經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺

1、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù),percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG,主要內(nèi)容,背景EN的途徑PEG的簡(jiǎn)介PEG的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理PEG的并發(fā)癥及處理,背景-營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持途徑 腸外營(yíng)養(yǎng) Parenteral Nutrition PN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Enteral Nutrition, EN

2、 1．只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)） 2．經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)） ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 2006年5月,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it.

3、 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。,EN 的歷史,1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開(kāi)發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

4、造口術(shù) 每年美國(guó)有大約 20 萬(wàn)例病人施行該項(xiàng)技術(shù)近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù),腸粘膜屏障,機(jī)械屏障： 腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障： 腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障： 腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障： 腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等,內(nèi)

5、毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障（對(duì)抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素 & 細(xì)菌,腸粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,,通過(guò)淋巴管或血管的移位,,對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑,,G A L T,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),保護(hù)腸粘膜屏障,,,,,,,增加腸粘膜血流,直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),刺激腸道激素和消化液的分泌,刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù),刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)

6、養(yǎng)全面,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,EN與PN的比較,◆Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為17 % ，PN組為37 %)和重要感染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)?！鬖ewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間?！鬊ozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %。,

7、Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.

8、 Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,1.

9、鼻胃管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,,,2.鼻空腸管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,3.手術(shù)胃腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,5.經(jīng)皮透視下胃腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,6.腹腔鏡下胃腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?,> 6 - 8 周,PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì),無(wú)需進(jìn)行手術(shù)置管后進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)間更早死亡率更低并發(fā)癥更少費(fèi)用更低廉,PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì),不損傷食道無(wú)肺和咽喉部的并發(fā)癥不增

10、加發(fā)生鼻竇炎的危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費(fèi)用更低廉,percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG,PEG的技術(shù),PEG有3個(gè)基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法,PEG/PEJ造瘺包,穿刺套裝,23,,固定針,,穿刺針,,抓捕器

11、,,球囊造瘺管,,固定線,,術(shù) 前 管 理,適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備,適應(yīng)證,各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)梗阻。由于各種原因須長(zhǎng)期留置胃管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。短時(shí)期無(wú)生命危險(xiǎn)者。 1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。 2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。 5、精神因素拒絕進(jìn)食

12、。,要小心噢!!!,禁忌證,1、不能通過(guò)胃鏡。 2、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周。 3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁 與腹壁緊密接觸的患者。 4、腹膜透析。 5、胃底靜脈曲張。 相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感

13、染、心肺功能衰竭等。,術(shù)前準(zhǔn)備,◆ 向患者及其家屬告知，簽署知情同意書(shū)！◆ 腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸，胸部X線及最近的血液檢查：凝血功能、血象等 ◆與胃鏡相同:禁食4- 6小時(shí) 、清潔口腔！◆預(yù)防性抗生素: 置管時(shí)及置管后12小時(shí)◆局部麻醉： 皮膚麻醉 、會(huì)厭部麻醉、鎮(zhèn)靜劑

14、,操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇,通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。 。胃內(nèi)注氣-胃充分膨脹, 使肝葉上移及橫結(jié)腸下移，胃壁及腹壁緊密接觸關(guān)閉胃鏡室燈光, 通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)，通常于胃的左上1/4，或于左鎖骨中線, 劍突至臍上1/3處。注意避開(kāi)血管。,,-30-,,,-31-,操作步驟,腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下,-32-,操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線,內(nèi)鏡監(jiān)控

15、下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔,-33-,操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線,內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外,-34-,操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接,將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。,-35-,操作步驟：放置造瘺管,牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤(pán)片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置,-36

16、-,固定造瘺管及連接頭,固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭,-37-,PEG操作步驟,術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管　　　?。≒EJ）,-38-,主要步驟,-39-,經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ),PEJ

17、主要用于嚴(yán)重的胃食管反流或胃動(dòng)力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。 用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門(mén)送入空腸。為了達(dá)到胃腸減壓和腸道營(yíng)養(yǎng)的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠(yuǎn)端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈, 難以進(jìn)入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲輔助下完成。 首先通過(guò)PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證實(shí)在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管, 更有利于胃腸道營(yíng)養(yǎng)。,-41-,P

