經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺

1、經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺Percutaneous Radiological Gastrostomy,2009-1-22,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,名詞,胃造瘺術(shù) Gastrostomy經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)Percutaneous Radio

2、logical Gastrostomy or Percutaneous Imaging-guided Gastrostomy PRG經(jīng)皮胃空腸造瘺Percutaneous Gastrojejunostomy經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous jejunostomy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,定義,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,對(duì)需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺建立直接胃腸營(yíng)養(yǎng)通路。,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,背景,自1837年首次闡述以來(lái)的100多年間，外科胃造瘺是直接腸營(yíng)養(yǎng)的主流。 1980年，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺引人注目地改變了胃造瘺入路的方法 1981年，胃造瘺術(shù)的另一向選擇

4、，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)由三個(gè)獨(dú)立的研究小組同時(shí)發(fā)布。,,,,,,,,,,,,,,,,,,Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981; 152:658–660,背景,目前主要有四種胃造瘺管植入方式：外科內(nèi)窺鏡腹腔鏡下胃造瘺術(shù)影像引導(dǎo)下經(jīng)皮介入,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,術(shù)前準(zhǔn)備,血常規(guī)和凝血機(jī)制會(huì)診（外科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生），計(jì)劃最合適的營(yíng)養(yǎng)方案和選擇飼管類型CT：獲取胃外科手術(shù)或解剖信息預(yù)防性抗菌素？術(shù)前禁食6小時(shí)知情同意,,技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺

6、術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,入路的選擇,經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous jejunostomy,,,,,,,,,,,,,,,,transgastric jejunostomygastrojejunostomy,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺,Direct percutaneous gastrostomy,經(jīng)皮胃空腸造瘺,技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)

7、術(shù)后處置,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)（簡(jiǎn)要過(guò)程）,,,,,,,,上腹部,左側(cè)腹,左上腹,臍區(qū),,,定位,穿刺胃固定,胃固定完成,置管穿刺,向食道送入圈套導(dǎo)絲,將鞘管置入胃腔,經(jīng)胃-食道-口腔送入引導(dǎo)管,經(jīng)圈套導(dǎo)絲拖入造瘺管,造瘺管被拖出后加防漏帽,穿刺部位選擇,腹部相片和腹部X片融合左肝緣和腹壁上動(dòng)脈是穿刺點(diǎn)的重要警示標(biāo)記（超聲）卵圓鉗位置為打算穿刺的部位,,,,左肝緣,,,,,,,腹壁上動(dòng)脈,側(cè)位、斜位透視

8、進(jìn)針,后前位進(jìn)針不能確定進(jìn)針的深度。側(cè)、斜位進(jìn)針可以確定進(jìn)針的深度, 進(jìn)針?biāo)俣瓤?。進(jìn)針過(guò)程中用注射器保持負(fù)壓。,,技術(shù)：經(jīng)皮胃造瘺,術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺技術(shù),直接將胃造瘺管通過(guò)腹壁穿刺通道置入胃腔內(nèi)。技術(shù)簡(jiǎn)單明了，比胃空腸造瘺或直接空腸造瘺成功率更高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃壁,經(jīng)皮影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺技術(shù),

9、推：Sacks－Vine 技術(shù)拖：Ponsky－Gauderer 技術(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,推：Sacks-Vine 技術(shù),透視引導(dǎo)下通過(guò)先穿過(guò)腹壁的導(dǎo)絲將營(yíng)養(yǎng)管“推”進(jìn)胃腔。 通常放置袢環(huán)導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管 撕脫鞘應(yīng)用可以使飼管更容易進(jìn)入胃腔,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃造瘺步驟：推,,,穿刺針,鼻飼管,導(dǎo)絲,通道擴(kuò)張管,12F袢環(huán)造瘺管,導(dǎo)管固定器,經(jīng)皮胃造瘺的步驟,,,穿刺針進(jìn)入

