肝膽與脾臟顯像

1、第十一章 肝膽與脾臟顯像,肝膽的解剖、生理基礎(chǔ),肝具有兩套血液供應(yīng)?、僖惶讈碜愿蜛，占肝血供25%?！、谝惶讈碜蚤TV，占肝血供的75%。,,,,,,,A,V,C,,,,,臟器的血流灌注量是指臟器的小動脈及毛細血管的血流量。,臟器的血池量是指臟器的總血容量，包括小動脈、靜脈及毛細血管的血流量。,臟器血流供應(yīng)模式圖,肝膽的解剖、生理基礎(chǔ),間接膽紅素,膽道、腸道,肝膽顯像藥物,,,,,,肝細胞,應(yīng)用肝膽顯像（hepatobiliary

2、imaging）可觀察顯像劑被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過程，取得一系列肝、膽動態(tài)影像，了解肝膽系的形態(tài)，評價其功能。,直接膽紅素,,,,,,,多角細胞,顯像原理,第一節(jié)、肝膽動態(tài)顯像,顯像劑,它們在分子結(jié)構(gòu)上都存在著疏水端和親水端，在血液循環(huán)過程中與白蛋白結(jié)合并被運送至肝臟，進入類似于膽紅素的代謝途徑，然而并不參與葡萄糖醛酸或硫酸的結(jié)合過程而以原形排出。,檢查前病人禁食4～12ｈ檢查前應(yīng)停用對奧狄括約肌有影響的麻醉藥物6至1

3、2 h病人取仰臥位平臥于探頭下靜脈注入放射性藥物后即刻取得血流灌注像并于5、10、20、30、45、60 min分別作動態(tài)顯像或以每分鐘一幀（或每五分鐘一幀）連續(xù)攝像至60 min。,顯像方法,按其動態(tài)顯像順序劃分四時相★血流灌注相 靜脈注射后即刻至30~45秒左右，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影。★肝實質(zhì)相 注射后1~3min肝臟已清晰顯影，15~20min放射性濃聚達高峰。此后

4、，肝影逐漸變淡?！锬懝芘判瓜?注射后5min膽管內(nèi)即出現(xiàn)放射性，逐漸顯示左右肝管、肝總管、膽囊及膽總管。膽囊一般在45min內(nèi)已顯影?！锬c道排泄相 放射性藥物被排泄至腸道，一般不遲于45~60min。,放射性核素肝膽顯像的正常影像,圖 正常肝膽動態(tài)顯像,腸道不顯影,肝臟不顯影,肝影持續(xù)顯影，消退延遲甚至不消退,膽囊持續(xù)不顯影,膽囊延遲顯影,異常影像,腸道放射性延遲出現(xiàn),1. 急、慢性性膽囊

5、炎的診斷。2.先天性膽道閉鎖術(shù)前診斷與術(shù)后療效評估。3. 嬰兒肝炎綜合征。4. 先天性膽總管囊腫、膽總管梗阻等疾病診斷。5. 膽道術(shù)后的功能評價。6. 肝移植術(shù)后了解肝的血供及肝功能。,放射性核素肝膽顯像的適應(yīng)證,臨床應(yīng)用,診斷急性膽囊炎,膽囊持續(xù)不顯影是最典型特征。1h 內(nèi)膽囊顯影，排除急性膽囊炎（99%）。4h 膽囊仍不顯影，確診急性膽囊炎（95%）。,診斷慢性膽囊炎,膽囊在延遲顯像1~4h顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯

6、特征。 腸道先于膽囊出現(xiàn)放射性是一個非敏感但非常特異性的征象。 膽囊對促膽囊收縮因素的反應(yīng)異常。 85%～90%的慢性膽囊炎病人的膽囊顯影正常。,◆早年曾用131I-玫瑰紅作為示蹤劑，分離收集患兒尿液和糞便，分別測定其放射性后判斷膽道通暢與否。若72 h后糞便中排泄量低于投于量的5%，則診斷為先天性膽道閉鎖?！裟壳坝?9mTc標(biāo)記的化合物，動態(tài)顯像觀察有無膽道、腸道排泄來作鑒別診斷。一般至少

