蘇州衛(wèi)生局二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)解

1、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（2012版）》第一、六章解讀,李祥元昆山市第一人民醫(yī)院,,,,,一、講解提綱,,◆使用新的標(biāo)準(zhǔn)：《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》（2012年衛(wèi)生部公布）◆不再使用：江蘇省2006版二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),適用標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部2012版評審標(biāo)準(zhǔn)特點,體現(xiàn)以患者為中心,規(guī)模適度關(guān)鍵是管理,持續(xù)改進(jìn)深入人心,2012版標(biāo)準(zhǔn),,,基于信息化的數(shù)據(jù)管理,,,,,,對醫(yī)院的書面評價,

2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,現(xiàn)場評價,社會評價,二級綜合醫(yī)院,四個評審維度,,,,,一、檢查線路：適用在每個章節(jié),進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。,追蹤方法學(xué)基本步驟：,系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、護(hù)理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑使用的環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理。,個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追

3、蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況。,,,,,,,,一、檢查線路：適用在每個章節(jié),,本標(biāo)準(zhǔn)評價方法主要是“追蹤檢查”和“集中檢查”用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)

4、準(zhǔn)與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）,,一、檢查線路：適用在每個章節(jié),追蹤方法分類,個案追蹤 通過對病人的追蹤，來了解和評價醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實效果評價？系統(tǒng)追蹤如：高風(fēng)險的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運行的？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如

5、何評價效果？如，質(zhì)量安全改進(jìn)、環(huán)境安全是如何運行？誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰來監(jiān)管？如何效果評價？,遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理處理ACT 計劃plant積累經(jīng)驗

6、 分析現(xiàn)狀 全面推廣 提出問題持續(xù)改進(jìn) 診斷原因

7、 改進(jìn)計劃檢查Check 收集資料

8、 執(zhí)行：do滿意程度 成立組織 檢查評價 明確分工糾正措施

9、 運行程序 預(yù)防措施 記錄,第四步處理,,第一步計劃,標(biāo)準(zhǔn)條款,第三步檢查,第二步執(zhí)行,,,,,PDCA循環(huán)原理,,,,,,PDCA內(nèi)涵,凡事都要

10、有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查評價、反饋、整改、落實、成效。凡事都要有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間協(xié)調(diào)協(xié)作。安全質(zhì)量管理重在體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。,PDCA循環(huán)原理,,在方法上，采用評級與評分相結(jié)合的方法，評價“C”級時，采用的是評級制，凡“C”級指標(biāo)中任一項不達(dá)標(biāo)，則不評“C”級；評價“B”和“A”等級時，則采用的是評分＋評級制，“B”和“A”等級分別設(shè)為“5”分，其中各指標(biāo)評分相加大于或等于4分時，則可得“B”或“A”等級

11、。,關(guān)鍵說明：,C級：其中任何一條未達(dá)標(biāo)，不得C。低一級指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，即使達(dá)到高一級指標(biāo)也無效。故：高度重視C。,二、訪談要求：統(tǒng)一要求掌握的,1-2-5-1 按照《國家基本藥物臨床 應(yīng)用指南》和《國家基本 藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用訪談：是否定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。,涉及第一章、第六章的訪談較多,1-2-3-1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床

12、路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目訪談：診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn),1-2-4-1 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)訪談：醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過是否多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。,,,,,,,,二、訪談要求,,,,,醫(yī)療信息統(tǒng)計評

13、價,醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo),,,各年度出院患者病案首頁等診療信息,利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效,省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,,二、訪談要求,1-3-4-1 根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行 政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基 本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、 診療信息 和臨床用藥監(jiān) 測信息等 相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠,訪談數(shù)據(jù)的上報流程審核程序（信息處、醫(yī)務(wù)處）,1-2-5-

14、1 按照《國家基本藥物臨床 應(yīng)用指南》和《國家基本 藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用訪談：是否定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。,6-1-2-2 醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價訪談：是否有法律法規(guī)的相關(guān)培訓(xùn)、每年具體培訓(xùn)的內(nèi)容。新員工的衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn),6-1-5-1 制定完整 的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高

