胸部外傷血氣胸的現(xiàn)場處置及護理

1、胸部外傷血氣胸的現(xiàn)場處置及護理,血胸,一 概念 血胸是指全血積存在胸腔內(nèi)，又稱胸膜腔積血，胸腔積血。最常見的原因是創(chuàng)傷或外科手術(shù)。內(nèi)科常見于膿胸和結(jié)核感染，還有胸膜或肺內(nèi)腫瘤、凝血機制障礙等。,二、血胸的臨床表現(xiàn) 因胸腔內(nèi)積血的量、速度、病人的體質(zhì)而有所不同。小量血胸（少于500ml）無明顯臨床癥狀，胸片示肋膈角消失。中等量血胸（不超過1000ml）和大量

2、血胸（超過1000ml），尤其是急性失血，可以出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克癥狀。,休克時表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。,三 治療 1.非進行性出血 小量血胸可自行吸收，不需特殊處理，應(yīng)嚴 密觀察有無進行性出血。若積血量較多，應(yīng)盡早行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，排凈積血，促使 肺復(fù)張。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。,,2.進行性出血

3、 應(yīng)在補液、輸血、糾正低血容量休克的同時，及時胸腔鏡或開胸探查，查找出血部位，給予縫合止血。,四 護理措施 1.提供舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，安慰病人，解除病人的緊張情緒，幫助病人樹立信心。,2.如出血量少，嚴密觀察生命體征變化。對于出血量多的病人，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，血壓、脈搏、胸腔引流量及色澤并做好記錄，必要時予以吸氧，氧流量2～4L/min，,如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺

4、術(shù)，盡可能抽凈積血，或作胸腔閉式引流，促使肺擴張，改善呼吸功能。,遵醫(yī)囑給予抗生素、輸血補液，預(yù)防并發(fā)膿胸及糾正低血容量。如有進行性出血，應(yīng)作好剖胸止血術(shù)的準(zhǔn)備工作，持續(xù)作中心靜脈壓監(jiān)測，及時補足血容量，糾正休克。,3.對于已感染的血胸，遵醫(yī)囑早期給予抗生素抗感染治療，及時行胸腔閉式引流術(shù)。同時補充營養(yǎng)、維生素，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡等全身支持治療。,4.少量凝固性血胸，通過胸部理療多可吸收，不需手術(shù)；但中等以上凝固性血胸，除可繼發(fā)感

5、染外，尚可發(fā)展為機化性血胸，影響肺功能，應(yīng)及早剖胸清除積血和血塊。,血塊機化形成機化性血胸后，可于傷后4～6周行胸膜纖維板剝除術(shù)，過早則纖維層尚未形成。過晚則纖維層與肺組織之間可能產(chǎn)生緊密粘連，剝除時出血多。,五、健康教育　　1.胸部損傷病人需要作胸膜腔穿刺、閉式胸腔引流，操作前向病人或家屬說明治療的目的、意義，以取得配合?！　?.向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽。,3.告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復(fù)期

6、間胸部仍有輕微疼痛，活動不適時疼痛可能會加重，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉及活動。,4.胸部損傷后出現(xiàn)肺容積顯著減少或嚴重肺纖維化的病人，活動后可能出現(xiàn)氣短癥狀，囑咐病人戒煙并減少或避免刺激物的吸入?！　?.心肺損傷嚴重者，定期來院復(fù)診。,氣胸,一 概念 氣胸（pneumothorax）是指氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管

7、內(nèi)空氣逸入胸膜腔。,,因胸壁或肺部創(chuàng)傷引起者稱為創(chuàng)傷性氣胸；因疾病致肺組織自行破裂引起者稱“自發(fā)性氣胸”，如因治療或診斷所需人為地將空氣注入胸膜腔稱“人工氣胸”。,氣胸又可分為閉合性氣胸、開放性氣胸及張力性氣胸。自發(fā)性氣胸多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命，及時處理可治愈。,二 分類,㈠閉合性氣胸 閉合性氣胸為肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣（從肺內(nèi)或胸膜外）進入胸膜腔，

8、肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入到胸膜腔內(nèi)，這樣造成的胸膜腔積氣稱為閉合性氣胸。嚴重時患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，需急診處理。,㈡開放性氣胸 開放性氣胸患者常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、發(fā)紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，同時進一步檢查和弄清傷情，安放胸腔閉式引流，必要時應(yīng)盡早剖胸探查處理,㈢張力性氣胸 張力性氣胸是指較大的

9、肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。胸膜腔內(nèi)的高壓空氣若被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,開放性氣胸的處理要點,1.緊急處理開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)患者當(dāng)時所

10、處現(xiàn)場的條件，自救或互救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。可用大型急救包，多層清潔布塊或厚紗布墊。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創(chuàng)口內(nèi)填塞；,范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5厘米以上?；颊叩竭_醫(yī)院后首先給予輸血、補液和吸氧等治療，糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔閉式引流。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴重損傷，