7、要延遲顯像觀察至24 h。①腸道內(nèi)出現(xiàn)放射性，即可診斷為新生兒肝炎。②腸道內(nèi)持續(xù)未見放射性，需給患兒口服魯米那（phenobarbital）每天5 mg/kg，連續(xù)7～10天，然后再次作肝膽動態(tài)顯像，如24 h后腸道內(nèi)仍無放射性，則診斷為先天性膽道閉鎖。一旦出現(xiàn)放射性，則診斷為新生兒肝炎。,鑒別診斷先天性膽管閉鎖與新生兒肝炎,圖 肝膽藥物診斷先天性膽道閉鎖,,圖 肝膽藥物診斷新生兒肝炎,放射性核素肝膽動態(tài)顯像的臨床評價,

8、放射性核素肝膽動態(tài)顯像方法簡便 、安全，不具創(chuàng)傷性，且輻射劑量低，對新生兒也適用，為臨床診斷肝膽疾病的常用方法之一。肝膽動態(tài)顯像反映了肝細胞的功能和代謝，體現(xiàn)了核醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。,第二節(jié)、肝脾膠體顯像,原理 靜脈注射顆粒大小適當(dāng)?shù)姆派湫阅z體被肝臟庫普弗細胞吞噬而不被迅速排出，通過核醫(yī)學(xué)顯像儀器可獲得肝臟影像。 大多數(shù)肝內(nèi)病變（如肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等）與正常肝組織不同，不具有庫普弗細胞。因

9、此病變部位失去吞噬肝膠體顯像劑的功能，顯示為放射性缺損區(qū)或減低區(qū)。 除了肝臟中的庫普弗細胞外，單核巨噬細胞系統(tǒng)在脾臟、骨髓、以及其它臟器也有分布。故膠體顆粒也將分布在這些器官，尤其是在脾臟中。所以放射性核素肝膠體顯像又稱作肝脾顯像(Colloid Liver-Spleen Imaging)。,顯像劑,病人無須特殊準(zhǔn)備靜脈注射顯像劑74～185 MBq（2～5 mCi）15～20 min后開始顯像肝功能不佳病人

10、適當(dāng)增加放射性藥物劑量，并延至30 min或更遲檢查平面顯像常規(guī)至少攝取前位、右側(cè)位及后位影像，必要時添加左側(cè)位、右前斜、左前斜、右后斜等體位斷層采集可由計算機處理出肝臟橫斷面、冠狀面和矢狀面影像，并可獲得肝臟三維立體影像,顯像方法,◇位置 正常肝臟上界不超過右側(cè)第五肋間，下界右側(cè)下緣與肋弓相近，左側(cè)下緣在胸骨劍突下。 ◇形態(tài) 正常肝臟前位一般呈直角三角形，邊緣完整、光滑。肝右緣和上緣呈清晰的弧形。肝影近心

11、臟處可見心臟壓跡。右側(cè)位肝臟呈卵圓形或逗點狀，變異較多，但正常影像邊緣均光滑。前下方有向內(nèi)凹的膽囊窩，后下緣存在右腎所造成的壓跡。后前位左葉肝臟被脊柱掩蓋，放射性明顯低于右葉。脾臟影像在后前位較清晰。,正常影像,◇大小 通過肝右葉平行于正中線的右葉最大長徑（R）和肝左葉通過身體正中線的肝左葉長徑（L）來測定肝臟的大小。 參考正常值：右葉長徑（R）11～15 cm，左葉長徑（L）5～9 cm。◇放射性分布

12、 基本均勻。由于肝右葉組織較左葉厚，右葉放射性高于左葉。左、右葉間常見條索狀放射性稀疏，由圓韌帶及鐮狀韌帶壓跡所致。肝下緣影像較模糊，此與呼吸運動的影響及組織較薄有關(guān)。近肝門處常見一凹陷性壓跡，與匯管區(qū)血管、膽總管結(jié)構(gòu)有關(guān)，其附近有膽囊窩與之相連。,圖 肝臟膠體顯像正常影像,1.肝區(qū)局限性放射性稀疏或缺損大小超過一定范圍的肝內(nèi)占位性改變，可表現(xiàn)為單個或數(shù)個放射性稀疏或缺損區(qū)。原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝膿腫、