15、職工認(rèn)真 履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性訪談：掌握每個人的崗位職責(zé)，掌握核心制度、診療規(guī)范。,,,,,,,,二、訪談要求,二、訪談要求,二、訪談要求,重視臺帳資料的原始記錄,是客觀反映診療過程、醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效相關(guān)的病史記錄、會議記錄、活動記錄等的檢查，是掌握醫(yī)院運行情況的重要途徑。評審十分重視記錄資料所提供的信息的真實性、及時性和完整性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文

16、件、假資料。掌握記錄和記要的區(qū)別。,三、臺帳資料,,,,,,,,,要求,,,檢查,臺帳資料：臨床+職能,真 實 性,,,及 時 性,完 整 性,病史記錄,,,,記錄和記要的區(qū)別,會議記錄,活動記錄,運行記錄,堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料,三、臺帳資料,四、重點條款解讀,,1,,2,,3,,4,,5,,6,醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu),科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制,承擔(dān)政府指令性任務(wù),應(yīng)急管理,臨床醫(yī)學(xué)教育及

17、科研,具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力與資源,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),人員資質(zhì)：床護(hù)比、科主任、醫(yī)技主任職稱要求,是醫(yī)院評審的重點。為保障醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的正常運行，醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)，應(yīng)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)需要。主要查人員配備比例、結(jié)構(gòu)的符合性；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系、專業(yè)技術(shù)檔案、技術(shù)準(zhǔn)入、年終考評資料；特殊崗位的上崗證件。,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),,,,,,,,,,要求,,,檢查,人員資質(zhì)1-1-1-11-1-

18、4-1,比例與結(jié)構(gòu),,技術(shù)準(zhǔn)入,,配置、結(jié)構(gòu),資質(zhì)管理體系,專業(yè)技術(shù)檔案,年終考評,特殊崗位證件,醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)，是醫(yī)院評審的重點,資質(zhì)管理6-1-3-1,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),急診管理1-1-2-1,資料檢查,科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流 程、質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、應(yīng)急預(yù)案及演練、 急救技能培訓(xùn)資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員梯隊,第

19、一章 醫(yī)院功能任務(wù),急診管理1-1-2-1,實地察看,基本條件：場所、布局、綠色通道、搶救室面積、急 救設(shè)施、設(shè)備和藥品配置等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：先搶救后付費、預(yù)檢分診、分區(qū)救治、 常見急救流程、急診患者入院便捷性、 留觀處置（留觀時限）、連續(xù)醫(yī)療服 務(wù)、急診文書書寫質(zhì)量等,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),急診管理1-1-2-1,訪談醫(yī)護(hù)人員：

20、 “危急值”處置、院感知識、應(yīng)急預(yù)案知曉情況 考核各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管插管、 深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救 等基本技能操作訪談患者： 是否先搶救后付費、入院便捷性、隱私保護(hù)等,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU) 1-1-2-1,資料檢查科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流 程、質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、應(yīng)急預(yù)案、急救技 能培訓(xùn)資

21、料、 “危急值”處置等人員配備：職稱、資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員梯隊（醫(yī)床比、護(hù)床比） 醫(yī)療質(zhì)量：入出標(biāo)準(zhǔn)、危重評分、診療質(zhì)量定期評價記錄等,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),實地察看,基本條件：布局、床位數(shù)、床位面積、重癥監(jiān)護(hù)設(shè) 施、設(shè)備和藥品配置等。 院感管理：多重耐藥菌管理、無菌操作、消毒隔離、 洗手設(shè)施與規(guī)范、院感控制措施、醫(yī)療 廢物處置等,重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU) 1

22、-1-2-1,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU) 1-1-2-1,訪談醫(yī)護(hù)人員： “危急值”處置、院感知識、應(yīng)急預(yù)案知曉情況 急救技能培訓(xùn)：各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管 插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心 電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),急診檢查流程1-1-2-1,,,,,搶救室,,急診ICU,觀察室,急診辦公室,,重點病種設(shè)備藥

23、品急救技能病員分流危急值處置,病員管理病史質(zhì)量,科室管理人員配備設(shè)備藥品院感控制急救技能,科室管理人員配備質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)急策略,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),應(yīng)急管理1-4-1-1；1-4-4-2；1-4-2-1;1-4-3-1； （1-4-3-2；:核心條款）,是實現(xiàn)社會安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管理既針對社會的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。要求有預(yù)案、有培訓(xùn)、有演練、有

