肝膽影像診斷

1、脾,檢查方法,普通檢查 可提示脾大小，形態(tài)、位置及鄰近器官狀態(tài)等，可顯示鈣化灶胃腸道造影 可顯示脾腫大和異位而引起的受壓移位CT 脾的大小、形態(tài)、先天異常、腫瘤、炎癥，外傷清楚顯示血管造影 診斷脾動(dòng)脈血栓，動(dòng)脈瘤、脾梗塞、脾膿腫，脾腫瘤、囊腫、脾破裂,脾的生理,人體最大的周圍的淋巴器官具有造血破血濾血免疫等多種功能,脾的解剖及正常影像,脾的X線解剖：位于左肋區(qū)深部，胃與膈之間，長(zhǎng)軸與第10肋平行，凸面為膈面

2、，凹面為臟面。脾的正常影像：平片：位于左上腹，相當(dāng)于9—11后肋部位，其長(zhǎng)軸與第10后肋一致。邊緣完整、新月形，密度均勻。,脾的解剖及正常影像,CT：位于左上腹后方橫斷面：脾長(zhǎng)徑不超過10cm(12cm )，短徑不能超過6cm（7cm）。頭尾長(zhǎng)度方向不超過15 cm。脾的CT值為49Hu厚3—4cm。重量150g長(zhǎng)徑：下極最低點(diǎn)到脾上極最高點(diǎn)的最大距離寬徑：垂直于長(zhǎng)軸的最大徑,脾的解剖及正常影像,血管造影動(dòng)脈期：脾動(dòng)脈起源于

3、腹腔A，有的起自腹主A，或腸系膜上A分支毛細(xì)血管期：脾的密度開始不均勻，以后逐漸變均勻，密度增加靜脈期：脾靜脈5-8mm,良性腫瘤及腫瘤樣病變,脾臟囊腫（Spleen cyst),可分三類真性脾囊腫：其內(nèi)襯以內(nèi)皮細(xì)胞，系先天性囊腫。假性脾囊腫：囊壁無內(nèi)皮細(xì)胞被覆，多數(shù)由于外傷脾內(nèi)血腫、梗死或膿腫吸收所致，多見，占脾囊腫的80%左右脾包蟲囊腫：常與肝或肺包蟲囊腫同時(shí)存在，多見于牧區(qū),臨床表現(xiàn),多不引起癥狀，但囊腫較大時(shí)

4、 可表現(xiàn)為腹痛和腹部包塊 包蟲性脾囊腫可有嗜酸粒細(xì)胞增多,影像學(xué)表現(xiàn),平片 可見偏大，或偶見鈣化胃腸造影 胃、結(jié)腸受壓移位CT 境界清晰的圓形低密度影，密度均勻，CT 值接近0合并出血感染時(shí)，密度可出現(xiàn)不均改變囊壁有時(shí)可見條形鈣化增強(qiáng)時(shí)，無強(qiáng)化血管造影 受壓、拉長(zhǎng)、包繞、不擴(kuò)張，充盈缺損,MRI,T1 為單發(fā)或多發(fā)低信號(hào)病灶，信號(hào)均勻，輪廓清晰T2 明顯高信號(hào)，看不出囊壁部分

5、外傷性或寄生蟲性脾囊腫，其內(nèi)可有出血、機(jī)化、鈣化，MRI信號(hào)變得不均勻MRI對(duì)囊壁或囊內(nèi)鈣化顯示不如CT明顯GD-DTPA囊內(nèi)成分無強(qiáng)化，囊壁可見增厚，增強(qiáng)晚期有時(shí)可見囊壁強(qiáng)化,,脾血管瘤(splenic hemangioma),小兒為毛細(xì)血管瘤，成人為海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn) 上腹痛、腫塊、壓迫感、惡心、嘔吐等,平片:可見點(diǎn)狀、星芒狀、條紋狀鈣化胃腸造影與脾囊腫相似,CT,血管造影 從動(dòng)脈期到靜脈期一直可

6、見斑點(diǎn)、棉絮狀造影劑貯留，無動(dòng)靜脈短路,平掃 均勻的低密度影，邊界清。內(nèi)部有出血壞死時(shí)，密度可不均勻增強(qiáng) 腫瘤邊緣先出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)區(qū)逐漸向中心擴(kuò)展，3-4分鐘后，全部增強(qiáng)，呈等密度狀態(tài),MRI,3cm以上血管瘤常引起脾輪廓的改變---局限性突出T1 境界清晰的低信號(hào)區(qū)，園或橢圓形。較大血管瘤中央可見更低信號(hào)區(qū)，提示瘢痕形成T2 呈高信號(hào)，一般較均勻。中央瘢痕表現(xiàn)衛(wèi)星芒狀等或低信號(hào)GD-DTPA 早期邊緣強(qiáng)化