10、胃腔,經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入胃腔,經(jīng)導(dǎo)絲將造瘺管推入胃腔,造瘺管在體外部分,將球囊充盈后,體外固定,CT,球囊充盈后將造瘺管向外拉，使胃前壁與腹壁貼合,,Study,,No. of Pts.,,Anchor,,Complications (%),,Technical Success (%),,Anchor Dislodgement,,胃固定術(shù)（內(nèi)鏡下）,,胃固定裝置（透視下）,,,Cope Gastrointestinal Suture A

11、nchor Set,經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)－胃固定,,,經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)－胃固定,,,胃固定術(shù)幫助胃前壁和腹壁粘連，可以減少并發(fā)癥使腹水等絕對(duì)禁忌癥變成相對(duì)禁忌癥加速竇道成熟竇道缺血壞死,用和不用胃固定裝置的比較,,經(jīng)飼管注射造影劑顯示導(dǎo)管在腹腔內(nèi)（沒(méi)使用固定裝置）,同一病人使用胃固定裝置，經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張管,導(dǎo)管球囊經(jīng)造影劑充盈后顯示球囊位于胃腔內(nèi),胃固定術(shù)爭(zhēng)論,很多文獻(xiàn)顯示，有或沒(méi)有胃固定術(shù)手術(shù)都很成功可以造成腹壁和胃壁缺

12、血增加感染和導(dǎo)管周圍外滲的機(jī)會(huì)，特別是使用更多的固定器時(shí)候[1],,1.Lorentzen T, Nolsøe CP, Adamsen S (2007) Percutaneous radiologic gastrostomy with a simplified gastropexy technique under ultrasonographic and fluoroscopic guidance: experience i

13、n 154 patients. Acta Radiol 48:13–19,經(jīng)皮胃造瘺管的選擇,袢環(huán)導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管，蘑菇頭導(dǎo)管，沒(méi)有一種導(dǎo)管適合所有情況,,Deutsch Gastrostomy Catheter,Wills-Oglesby Percutaneous Gastrostomy Set,,,,,Maglinte Multipurpose Decompression/Enteroclysis Balloon Catheter,袢

14、環(huán)導(dǎo)管 Cope loop catheters,最常用的導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單，但管腔小，邊孔小比球囊導(dǎo)管和蘑菇頭導(dǎo)管容易阻塞[1],,1. Given MF, Lyon SM, Lee MJ. The role of the interventional radiologist in enteral alimentation. Eur Radiol. Jan 2004;14(1):38-47.,球囊導(dǎo)管

15、,安全操作簡(jiǎn)單置換方便是袢環(huán)導(dǎo)管的替換產(chǎn)品,,經(jīng)皮胃造瘺和胃空腸吻合管置入均有多種可用的替代導(dǎo)管。有作者作傾向使用Foley 氣囊導(dǎo)管用于胃造瘺。 但在不成熟的管道中使用Foley 導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于使用Cope 環(huán)導(dǎo)管者。,蘑菇頭導(dǎo)管,傳統(tǒng)上，使用蘑菇頭胃造瘺管的“拖”的技術(shù)僅用于內(nèi)窺鏡。使用同樣的器械也可以經(jīng)皮植入蘑菇頭導(dǎo)管 導(dǎo)管從口腔拖入胃內(nèi)比經(jīng)皮技術(shù)有相對(duì)高的皮膚感染幾率,,經(jīng)皮胃造

16、瘺技術(shù)：“拖”,,經(jīng)皮胃穿刺將鞘管推向食道,鞘管進(jìn)入食道后將圈套器送入引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)口腔出體外,經(jīng)送入體外的圈套器將蘑菇頭造瘺管經(jīng)口-食道-胃-體外,圈套器,,,,拖： Ponsky－Gauderer 技術(shù),將造瘺管圈套器經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)口腔送出,,將圈套器與造瘺管結(jié)扣連接,將造瘺管從口腔拖入，切口拖出,,,不同導(dǎo)管的比較[1],,1. Yuo-Chen Kuo BA Large or Small Bore, Push or Pull: A C

17、omparison of Three Classes of Percutaneous Fluoroscopic Gastrostomy Catheters Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 19, Issue 4, April 2008, Pages 557-563,優(yōu)勢(shì)：大腔造瘺管（Push）＞大腔造瘺管（Pull）＞小腔造瘺管,特殊胃造瘺－殘胃造瘺,實(shí)際上