24、記錄、有改進(jìn)措施。做到人人知曉并掌握。,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),,預(yù)案的基本要素,預(yù)案的內(nèi)涵：指根據(jù)評估分析或經(jīng)驗，對潛在的或可能發(fā)生的突發(fā)事件的類別和影響程度而事先制定的應(yīng)急處置方案?；疽兀侯A(yù)案名稱 、組織部門 、參加部門和單位、演練類別 、物資準(zhǔn)備和人員培訓(xùn)情況、演練過程描述 、預(yù)案適宜性充分性評審 、演練效果評審 、存在問題和改進(jìn)措施,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),,,,,,,,,應(yīng)急管理,醫(yī)院 政府 社會,,,要求,,檢查,組織

25、機(jī)制,應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急培訓(xùn),物質(zhì)和設(shè)備儲備,改進(jìn)措施,是實現(xiàn)社會安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視,,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),醫(yī)院重點演 練環(huán)節(jié),水、電、氣、火（涉及重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的分方案）信息（信息系統(tǒng)癱瘓）醫(yī)療（大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件）,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),,,4、每年召開教學(xué)工作會議不少于1次。保障繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),第一章 醫(yī)院功能任務(wù),,1,,2,,3,,4,,5,,6,依法執(zhí)業(yè),明確管理職責(zé)與決策

26、執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制,依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃,人力資源管理、信息與圖書管理、財務(wù)與價格管理,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障管理、醫(yī)學(xué)裝備管理,院務(wù)公開管理、醫(yī)院社會評價,第六章 醫(yī)院管理,依法執(zhí)業(yè)6-1-1-1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》定期校驗定期開展法律法規(guī)教育，有教育評價（新增）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，及時修訂完善。職能部門要對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。,第六章：醫(yī)院管理,執(zhí)業(yè)資質(zhì)

27、管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）,執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）,,9、研究生、進(jìn)修人員不得獨立值班（含護(hù)理、醫(yī)技）。外聘專家和專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書和本院注冊登記的資料。,10、衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：（1） 醫(yī)療管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系，院科兩級管理。管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案：人事處存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、文憑或注冊等文件；科教處存有教育培訓(xùn)資料；醫(yī)務(wù)處存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證，建立定期能力評價和再授權(quán)制度，每

28、2年評估1次，有記錄。（2）護(hù)理部建立護(hù)士個人技術(shù)考評檔案，存有個人資質(zhì)文件（執(zhí)業(yè)注冊證、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān)教育、培訓(xùn)資料等或復(fù)印件）。（3）醫(yī)務(wù)處、人事處有對外來短期工作人員（國內(nèi)外）技術(shù)資質(zhì)的管理規(guī)定，從事各種有創(chuàng)操作時，須報衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)。,執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）,,,,,,,,,,要求,,檢查,依法執(zhí)業(yè),依法開展診療活動,,,規(guī)范執(zhí)業(yè)科目,人員執(zhí)業(yè)資質(zhì),行政處罰不良積分,,,與實際一致,教育計劃培

29、訓(xùn)資料,執(zhí)業(yè)許可范圍,人員執(zhí)業(yè)資質(zhì),是醫(yī)院評審的重點內(nèi)容，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為,第六章：醫(yī)院管理,規(guī)章制度6-1-5-1,是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運行的保障。它包括醫(yī)療和醫(yī)院管理的各種制度、崗位職責(zé)、工作流程等。主要查制度是否齊全、完整，有無及時更新和審核，有無日常監(jiān)管、有無落實。,第六章：醫(yī)院管理,制度制定與檢查,制度的完整性制度的適時性制度的可及性抓住制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)便于記憶、便于執(zhí)行,第六章：醫(yī)院管理

30、,統(tǒng)一格式強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)便于編寫便于記憶便于執(zhí)行便于考核,制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié),第六章：醫(yī)院管理,門診部：質(zhì)量督查,門診部：制定目標(biāo),舉例：門診質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)示意圖,講評：門診部定期將質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、質(zhì)量督查情況組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講評。培訓(xùn)：門診部每年制定培訓(xùn)計劃，定期組織對全院臨床醫(yī)師的門診質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、溝通技巧等進(jìn)行培訓(xùn)。改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)檢查的反饋結(jié)果，門診部提出改進(jìn)措施、跟蹤改進(jìn)效果。,門診部：講評、培訓(xùn)、改進(jìn),門