7、，典型為節(jié)結(jié)狀。逐漸向中央填充。延遲掃描可見完全填充，與脾實(shí)質(zhì)信號(hào)相等,,,,,,脾血管瘤,脾淋巴管瘤(splenic lymphangioma）,屬真性囊腫之一單純狀海綿狀囊腫狀淋巴管發(fā)育畸形，淋巴回流受阻導(dǎo)致淋巴液積聚并呈囊性擴(kuò)張，非真正腫瘤臨床表現(xiàn)壓迫左上腹不適疼痛,影像學(xué)表現(xiàn),平片 脾大，內(nèi)無鈣化胃腸造影 受壓移位改變血管造影 受壓、拉長(zhǎng)、包繞、不擴(kuò)張，充盈缺損CT 邊緣清楚的低密度影，無強(qiáng)化。CT值

8、 15- 33Hu,MRI,T1脾不均勻性增大，腫瘤T1為低、等信號(hào)且不均勻。T2為不均勻高信號(hào)。GD-DTPA淋巴管瘤邊緣可見輕度強(qiáng)化。延遲掃描有時(shí)可見中央的纖維分隔，中央囊性區(qū)無強(qiáng)化。大部分淋巴管瘤表現(xiàn)為多房性，MR可顯示其囊壁和分隔。,脾錯(cuò)構(gòu)瘤(splenic hamartoma),又稱脾結(jié)節(jié)增生，脾腺瘤、纖維瘤等，少見良性腫瘤，多種正常組織異常混合形成。女性多于男性。臨床表現(xiàn)小------無癥

9、狀大------疼痛、左上腹包塊同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，如;貧血、血小板減少等。,影像學(xué)表現(xiàn),平片：脾大，有時(shí)可見星芒狀鈣化。胃腸造影;受壓移位改變。血管造影；屬富血供腫瘤。CT:比脾實(shí)質(zhì)密度稍低的占位，邊緣銳利清楚，可有鈣化，囊變。增強(qiáng)顯示不規(guī)則、不均勻的增強(qiáng)效果。,MRI,T1 低或低等混合信號(hào)，由于病變內(nèi)含脂肪（對(duì)定性幫助較大）或出血，T1內(nèi)可出現(xiàn)高信號(hào)，需做脂肪抑制序列以區(qū)別T2 不均勻高信號(hào)且境界清，內(nèi)可見更高信

10、號(hào)、等信號(hào)、低信號(hào)GD-DTPA 早期病變顯示不清，以后邊緣首先強(qiáng)化，逐漸向中心發(fā)展。含脂肪、鈣化為主者和囊性表現(xiàn)為主者無強(qiáng)化周邊或中間少許纖維分隔可輕度強(qiáng)化,脾惡性腫瘤,脾惡性淋巴瘤（ malignant Lymphoma of the spleen）,脾淋巴瘤是脾臟較常見的惡性腫瘤可以是全身淋巴瘤的晚期脾臟受累可以是脾臟原發(fā)淋巴瘤前者較為多見 病理學(xué)上，何杰金或非何杰金淋巴瘤均可累及脾臟彌漫的細(xì)小結(jié)

11、節(jié)型多發(fā)腫塊型單發(fā)巨大的腫塊型,脾惡性淋巴瘤,臨床表現(xiàn)脾臟增大或手觸其邊緣有結(jié)節(jié)狀感覺患者感覺左上腹疼白細(xì)胞和血小板可減少全身淋巴瘤，則腹股溝、腋下或鎖骨上區(qū)可觸及腫大的淋巴結(jié),脾惡性淋巴瘤,平片 脾臟增大血管造影 脾動(dòng)脈分支受壓移位，動(dòng)脈可見浸潤(rùn)狹窄、充盈缺損,脾惡性淋巴瘤 CT,脾臟增大 單發(fā)或多發(fā)的低密度灶，邊界不清 增強(qiáng)掃描 病變顯示清（病變稍強(qiáng)化，而周圍脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著） 全身性惡性