13、肝囊腫等均可表現(xiàn)為占位性病變。肝內(nèi)其它病變，如較大的肝硬化結(jié)節(jié)，以及某些肝外病變也可在肝臟顯像時造成局部放射性缺損區(qū)。必須強調(diào)肝區(qū)局部放射性稀疏或缺損并非都是占位性病變，而占位性病變亦并不一定是惡性腫瘤。,異常影像及臨床意義,2. 肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏肝內(nèi)放射性分布不均勻，可見多數(shù)散在的斑點狀甚或斑片狀放射性減低區(qū)，伴有肝臟大小和形態(tài)上的變化，且肝臟以外的放射性攝取可明顯增加，常為肝硬化等彌漫性實質(zhì)性疾病的表現(xiàn)要強調(diào)的是肝膠

14、體顯像對這些疾病的診斷及鑒別診斷并無特殊價值,,圖 肝硬化時肝外攝取增加（脊柱顯影，脾影增強），肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏,3. 肝內(nèi)局限性“熱區(qū)”少數(shù)情況下，肝顯像時可表現(xiàn)為局限性放射性濃集區(qū)，即局限性“熱區(qū)”多見于上腔靜脈綜合征、下腔靜脈綜合征及肝靜脈閉塞癥,第三節(jié) 肝血流灌注和肝血池顯像,顯像劑以99mTc- RBC最為常用。標(biāo)記方法有體內(nèi)法、半體內(nèi)法和體外法。靜脈注射后血池顯像劑在肝臟血池中濃聚并達到平衡。當(dāng)達到完

15、全平衡時，肝血管瘤內(nèi)每象素的計數(shù)遠遠高于周圍正常肝組織并可近于心血池。,病人無需特殊準(zhǔn)備。使用高锝酸鹽(99mTcO4-)標(biāo)記紅細胞（體外、體內(nèi)、半體外標(biāo)記）。劑量740～1110MBq（20～30mCi）。彈丸式靜脈注射。分別采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5～2 h延遲影像（血池相）。必要時加作斷層顯像，有助于檢查出多發(fā)的病變。,顯像方法,1. 肝血流灌注相動脈期 注射放射性藥物后，依次可見放射性通過心

16、臟各房室，肺及左心顯影后2～4s腹主動脈開始顯影，繼續(xù)2～4 s雙腎及脾臟顯影，而肝區(qū)不出現(xiàn)明顯放射性。2. 肝血流灌注相靜脈期 雙腎顯影后約12～18s，肝區(qū)放射性持續(xù)增加，并逐步超過腎臟。此為門靜脈灌注所致。3. 肝血池相平衡期 30min或更長時間后，顯像劑在循環(huán)血液中充分混合，達到平衡狀態(tài)。正常情況下肝區(qū)放射性分布均勻，強度一般低于心血池影和脾影。,正常影像,肝血流灌注相動脈期血流增加。全肝普遍增高

17、。 往往是肝硬化、門靜脈高壓形成的表現(xiàn)之一肝內(nèi)膠體顯像缺損區(qū)局部肝動脈血供增強可作為肝臟實質(zhì)性腫瘤（原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤等）的一個特征。但少部分血管瘤也可有此表現(xiàn)。,異常影像,圖 局部肝動脈血供增強，提示肝腫瘤（箭頭所指）,平衡期（1）病變部位放射性高于周圍肝組織 往往是肝血管瘤的特征性表現(xiàn)。肝血流灌注和肝血池顯像診斷血管瘤的特異性近于100%。但肝血池顯像仍然受到解剖分辨率的限制，血管瘤2～3 cm以上方能陽性顯

18、示。采用斷層圖像，三維動態(tài)顯示，有助于進一步提高檢出率，特別是在血管瘤多發(fā)和病灶較小時。（2）病變部分放射性低于周圍肝組織 提示肝內(nèi)病變沒有或很少有血液供應(yīng)，多為肝囊腫、肝膿腫、肝硬化結(jié)節(jié)等。（3）病變部分放射性等于周圍肝組織 表明病變有血供，其血供與肝組織相近。病變可為肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、良性實質(zhì)性腫瘤或血管瘤等。,肝膠體影像Liver tomograms,肝血池影像hepatic blood pool tomogram