18、殘胃造瘺更安全，因?yàn)橄惹暗氖中g(shù)是胃周粘連，更不容易形成腹腔瘺或需要胃固定術(shù),,CT引導(dǎo)下經(jīng)肝殘胃造瘺,相當(dāng)一部分病人需要經(jīng)肝穿刺到胃腔內(nèi),,技術(shù)－經(jīng)皮胃空腸造瘺,入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,經(jīng)皮胃空腸造瘺,與經(jīng)皮胃造瘺方法類似，不同的是飼管經(jīng)胃腔，十二指腸到達(dá)空腸近段。技術(shù)相對(duì)胃造瘺管困難，花費(fèi)高，有一定的管阻塞率和導(dǎo)管脫位必要時(shí)可以從胃造瘺轉(zhuǎn)換成

19、胃空腸造瘺（嚴(yán)重胃食道返流，有吸入性肺炎病人）,,,,,,,,胃空腸造瘺操作步驟,穿刺點(diǎn)選擇,,胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)穿刺針注射造影劑，顯示胃內(nèi)粘膜，證實(shí)在胃腔內(nèi),,胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲,,經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)導(dǎo)絲將飼管向胃竇>十二指腸>空腸方向推送,,經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟,將飼管送入空腸近段,,經(jīng)皮胃空腸造瘺,,,,,,,,Shetty Gastrojejunostomy Set,Marx-Cope

20、 胃空腸造瘺裝置,,Marx-Cope Gastrojejunostomy Set,Shetty Gastrojejunostomy Set,帶減壓的胃空腸造瘺,反復(fù)吸入性肺炎65歲男性,,,,,,Amplatz 導(dǎo)絲前進(jìn)到空腸近段,雙腔胃空腸造瘺管，在胃段有邊孔,病人偶爾需要胃減壓和空腸飼喂。出于這些目的，可使用了雙腔胃空腸吻合管。為了使這些管能夠充分地使胃減壓，近段邊孔必須停留在胃的基底部。,技術(shù),入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)

21、經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,經(jīng)皮空腸造瘺術(shù),比經(jīng)皮胃造瘺和經(jīng)皮胃空腸造瘺少用，技術(shù)上困難較少用于全胃切除病人需要球囊或圈套器進(jìn)入空腸后實(shí)施,,經(jīng)皮空腸造瘺,,,Chait Percutaneous Cecostomy Catheters,胃造瘺紐扣,,,技術(shù),入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置,,,,,,,術(shù)后處置：

22、仔細(xì)呵護(hù)導(dǎo)管,胃和皮膚之間竇道完全成熟需要數(shù)周（2~4周）在此之前胃管可能脫落，導(dǎo)致并發(fā)癥使用胃壁固定縫合器，減少胃管脫落和術(shù)后10~14天拔管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后處置：術(shù)后進(jìn)食,經(jīng)管飼食在術(shù)后24小時(shí)，以便觀察可能的并發(fā)癥，但也有文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)飼食，并發(fā)癥沒(méi)有增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后處置：導(dǎo)管維護(hù),經(jīng)常檢查導(dǎo)管周圍有無(wú)感染和滲漏并清洗消毒（教會(huì)病人或家屬）

23、 每次飼喂后，20ml鹽水沖洗，防止飼管阻塞每半年或發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管老化，換管。,,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人的選擇,經(jīng)口不能維持長(zhǎng)期充分的營(yíng)養(yǎng)（短期可以鼻胃或鼻腸營(yíng)養(yǎng)管）胃食道返流或吸入性肺炎患者，胃空腸造瘺或空腸造瘺好于胃造瘺門診病人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,適應(yīng)癥,由于神經(jīng)疾患導(dǎo)致的吞咽困難：中風(fēng)退行性腦疾患