11、應(yīng)盡早剖胸探查處理。,2.胸腔閉式引流胸腔閉式引流是最簡單而有效的治療手段，是搶救患者生命的有效措施，它不僅有利于肺的復(fù)張，改善患者呼吸和循環(huán)狀況，有利于觀察胸腔內(nèi)有無活動出血和漏氣的情況及速度，而且為是否手術(shù)治療提供依據(jù)。（1）適應(yīng)證急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)、張力性氣胸。（2）禁忌證結(jié)核性膿胸。,（3）注意事項保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄流量及其性質(zhì)和變化。每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。如系

12、急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管，術(shù)后注意事項同套管胸腔閉式引流術(shù)。定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。（4）治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失。胸壁傷口愈合。X線檢查：氣體消失，無積液，肺擴張良好。,胸腔 閉式引流術(shù)及其裝置,安裝閉式引流管通常在手術(shù)室進行，但在某些緊急情況下，也在急診室或病床旁進行，患者去半臥位或側(cè)臥位。切口選擇：

13、根據(jù)體征，X線胸片或超聲波檢查確定并在胸部做標(biāo)記。積氣切口選擇患側(cè)地2肋間隙鎖骨中線；積液在腋中線或腋后線第6-8肋間隙；液氣胸多選擇腋前線與腋中線之間第6肋間；胸膿選膿胸的最低位。胸腔閉式引流的裝置有單瓶，雙瓶或三瓶等3種。,切口,胸腔閉式引流患者的護理,1保持引流系統(tǒng)的密閉性(1)使用前檢查水封瓶有無縫隙,各銜接處是否漏氣.(2)水封瓶的長管應(yīng)置于液面下2-3cm并保持直立位,以避免空氣進入胸膜腔. (3)胸腔傷口引流管周圍,

14、要用油紗布包蓋嚴密;注意觀察有無皮下氣腫的發(fā)生. (4)水封瓶被打破,應(yīng)立即夾住引流管,更換另一水封瓶;如胸管接頭處滑脫,應(yīng)立即接上;更換水封瓶時,必須夾閉引流管;搬動患者時,要夾閉引流管.,2.保持胸腔閉式引流通暢 檢查引流管是否通暢的方法:觀察是否繼續(xù)排出氣體和/或液體.長管中的水柱是否隨呼吸波動,正常的水柱上下波動約4-6cm.水柱無波動時,有倆種情況:一是引流管被血塊堵塞,失去引流作用;二是殘肺膨脹良好,以無殘腔.為確保引流

15、通暢,應(yīng)做到以下幾點:,(1) 引流管的護理:引流管的管徑和長度要適當(dāng),一般口徑為1-2cm,長度以水封瓶置于患者胸部水平下60-100cm處為宜..避免引流管受壓扭曲或打折;應(yīng)用胸帶時勿使胸管打折或抬高,不要束在引流管上.(2) 體位: 患者應(yīng)保持平臥位,鼓勵其進行深呼吸,咳嗽,利于積液和積氣的排出. (3) 擠壓方法:術(shù)后初期每30-60min向水封瓶方向擠壓引流管一次,促進引流,防止堵塞.,3妥善固定插入引流管后用縫線固定于

16、皮膚上,患者活動時適當(dāng)放松引流管以免過度牽拉;臥床時用別針固定于床上;下床活動時,引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié),并保持其密閉. .,4觀察記錄注意觀察記錄引流液的量,顏色和性狀.一般情況下,術(shù)后當(dāng)日的胸液量約500 ml左右.顏色淡紅,質(zhì)稀薄.如術(shù)后持續(xù)排出大量血液,每小時200ml持續(xù)6小時以上者,引流液顏色鮮紅,質(zhì)粘稠時.說明胸腔內(nèi)有活動性出血,一般需再次開胸止血.如引流液為膿性,應(yīng)取分泌物作常規(guī)檢查,細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,每日用無菌

17、生理鹽水沖洗引流瓶并做好標(biāo)記,便于觀察引流量 .,5預(yù)防胸腔引流管的上行感染(1) 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和滅菌措施:更換引流袋和引流瓶時,應(yīng)無菌操作.水封瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水.更換胸瓶拔除接頭時要用消毒紗布包裹.暴露時間不能過長.(2) 任何情況下,引流瓶都不能高于胸部,切勿使水封瓶倒置,以免液體逆流入胸腔,(3) 保持胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶液面的落差不小于60cm.同時管內(nèi)液面不能過高.以免管腔內(nèi)被污染,細菌上行感染胸

18、膜腔. (4) 引流管內(nèi)不要有滲液或血凝塊滯留,6 拔管指針胸腔引流管安置48-72小時后,.引流量明顯減少且顏色變淡,24小時引流液<50ml,膿液<10ml.X線胸片示肺膨脹良好無漏氣,患者無呼吸困難即可拔管,拔管時囑患者先深吸一口氣后屏氣,拔管,迅速用凡士林厚紗布覆蓋,寬膠布封閉,胸帶包扎一天.,拔管后注意觀察患者有無胸悶, 呼吸困難,切口漏氣,滲液,出血,皮下氣腫,觀察有無滲液,及時更換敷料.,,謝謝聆聽再見