高尿酸血癥與卒中

1、高尿酸血癥與卒中,,目錄,高尿酸血癥的流行病學(xué)與診斷標(biāo)準高尿酸血癥與卒中密切相關(guān)高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的不良預(yù)后高尿酸血癥增加腦卒中發(fā)生的相關(guān)機理高尿酸血癥的治療及控制目標(biāo)降尿酸藥物的合理選擇,高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高,高尿酸血癥已成為危害人們健康的重要代謝性疾病之一。根據(jù)我國近年各地高尿酸血癥患病率的報道，目前我國約有高尿酸血癥患者1.2億。約占總?cè)丝诘?0%。高發(fā)年齡為中老年男性和絕

2、經(jīng)后女性，但近年來年輕化趨勢加劇,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期,高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高,90年代中期以后調(diào)查顯示，男性HUA患病率為8.2-19.8％，女性為5.1-7.％,8.2-19.8％,5.1-7％,上世紀80年代初期，方圻等調(diào)查顯示中國男性HUA的患病率為1.4％，女性為1.3％,10年間我國HUA患病率平均約增加了10倍,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中

3、國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期,1.4％,1.3％,HUA的診斷標(biāo)準和分型診斷,,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL),HUA的分型診斷,,HUA的診斷標(biāo)準,HUA與多個重要靶器官損害密切相關(guān),*Multifarious Articles,,血尿酸的危害比較,美國WORKSITE 研究表明：血尿酸每升高1mg/dl對

4、心血管的危害至少相當(dāng)于膽固醇升高20mg或收縮壓升高10mmHg,Michael H, et al. Hypertension 1999; 34:144-150.,高尿酸血癥與卒中的關(guān)系,近年研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平在其發(fā)病過程中有重要的地位很多臨床和流行病學(xué)研究顯示: 高尿酸血癥與卒中密切相關(guān)，是缺血性卒中的獨立危險因素,高尿酸血癥是缺血性卒中的獨立危險因素,國內(nèi)外多數(shù)研究顯示，高尿酸血癥與缺血性卒中的發(fā)生呈正相關(guān)2009 年

5、， Kim 等為評估尿酸與卒中風(fēng)險的關(guān)系，展開16 個回顧性隊列研究，系統(tǒng)分析了238449 名成人的資料。Meta 分析結(jié)果顯示:高尿酸組與正常尿酸組相比， 卒中發(fā)生 相對危險度明顯增加 (R= 1. 47， 95% CI: 1. 05 -1. 76)， 卒中的死亡率也增加 (R= 1.26， 95% CI 1.12, 1.39),Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care &

6、; Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885–892,高尿酸血癥增加缺血性卒中的發(fā)生率,卒中發(fā)生率,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885–892,卒中發(fā)生率,男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI

7、 1.19-1.80總體：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76,,,,高尿酸血癥增加缺血性卒中的死亡率,卒中死亡率,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885–892,卒中死亡率,男性：RR=1.20，95%CI 1.05-1.35女性：RR=1.35，95%CI 1.04-1.

8、66總體：RR=1.26，95%CI 1.12-1.39,,,,高尿酸血癥增加缺血性卒中的發(fā)生率和死亡風(fēng)險,高尿酸血癥顯著增加卒中發(fā)生率和死亡率風(fēng)險,,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885–892,高尿酸血癥是全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素,2009 年，我國臺灣對

9、41879 例男性和48514 例女性隨訪8 年，結(jié)果顯示，血尿酸是我國普通人群、低危人群和 高危人群全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009, Vol. 61, No. 2, pp 225–232,調(diào)整了年齡，性別，體重指數(shù)，膽固醇，甘油三酯，糖尿病，高血壓，吸煙，頻繁飲酒等因素，在所有患者中，其HR

