidney Dis, 2004, 44: 642 - 650.,基線血尿酸水平越高，ESRD發(fā)生率越高,尿酸與冠心病,芝加哥心臟研究Levine W, Dyer AR , Shekelle RB , et al. Serum uric

10、acid and 11.5- year mortality of middle2aged women : findings of the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. J Clin Epidemiol ,1989,42:257-267 美國(guó)第一次全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES研究) Freedman DS , Williamson DF , Gu

11、nter EW, et al. Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heartdisease. The NHANES I Epidemiologic Follow2up Study. Am J Epidemiol. 1995, 141:637-644 MONICA研究 Meisinger, Christa, Koenig, Wolfgang, Ba

12、umert, Jens, Doring, Angeta. Uric Acid levels are associated with all-cause and cardiovascular disease mortality independent of Systemic Inflammation in Men from the general population: The MONICA/KORA Cohort study. Arte

13、riosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2008, 28(6): 1186-1192,尿酸是冠心病死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尿酸與冠心病,,,MRFIT研究  Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006; 54:2688–2696 Krishnan E, Baker JF,

14、Furst DE, Schumacher HR Jr. PIUMA研究  Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA study. Hypertension 2000; 36:1072–1078 Verdecchia P, Schillaci G, Rebold

15、i G, Rotterdam隊(duì)列研究Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke: the Rotterdam Study. Stroke 2006; 37:1503–1507 Bos MJ , Koudstaal PJ美國(guó)worksite研究  . Serum Uric Acid and Cardiovascular Events

16、 in Successfully Treated Hypertensive Patients. Hypertension. 1999;34:144-150 Michael H. Alderman; Hillel Cohen;,尿酸是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尿酸與心力衰竭,Hyperuricaemia and long-term outcome after hospital discharge in acute heart fail

17、ure patients. Eur J Heart Fail. 2007, 9: 437-439 Pascual-Figal DA, Hurtado-Martinez Serum Level OF Uric Acid, Partly Secreted From the Failing Heart, is a Prognostic Marker in Patients With Conges

18、tive Heart Failure. Circ J 2006, 70: 1006-1011 Hiroshi Sakai, Takayoshi Tsutamoto,,研究顯示：HUA可作為急慢性心力衰竭死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),HUA與高血壓,1 7.    Jossa F , Farinaro E , Panico S , et al. Serum uric acid and hypert

19、ension: the Olivetti heart study. J Hum Hypertens. 1994 ,8 : 6672681Waddington C. Elevated uric acid can raise risk for CHD. Cardiol Today ,1999 ,2 :15. 2 SundstromJ ,Sullivan L D ,Agostino R B ,et al. Relation

20、of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension ,2005 ,45 :28233 3 張紅葉,李　瑩,陶壽淇,周北凡,田秀珍,于學(xué)海,楊　軍.血清尿酸與四年后血壓變化及高血壓發(fā)病的關(guān)系.高血壓雜志,2001 ,9 (2): 160-163 4 Feig

21、DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension. Hypertension 2003. 42: 247-252 5 Mazzali M, Hughes J, Kim YG, Jefferson JA, Kang DH, Gordon KL, Lan HY, Kivlighn S, Johnson RJ: Elevated uric aci

22、d increases blood pressure in the rat by a novel crystalindependent mechanism. Hypertension 2001，38: 1101–1106,血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示HUA 與原發(fā)性高血壓有因果關(guān)系,證實(shí)高尿酸與高血壓的因果關(guān)系,HUA 與糖尿病,Bickel C , Rupprecht HJ , Blankenberg S , et al.

23、 Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease. Am J Cardiol, 2002 ,89 :12-17 Feig DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary

24、hypertension. Hypertension 2003. 42: 247-252,提示 長(zhǎng)期HUA與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系,HUA與高甘油三酯血癥,Zalokar J, Lellouch J, Jean R, et al. Kuntz.epidemiology of serum uric acid and gout in franchmen. J Chron Dis, 1974,27:59-75

25、Conen D, Wietlisbach V, Bovet P, et al. Prevalence of hyperricemia and relation of serum uric acid with cardiovascular risk factors in a developing country. BMC Pub Heal, 2004, 25:9-17   邵繼紅，沈洪兵，莫寶慶，徐耀初. 社區(qū)人群高

26、尿酸血癥危險(xiǎn)因素的病例 對(duì)照研究. 中華流行病學(xué)雜志 2004，25（8）：688-690. Nakanishi N, Tatara K, Nakamura K, et al. Risk factors for the incidence of hyperuriceamia: a 6-year longitudinal study of middle-aged Japanese men. In

27、t J Epedemiol, 1999,28:888-893 Balasubramanian T. Uric Acid or I-methyl uric Acid in the urinary bladder increases serum glucose, insulin, true triglyceride, and total cholesterol levels in wistar rats. Scient

28、ific World J, 2003, 5:930-936.   張浩軍，張冰，劉小青. 小鼠高尿酸高脂血癥復(fù)合模型初探. 北京中醫(yī)藥大 學(xué)學(xué)報(bào)，2001，24（6）：29-30,一致顯示血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性,基礎(chǔ)甘油三酯是未來(lái)HUA獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,提示：尿酸對(duì)甘油三酯代謝有一定影響,,,HUA與代謝綜合征,代謝綜合征之父Reaven教授提出將HUA納入代謝綜合征