18、EJ操作方法,-42-,PEJ,空腸管,胃管,PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門(mén)不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流,術(shù)后護(hù)理,1.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體 征是非常重要的（意識(shí)、脈搏、血壓），這些參數(shù)能提示有無(wú)出血特別是內(nèi)出血。2.造瘺口的護(hù)理：(1)術(shù)后應(yīng)每天消毒創(chuàng)口處，觀察造口周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅或腫脹;(2)造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出，過(guò)松會(huì)引起管旁外滲致傷口感

19、染，以不松動(dòng)且剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)為佳；(3) 造口完全愈合后，造口周?chē)つw用肥皂水清洗就可以了，并需徹底沖凈及干燥。,3.PG喂飼護(hù)理：(1)開(kāi)始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好在24小時(shí)后注入營(yíng)養(yǎng)液。(2) 喂飼的方法：一種是間斷性喂飼，即一次喂200～300ml流質(zhì)，30min內(nèi)喂完。按醫(yī)囑每天喂5～6次；(3)有人工氣道的患者鼻飼前先吸痰。(4)確定胃造瘺管在胃內(nèi)以及胃消化情況。如果抽取的胃容物超過(guò)50ml，把胃內(nèi)容物注回胃內(nèi)，3

20、0～60min后再檢查，要是仍然多且超過(guò)4h，表示胃排空延遲。(5)管飼喂養(yǎng)前后均應(yīng)用至少25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)每天沖洗兩次以防止管道阻塞。(6)營(yíng)養(yǎng)液的注入應(yīng)遵偱先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。,術(shù)后并發(fā)癥處理,1、造瘺口周?chē)腥?2、PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫 3、胃腸道出血 4、包埋綜合征 5、造瘺管漏 6、胃結(jié)腸瘺 7、吸入性肺炎,(1)造瘺口周?chē)腥荆杭?xì)菌多來(lái)源于消化

21、道，與造瘺管周?chē)つw固定過(guò)緊或過(guò)松有一定的關(guān)系，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生．(2)PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫：如導(dǎo)管堵塞，則須更換，切勿用高壓沖洗或?qū)Ыz再通。術(shù)后1周以?xún)?nèi)的滑脫常需開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)，1周以后發(fā)生者，可通過(guò)Foley造瘺補(bǔ)救。(3)胃腸道出血：較少見(jiàn)，可能與穿刺點(diǎn)偏于大彎側(cè)有關(guān)，而此處胃漿膜血管豐富，可通過(guò)接緊造瘺管或內(nèi)鏡下處理．(4)包埋綜合征：指過(guò)度牽拉PG管道，導(dǎo)致胃黏膜壞死，從而內(nèi)墊片從胃腔移行

22、至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)．為避免包埋綜合征的發(fā)生，建議在PG管外卡口和腹壁間留有0.5cm的距離，以減少內(nèi)墊片對(duì)胃黏膜的壓力．對(duì)于包埋綜合征，局麻下于皮膚切口取出即可．,(5)造瘺管漏：由于造瘺口大于瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，稱(chēng)為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏．前者可更換大號(hào)造瘺管止漏，后者為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理．(6)胃結(jié)腸瘺：可因穿刺針同時(shí)刺入結(jié)腸和胃或造瘺管壓迫結(jié)腸引起壞死，以致胃與結(jié)腸相通．較小的瘺在

23、拔除導(dǎo)管后可自愈，大的胃結(jié)腸瘺可出現(xiàn)更加嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀，應(yīng)手術(shù)治療．(7)吸入性肺炎：可能與食管反流有關(guān)．發(fā)生吸入性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療．同時(shí)采取以下措施：逐漸增加每次營(yíng)養(yǎng)液的輸入量，不可操之過(guò)急：抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動(dòng)力藥或?qū)⒃殳浌茴^端放入空腸，以減少反流．,胃造瘺管的拔除,(1)不應(yīng)在置管后10天內(nèi)將PEG管去除，應(yīng)在胃竇道形成后，才能將管去除。(2) 拔除胃造瘺管后，拔出后遺留的瘺口可用凡士林紗布