31、診部：質(zhì)量考核,督查：門診部每月對各項質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行督查，未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場發(fā)放整改通知單，限期整改并檢查整改效果，督查結(jié)果匯總，并進(jìn)行分析和講評。,制定：結(jié)合上一年度的運行基礎(chǔ)，制訂高于現(xiàn)狀的可量化、可操作、可考核的門診年度質(zhì)量目標(biāo)。,相關(guān)要求,關(guān)鍵環(huán)節(jié),相關(guān)人員職責(zé),質(zhì)量改進(jìn),質(zhì)量考核,質(zhì)量督查,質(zhì)量目標(biāo)制定,,,,第六章：醫(yī)院管理,,,,,,,,,,,要求,,,檢查,規(guī)章制度,齊 全,,,,完 整,監(jiān) 管,落 實,有并更新,,,,

32、有 效,誰發(fā)布誰監(jiān)管,關(guān)鍵環(huán)節(jié),監(jiān)管資料,數(shù)據(jù)統(tǒng)計評價,分析反饋整改跟蹤,是衡量醫(yī)院管理運行狀況的重要指標(biāo),第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,6-2-1-1,行政查房制度6-2-1-1,行政查房定義行政查房組織部門行政查房計劃（每月一次）行政查房記錄行政查房效果評價（問題落實）,第六章：醫(yī)院管理,員工培訓(xùn)6-2-4-1,是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的

33、自覺行為。醫(yī)院評審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、方法、頻次和效果。要求有計劃、有記錄、有效果。,第六章：醫(yī)院管理,,,,,,,,,,,掌握知曉,,,檢查,員工培訓(xùn)6-2-4-1,知 識,,,,技 能,法 規(guī),制 度,培訓(xùn)計劃,,主講人課 件簽 到出席率,培訓(xùn)途徑,培訓(xùn)資料,培訓(xùn)考核,知曉情況,通過培訓(xùn)將知識、技能、規(guī)章制度轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為,第六章：醫(yī)院管理,培 訓(xùn),法律法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)計劃與實施職業(yè)道德培訓(xùn)管理人員法

34、律法規(guī)培訓(xùn)≥1次/年住院醫(yī)師培訓(xùn)率≥95%,第六章：醫(yī)院管理,培 訓(xùn),輸血法律法規(guī)及科學(xué)合理用血知識培訓(xùn)≥50% 的醫(yī)生參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：新職工、全院職工2次/年定期對門診員工進(jìn)行教育培訓(xùn),第六章：醫(yī)院管理,培 訓(xùn),科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃應(yīng)急知識培訓(xùn)≥2次/年醫(yī)療安全防范及法律法規(guī)知識培訓(xùn)2次/年在職職工培訓(xùn)計劃,第六章：醫(yī)院管理,規(guī)劃、計劃6-3-1-1；6-3-2-1；6-3-3-1,明確辦院方向、指導(dǎo)性文件、醫(yī)

35、院管理的基礎(chǔ)。依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求 和醫(yī)院功能設(shè)計。各科室、部門的年度計劃與醫(yī)院的計劃目標(biāo)保持一致，要求可測量、可評價，總結(jié)與計劃一致。,第六章：醫(yī)院管理,,,,,,,,,,,要求,,檢查,規(guī)劃與計劃,衛(wèi) 生 規(guī) 劃,,,結(jié) 合 需 求,功 能 設(shè) 計,五年發(fā)展規(guī)劃,,,與醫(yī)院一致,,與計劃一致,,年度計劃目標(biāo),科室計劃,年度總結(jié),階段性重點,將“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”作為重點內(nèi)容,第六章：醫(yī)院管理,人力資

36、源6-4-1；6-4-2；6-4-3；6-4-4；6-4-5建全全員聘用制度和崗位管理制度人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序有人員緊急替代機(jī)制（新增）職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，職業(yè)安全防護(hù)教育。,第六章：醫(yī)院管理,1、人事科負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)中長期規(guī)劃，每年至少兩次會議討論培訓(xùn)工作。由院部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，有專職人員，委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔(dān)任，有分工及崗位職責(zé)。2、建立員工培訓(xùn)管理體系,分院部層面