29、 Bradna P. Gout and diabetes.VnitrLek,2006,52(5):488-492 HUA常與代謝綜合征各項(xiàng)指標(biāo)伴發(fā),有心血管疾病危險(xiǎn)因素人群中高尿酸血癥的發(fā)生率及其相關(guān)因素. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 張立晶，胡大一，楊進(jìn)剛，許玉韻，李田昌，王國(guó)宏，史旭波 2005，26（4）：520-524,高 尿 酸 血 癥 腎 病,尿酸是否導(dǎo)致腎病，多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議？,Do

30、es hyperuricemia affect mortality? A prospective cohort study of Japanese male workers. Epidemiol 2000; 10:403–409 Tomita M, Mizuno S, Yamanaka H, et al.,Significance of hyperuricemia as a risk factor for developing ES

31、RD in a screened cohort. Am J Kidney Dis 2004; 44:642–650 Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, Iseki C, Kinjo K, Takishita S.,Relationship of Uric Acid With Progression of Kidney Disease. Am J Kidney Dis 50:239-247 Michel

32、 Chonchol,Michael G. Shlipak, Ronit Katz,Mark J. Sarnak,Anne B.,Elevated UricAcid Increases the Risk for Kidney Disease. J Am Soc Nephrol,2008. doi: 10.1681/ASN.2008010080 Rudolf P. Obermayr, Renate Klauser-Braun.,Use

33、 of Allopurinol in Slowing the Progression of Renal Disease Through its Ability to Lower Serum Uric Acid Level.Am J Kidney Dis 2006:47:51-59 Yui-Pong Siu, MRCP, Kay-Tai Leung, MRCP,,尿酸與腎損害？,高尿酸血癥腎病病理生理基礎(chǔ),尿酸結(jié)晶啟動(dòng)炎癥反應(yīng)：激活補(bǔ)

34、體系統(tǒng)、炎性細(xì)胞、釋放炎癥因子及細(xì)胞因子，使局部炎癥反應(yīng)放大。尿酸鹽結(jié)晶導(dǎo)致梗阻主要機(jī)制：導(dǎo)致腎小球前動(dòng)脈病變、激活RAS系統(tǒng)和COX2從而血壓升高；尿酸是血管平滑肌細(xì)胞的有絲分裂原，直接刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖。,高尿酸血癥腎病的臨床分型,急性尿酸性腎?。喝鐧M紋肌溶解、腫瘤。往往導(dǎo)致ARF。機(jī)制為尿酸在遠(yuǎn)端腎單位的腎小管形成結(jié)晶。慢性尿酸性腎?。菏紫扰懦^發(fā)性因素。 Scr≤132umol/L,UA>

35、536umol/L Scr132~176umol/L, UA>595umol/L Scr>176umol/L,UA>714umol/L,病 理,急性尿酸性腎?。汗芮粌?nèi)可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶慢性尿酸性腎?。盒」荛g質(zhì)的慢性病變，尿酸在遠(yuǎn)端小管和間質(zhì)沉積，，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，長(zhǎng)期可見(jiàn)小球硬化，血管硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查：PH，24H尿尿酸〉800mg.〉600mg，判斷排泄和生成。

36、血尿酸：空腹8小時(shí)。正常男性：149~416；女性89~387影像學(xué)檢查腎活檢基因異常及遺傳病的檢查,治 療,尿酸——一把雙刃劍,尿酸在機(jī)體內(nèi)既有有益作用(作為一種還原性物質(zhì),有抗氧化、抗DNA 損傷作用) 也有有害作用(促進(jìn)血管平滑肌增生、破壞內(nèi)皮功能等) 。,— 無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),改善生活方式是高尿酸血癥治療的基礎(chǔ)，包括避免高嘌呤飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等積極治療與血尿酸升高相

37、關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素（如高血脂癥、高血壓、高血糖等）避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物，　如利尿劑(尤其是噻嗪類) 、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢菌素、他克莫司等,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),建議：改善生活方式為基礎(chǔ)治療,建議：改善生活方式為基礎(chǔ)治療,腎功能正常的CKD未合并心血管危險(xiǎn)因素和疾病時(shí)，血尿酸值＞540 umol/L (9mg/dl)可給予藥物治療腎功能正常的CKD合并其它心血管危險(xiǎn)因素或疾病時(shí)血

38、尿酸值＞480 umol/L（8mg/dl）可給予藥物治療腎功能異?；颊撸蛩嶂担?80 umol/L（8mg/dl）給予藥物治療,藥物治療,抑制尿酸產(chǎn)生的藥物：別嘌醇-抑制黃嘌呤氧化酶使嘌呤的從頭合成降低。促進(jìn)尿酸排泄的藥物：保持足夠的尿量、堿化尿液。抑制近端小管重吸收：苯溴馬隆、丙磺舒。氯沙坦鉀-尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白高親和力。尿酸酶類：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)其他：活性炭吸附劑，增加腸道排泄血液透析,預(yù)防,嚴(yán)格控制高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟、肉

39、湯、啤酒大部分的魚(yú)類、貝類、肉食及禽類蔬菜中蘆筍、菜花、四季豆、菜豆、菠菜、花生鼓勵(lì)蛋、奶、米、面和其他大部分的蔬菜改變生活方式,小結(jié),高尿酸與心血管、腎臟及其它疾病的發(fā)生和發(fā)展互為因果控制尿酸水平在合適的范圍可減少死亡率和延緩疾病進(jìn)展腎臟病患者易合并高尿酸血癥，是否應(yīng)積極治療有不同意見(jiàn)。觀點(diǎn)：應(yīng)積極控制高尿酸，干預(yù)治療應(yīng)盡早施行以獲得更好的轉(zhuǎn)歸。改變生活方式為基礎(chǔ)治療，必要時(shí)可應(yīng)用降尿酸藥物將血尿酸控制在合適的范圍,謝