10、分別為全因死亡1.16（P <0.001），總的CVD1.39（P <0.001）,缺血性卒中1.35（P=0.02）,,,高尿酸血癥是缺血性卒中重要危險因素,校正年齡和性別后，與血清尿酸水平處于最低五分位數(shù)者相比，處于最高五分位數(shù)者的缺血性卒中的風(fēng)險增高1.77倍(95%CI 1.10-2.83)校正其他血管危險因素后，僅能輕微削弱這種關(guān)系。對于出血性腦卒中也有相近的結(jié)果,Stroke. 2006;37:1503-15

11、07,Bos等對4385名鹿特丹受試者追蹤調(diào)查8.4年，研究血清尿酸水平與心肌梗死和卒中的關(guān)系,結(jié)果顯示：血清尿酸水平升高是腦卒中的重要危險因素,,,高尿酸血癥是腦卒中的重要危險因素,Stroke 2006,3:1503-1507,注：n=4385. Model-1 ：尿酸、年齡，性別校正后; Model-2：Model-1+SBP,TC,HDL,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰臀圍比校正后,,高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的

12、不良預(yù)后,卒中患者入院時血尿酸水平越高預(yù)后越差，卒中復(fù)發(fā)率或其他血管事件的發(fā)生率越高1,1.高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期 2.Stroke，2003，34:1951-1956,校正卒中嚴重程度和其他預(yù)后因素后，血管事件風(fēng)險隨著尿酸水平的增高而增加血尿酸水平增高可提示90天時，患者的預(yù)后不良 (尿酸每增0.1mmol/L ， （OR= 0.78; 95 % CI: 0.67 - 0.

13、91 ) ，血管事件的發(fā)生率隨尿酸水平的增高而增加(尿酸每增加0.1mmol/L,（HR = 1.27 ,95% CI：1.18 -1.36,P<0.0001）,Weir等對2498例急性缺血性卒中患者，血清尿酸水平與卒中后90天的轉(zhuǎn)歸情況以及遠期缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的關(guān)系分析2,,高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的不良預(yù)后,當(dāng)存在糖尿病時，高尿酸水平對血管事件發(fā)生率的影響更明顯。(尿酸每增加100μmol/ L ， H

14、R=1. 22 ， 95%CI:1. 06 -1. 41,P=0.0011) 故高尿酸血癥是急性缺血性卒中轉(zhuǎn)歸不良(死亡或生活依賴)和卒中后血管事件高發(fā)的 獨立預(yù)測因素,Stroke。2003。34:1951-1956,高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的不良預(yù)后,405 例卒中患者多元線性回歸分析顯示，高尿酸水平與卒中后早期死亡風(fēng)險呈正相關(guān). OR = 1. 37(95%CI: 1.13 -1.67) 如果尿酸水平&

15、gt;7.8 mg/dl (470 μmol/L),則早期死亡的機率高達87%急性缺血性卒中患者入院時血清尿酸水平可作為評估其預(yù)后的一項指標(biāo)，可預(yù)測腦血管事件及卒中后死亡的風(fēng)險,Circ J 2007; 71: 1120 – 1127,,高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的不良預(yù)后,缺血性卒中患者入院時，血尿酸水平高，則預(yù)后差Cherubini 等的研究結(jié)果支持這一觀點， --即伴高尿酸和低維生素C 水平的急性缺血性卒中患者預(yù)后差

16、,Stroke. 2000;31:2295-2300,高尿酸是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素,Kawamoto R, et al. Association between Uric Acid and Carotid Atherosclerosis in Elderly Persons. Internal Medicine. 2005; 44: 787–793.,高尿酸血癥與高血脂,Tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血T

17、G和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。研究提示：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關(guān)。1330名日本裔巴西人的交叉性研究表明：高尿酸血癥（占35.3%）與高膽固醇血癥(PR=1.30;95%CI:1.11-1.52)和高甘油三酯血癥(PR = 2.34;95%CI:1.90-2.88)之間存在顯著的相關(guān)性。,Ann Rheum Dis,1995,54(7):609-610,高尿酸血癥與冠