37、、職能科室層面、業(yè)務(wù)科室層面,科室建立教育培訓(xùn)小組。有院部與科室的年度培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)項目、課程表，有培訓(xùn)材料。3、建立穩(wěn)定的師資培訓(xùn)隊伍，建立各類院內(nèi)(?？?培訓(xùn)基地。4、開展形式多樣的培訓(xùn)方式，包括理論大課、小課堂、技能課，分必修、選修項目。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、制度職責(zé)、管理知識、質(zhì)量、安全、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、消防、崗前教育、傳染病、醫(yī)院感染、專業(yè)技能、診療規(guī)范以及外出進(jìn)修等。,第六章：醫(yī)院管理,1、信息管理組織和發(fā)展規(guī)劃：

38、 6-5-1；6-5-2；6-5-3；6-5-4；6-5-5,第六章：醫(yī)院管理,2、醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)要求：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（1）HIS（以收費為主）基本功能完善（2）具有LIS(臨床檢驗、用血)、RIS（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（影像、內(nèi)鏡、超聲）、醫(yī)技管理系統(tǒng)（手術(shù)、麻醉）、辦公室信息管理（OR系統(tǒng)）、電子院務(wù)管理系統(tǒng)（院長輔助決策分析、成本核算、病案統(tǒng)計）

39、。,第六章：醫(yī)院管理,藥品管理、設(shè)備管理、物資供應(yīng)（藥品、總務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)材）、病案管路、醫(yī)院運行指標(biāo)統(tǒng)計、病人咨詢服務(wù)（網(wǎng)站、觸摸屏）、醫(yī)院網(wǎng)站等。（3）信息系統(tǒng)提供開放接口，能實施數(shù)據(jù)交換，并向衛(wèi)生行政部門開放查詢。（4）實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、電子病歷（全部的電子信息）、臨床路徑信息管理。（5）門診預(yù)約管理。,第六章：醫(yī)院管理,3、醫(yī)療信息統(tǒng)計：,第六章：醫(yī)院管理,4、信息網(wǎng)絡(luò)運行和安全：,第六章：醫(yī)院管理,5、醫(yī)院信息

40、交互與共享：（1）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間能通過集成實現(xiàn)信息交互與共享。a.有病人主索引，門診和住院系統(tǒng)的病人主索引相互獨立。b.各子系統(tǒng)間的信息共享，包括門診全流程和住院全流程。（2）與醫(yī)保/新農(nóng)合系統(tǒng)實現(xiàn)電子信息交換。（3）逐步推進(jìn)衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換(電子數(shù)據(jù)上報、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享)。（4）按國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)要求，及時準(zhǔn)確上報有關(guān)信息。,第六章：醫(yī)院管理,6、人力資源配置,第六章：醫(yī)院管理,第六章：

41、醫(yī)院管理,一、財務(wù)制度管理： 6-6-1；6-6-2；6-6-3；6-6-4,第六章：醫(yī)院管理,二、經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序：1、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度，并按規(guī)定程序報批，實行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。2、對重大經(jīng)濟(jì)事項的立項、評估、決策、報批等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，有立項論證報告。重點是“三重一大”。3、有重大經(jīng)濟(jì)事項決策與實施權(quán)限，實行分級負(fù)責(zé)，有跟蹤記錄、責(zé)任追究和成本效益分析，向職代會報告

42、。,第六章：醫(yī)院管理,三、成本核算管理：,第六章：醫(yī)院管理,四、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理：,第六章：醫(yī)院管理,五、藥品、高值耗材集中采購：1、建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購制度和流程。2、所有應(yīng)招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。抽查2份藥品及高值耗材招標(biāo)采購的資料3、對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購應(yīng)有嚴(yán)格管理和審批程序。,第六章：醫(yī)院管理,財務(wù)、收費、審計（財務(wù)處、審計室）,六、內(nèi)部審計管理：1、

43、有醫(yī)院內(nèi)部審計制度及相關(guān)審計工作細(xì)則。2、審計部門應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院政府采購項目全過程，對醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項（如基建工程、大型設(shè)備購置、投資與籌資等）進(jìn)行審計與監(jiān)督，審計報告對存在的問題有整改意見。 查審計部門參與重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項目的審計資料。審計報告對存在問題的整改記錄。3、醫(yī)院應(yīng)定期接受審計部門的內(nèi)部審計。,七、編制預(yù)算管理：,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）,第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）,