24、缺氧性腦損傷,,適應(yīng)癥,頭頸和食道腫瘤慢性消耗性疾?。?囊性纖維化 腦積水 先天性心臟病,,適應(yīng)癥,繼發(fā)于小腸疾病的腸吸收不良 感染性腸病 放射性腸炎 硬皮病嚴(yán)重?zé)齻枰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,,適應(yīng)癥,抑郁癥（厭食）胃腸減壓糖尿病相關(guān)胃輕癱,,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,禁忌癥,相對(duì)禁忌癥（1）腹水

25、（2）胃靜脈曲張（3）急性胃炎（4）高胃（high-lying stomach ）（5）胃腫瘤（6）胃潰瘍絕對(duì)禁忌癥（1）不能糾正的凝血障礙（2）由于覆蓋解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有安全的穿刺途徑,,,,,,,,,,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,效果,經(jīng)驗(yàn)者（20例以上）經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺的成功率將近100%[1]。 90

26、%的失敗發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線在10例以下的術(shù)者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1. Amanda J. Stiglick, MD Percutaneous feeding tubes Can Fam Physician Vol. 54, No. 9, September 2008, pp.1255 - 1257,目錄,名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,不同方法的安全性比較,,胃鏡下和經(jīng)皮胃造瘺的安全性好于外科,經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥（n = 550）,,后期并發(fā)癥,導(dǎo)管阻塞：（碾碎的藥物，管細(xì)）導(dǎo)管周圍漏：（尤其胃造瘺，防護(hù)油膏）導(dǎo)管周圍肉芽組織：（硝酸銀燒，粗管）皮膚感染：＜1%，廣譜抗菌素）吸入性肺炎：胃空腸造瘺,,肉芽增生,并發(fā)癥：肝膿腫,,,并發(fā)癥－氣腹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)管脫落：導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，需要外科干預(yù)。,并發(fā)癥－氣腹,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥：皮下氣腫,,,AJR 151:311-312 1988,并發(fā)癥：導(dǎo)管器官穿孔,導(dǎo)管經(jīng)胃后壁出胃腔,,腹膜炎（Peritonitis ）,發(fā)生率 2.3%～5%[1],,1. Journal of Vascular and Interventional Radiology volume 19, Issue 7, July 2008, Pages 1048-1053,導(dǎo)管袢環(huán)移出胃腔外,并發(fā)癥：胃穿孔,,,

29、袢環(huán)沒(méi)有進(jìn)入胃腔,造影劑外溢,穿刺部位感染 Tube-site infections,,,并發(fā)癥－結(jié)腸瘺,,,球囊經(jīng)胃脫出進(jìn)入結(jié)腸,穿刺入路經(jīng)結(jié)腸進(jìn)入胃腔,經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較,早期并發(fā)癥,,經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較,早期并發(fā)癥（N=370）,,兩者間無(wú)顯著性差異,經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較,后期并發(fā)癥,,內(nèi)鏡,影像學(xué),經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較,后期并發(fā)癥,,兩者間無(wú)顯著差異,經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較,死

30、亡率,,內(nèi)鏡,影像學(xué),主要原因：穿孔導(dǎo)致腹膜炎，老年患者吸入肺炎,胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺的缺點(diǎn),由于不能透照腹壁（肥胖），造瘺失敗胃和腹壁之間的橫結(jié)腸（看不見(jiàn)）導(dǎo)致結(jié)腸穿孔率高[1]由于檢查期間吸入導(dǎo)致內(nèi)鏡下胃造瘺的肺炎比影像引導(dǎo)下的胃造瘺更常見(jiàn)[2,3]大醫(yī)院胃鏡室都太忙,,1.Stefan MM, Holcomb GW 3rd, Ross AJ 3rd. Cologastric fistula as a complicatio

31、n of percutaneous endoscopic gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13:554–5562. Clark JA, Pugash RA, Pantalone RR. Radiologic peroral gastrostomy. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10:927–9323. Taylor CA, Larson DE, B

32、allard DJ, et al. Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992; 67:1042–1049,北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn),25例（2008年）球麻痹19例，厭食癥3例，不耐受鼻飼管2例，燒傷1例直接胃造瘺管推入6例，經(jīng)口腔拖入19例早期并發(fā)癥 2例