18、心病的關(guān)系,美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查 (NHANES I，1971-1975)和隨訪研究 (1976-1992) 的患者進行交叉對照分析 (共5926例，年齡25-74歲) 顯示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高1mg/dl，心血管死亡和缺血性心臟病死亡風(fēng)險：男性增加9%, 女性增加26% 美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查 （NHANES III）： 血尿酸>6mg/dl是冠心病的獨立危險

19、因素 血尿酸>7mg/dl是腦卒中的獨立危險因素,JAMA. 2000;283(18):2404-2410 ;Waddington C.Elevated uric acid can raise risk for CHD.Cardiol Today,1999,2:15,高尿酸血癥與糖尿病的關(guān)系,高尿酸血癥是糖代謝紊亂的重要因素尿酸是有糖尿病危險因素患者發(fā)展為2 型糖尿病的一個預(yù)測因子Costa等的研究提示：有糖尿病危險

20、因素患者的血尿酸水平往往高于正常人群。2010 年Framingham 心臟前瞻性研究結(jié)果顯示：血清尿酸偏高的患者，包括年輕患者，將來患2 型糖尿病的風(fēng)險增加,高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期,,高尿酸血癥增加卒中風(fēng)險的可能機制-1,高尿酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。尿酸直接參與動脈粥樣硬化的形成過程1高尿酸血癥可能通過刺激RAS系統(tǒng)和誘導(dǎo)鈉敏感性促進高血壓的發(fā)生和進展。促進動

21、脈粥樣硬化的形成和進展，從而影響缺血性卒中的臨床過程2動脈粥樣硬化斑塊形成中，血清尿酸水平增高與超聲測量的頸動脈內(nèi)膜增厚直接相關(guān)尿酸水平增高可促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化并促進脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，這些因素都在動脈粥樣硬化進程中起關(guān),1.高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期2. Hypertension. 2002;40:355-360,高尿酸血癥增加卒中風(fēng)險的可能機制-2,使血漿中的抗氧化物濃度下降，從

22、而削弱自由基清除能力激活血小板，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，促進血栓形成使血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素分泌增多而一氧化氮減少，血管緊張性增加,Br J Pharmacol,2002，136:l04-110,高尿酸血癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療,高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素高尿酸血癥可獨立預(yù)測缺血性卒中的不良預(yù)后,,因此，HUA應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，將尿酸控制在<360 μmol/L(6mg/dl),,《英國痛風(fēng)治療指南》2007； EULAR2006

23、； 《2011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷與治療指南》:中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，（15）6：410-3,HUA的藥物治療起點與控制目標(biāo),無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期,促排藥苯溴馬隆是降尿酸首選,90%以上的HUA由于尿酸排泄減少所致，與抑制尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬隆適用于更廣泛的HUA患者。,Cleveland Clinic Journal of Medicine.

24、2002;69(8):594-608,苯溴馬隆起效更快，療效更強,HUA患者接受苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）治療，苯溴馬隆組平均血尿酸水平降低最多，效果明顯優(yōu)于另外兩組。,.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診孟昭亨，《痛風(fēng)》，北醫(yī)出版社1997,高尿酸血癥的治療建議,降低血尿酸的藥物代表藥物為苯溴馬隆(立加利仙®)苯溴馬隆可用于Ccr>20ml

25、／min的腎功能不全患者,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期,小結(jié),高尿酸血癥已成為危害人們健康的重要代謝性疾病之一，和許多疾病相關(guān)。越來越引起人們的關(guān)注高尿酸血癥應(yīng)和高血壓\高血脂\高血糖作為心腦血管危險因素的四高之一，同等重視尿酸>420μmol/L(7mg/dl) 時應(yīng)積極干預(yù)及藥物治療，將尿酸長期控制在360 μmol/L (6mg/dl) 以下新型降尿酸藥物-