44、第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）,一、安全保衛(wèi)組織和制度,第六章：醫(yī)院管理,二、消防、特種設(shè)備和危險品管理：1、制定有消防、特種設(shè)備和危險品管理的具體措施和管理人員崗位職責(zé)，作業(yè)人員持證上崗。2、特種設(shè)備有操作規(guī)程，造冊登記存檔，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)操作記錄，有三級安全教育卡。3、特種設(shè)備年檢，有整改資料，公示年檢標(biāo)簽。,第六章：醫(yī)院管理,4、全院職工知曉初起火災(zāi)的撲救，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，會疏散病人。5、定

45、期檢查防火重點部位和設(shè)施（滅火器、消防栓、消防通道）。6、有危險品安全管理措施，重點為易燃、易爆、和高危險品。定期評估執(zhí)行情況；有記錄與考核。,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,第六章：醫(yī)院管理,6-7-1；6-7-2；6-7-3,第六章：醫(yī)院管理,社會評價（調(diào)整）6-11-1； 6-11-2； 6-11-3住院病人”對服

46、務(wù)體會與滿意程度調(diào)查表“門診病人”對服務(wù)體會與滿意程度調(diào)查表“衛(wèi)生技術(shù)人員”對醫(yī)院工作滿意度調(diào)查表接受臨床路徑與單病種質(zhì)控服務(wù)“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表“衛(wèi)生技術(shù)人員”對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)控”的評價表住院病人滿意度測評量表,第六章：醫(yī)院管理,,,,社會評價,衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果,地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果,省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,第六章：醫(yī)院

47、管理,社會評價：滿意度測評,是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。滿意度測評包括：病員和社會對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院員工對院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對職能管理部門、臨床科室對醫(yī)技科室等方面。滿意度測評強(qiáng)調(diào)渠道、頻次、覆蓋率、客觀性、真實性和有效性。重點檢查問題整改落實情況。,第六章：醫(yī)院管理,行政管理方面：提前準(zhǔn)備的文檔1.醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)圖，醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。2.當(dāng)前正在醫(yī)院住院治療患者的一覽表。3.年度的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案／計劃與執(zhí)行記

48、錄。4.年度的工作計劃與執(zhí)行記錄。5.當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、用藥指導(dǎo)、操作規(guī)程、相關(guān)書面文檔與法律法規(guī)文件。6.當(dāng)日手術(shù)（住院手術(shù)室和門診小手術(shù)）安排表7.當(dāng)前正在使用的醫(yī)療文書記錄表格的樣本。8.投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案／計劃與執(zhí)行記錄。9.患者安全目標(biāo)實施方案／計劃與執(zhí)行記錄。10.醫(yī)院質(zhì)量和安全監(jiān)測與管理績效改進(jìn)數(shù)據(jù)。,三重一大的材料（文件記錄）醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（尤其是十二五發(fā)展規(guī)劃：編

49、制方案、論證記錄、黨政聯(lián)席會議記錄、職代會記錄）醫(yī)院設(shè)備實施管理和年度安全計劃回顧。信息建設(shè)：電子病歷、容災(zāi)系統(tǒng)、信息維護(hù)、藏書量、等。財務(wù)管理：內(nèi)部審計、預(yù)算管理、成本核算、藥品占比醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：相關(guān)的培訓(xùn)、醫(yī)德檔案的管理（可以與人事、科技檔案一同歸檔）后勤管理：營養(yǎng)配餐和治療飲食、醫(yī)療廢棄物的管理、后勤社會化的管理及評估、消防安全管理醫(yī)學(xué)裝備管理：關(guān)注設(shè)備的成本效益分析、大型設(shè)備的配置許可證,行政管理檢查中應(yīng)關(guān)注的問題2,行

50、政管理檢查中應(yīng)關(guān)注的問題1,開放床位與衛(wèi)技人員、病房在崗護(hù)士、工程師之比符合要求?？剖抑魅我莆毡緧徫宦氊?zé)，能熟練回答本崗位的責(zé)、權(quán)、利。診療科室的設(shè)置要符合要求并及時校驗。應(yīng)急管理要有方案、有演練的原始記錄、有評估、有整改。關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員要知曉。（重點關(guān)注急診科、檢驗科、放射科的應(yīng)急演練；后勤停電、防火的應(yīng)急演練）應(yīng)急演練四要素：責(zé)任到人、通訊暢通、可操作性、相關(guān)人員知曉。依法執(zhí)業(yè)方面：重點關(guān)注外聘人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人員