12、淋巴瘤彌漫性脾內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)影密度不均可見增強(qiáng)效應(yīng)脾門處及主動(dòng)脈周圍可有成堆的腫大淋巴結(jié),脾惡性淋巴瘤 MRI,彌漫型淋巴瘤,病灶較小，無法顯示,表現(xiàn)為脾彌漫型腫大 脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊型T1表現(xiàn)為等或等低混合信號(hào)未治療的淋巴瘤很少發(fā)生囊變和纖維化T2腫塊信號(hào)可略高于或低于脾實(shí)質(zhì)信號(hào)，且不均勻GD-DTPA早期病變顯示不清，60秒后由于脾 實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，病灶僅輕度強(qiáng)化，故病變呈低信號(hào)，邊緣強(qiáng)化不明顯。典型淋巴瘤增強(qiáng)

13、后呈“地圖樣”分布,多發(fā)脾淋巴瘤,,,,,,脾淋巴瘤,,,,,,,脾惡性淋巴瘤,,,,,,,脾非何杰金淋巴瘤,脾血管肉瘤(splenic angiosarcoma),很難與血管瘤去鑒別，血管肉瘤以下特征更突出血管造影:腫瘤血管、腫瘤染色 腫瘤內(nèi)造影劑貯留更顯著可出現(xiàn)明顯動(dòng)靜脈短路CT 不規(guī)則增強(qiáng)更為明顯,脾血管肉瘤 MRI,T1病灶內(nèi)不均勻低信號(hào)，信號(hào)低于正常脾組 織，邊界部分清楚 T2不規(guī)則高信號(hào)，

14、合并出血時(shí)，T1、T2均見 斑片狀高信號(hào)，T2較難分辨GD-DTPA增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與血管瘤相似。但邊界多不清由于此病轉(zhuǎn)移早，應(yīng)仔細(xì)在肝內(nèi)、腹膜后尋找結(jié)節(jié)病灶，對(duì)定性有一定幫助,脾轉(zhuǎn)移瘤(metastatic tumor of spleen),脾的轉(zhuǎn)移瘤以血行播散為主，少數(shù)也可為淋巴管轉(zhuǎn)移。 可來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃腸道惡性腫瘤，少數(shù)也可來源于生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤、惡性黑色素瘤、骨及軟骨惡性腫瘤等 占全身轉(zhuǎn)移瘤

15、的2-4%。,臨床表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn),多有原發(fā)灶臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀體重減輕左上腹包塊,平片 脾大，診斷價(jià)值不大血管造影 可見鄰近血管分支受壓、移位、包繞征相，并見不規(guī)則腫瘤血管、不同程度腫瘤染色,CT,平掃為多發(fā)低密度病變，形態(tài)較規(guī)則，大的病灶內(nèi)可見壞死增強(qiáng)掃描可見不同強(qiáng)化效果有的可相互融合，此時(shí)境界不清楚個(gè)別的轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為囊性水樣密度可見腹膜（腹水或結(jié)節(jié)塊陰影）、肝及其他臟器有轉(zhuǎn)移灶,多發(fā)脾轉(zhuǎn)移瘤可見脾呈輕

16、到中度增大T1 病灶可呈等信號(hào)或等低混合信號(hào)，輪廓不清T2 實(shí)質(zhì)為主的表現(xiàn)為輕度高信號(hào) 厚壁囊腫為主的表現(xiàn)為明顯高信號(hào) 合并出血?jiǎng)tT1 T2均為高信號(hào)GD-DTPA大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤早期強(qiáng)化不明顯，以后逐漸明顯，腫塊界限較清晰。典型轉(zhuǎn)移瘤可呈“牛眼狀”或“靶狀”,MRI,,,,,肝脾多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,脾的炎性病變,脾膿腫(spleen abscess),血行感染多見，死亡率較高癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、局限于左上腹

17、疼痛平片 左膈上升，肺不張、胸膜炎脾內(nèi)液平面等為特異征相。血管造影 動(dòng)脈期可見脾內(nèi)有一限局無血管區(qū)，邊緣粗糙，可見血管拉直、移位，有時(shí)可見小動(dòng)脈瘤實(shí)質(zhì)期呈邊緣不規(guī)則、模糊的充盈缺損區(qū),CT MRI,T1 圓形或橢圓形低密度區(qū)，周圍有稍高信號(hào)的膿腫壁，膿腫可單房也可多房T2 均勻性高信號(hào)膿腫壁表現(xiàn)為略低信號(hào)周圍伴有寬窄不等略高于脾實(shí)質(zhì)信號(hào)的水腫帶GD-DTPA延遲掃描可見膿腫

18、壁及間隔可有強(qiáng)化,平掃呈限局性低密度影，密度不均，邊緣欠規(guī)則。膿腔內(nèi)可見氣-液平面增強(qiáng)掃描：可明確區(qū)別膿腫與正常界限,化膿性脾膿腫,脾外傷(trauma of spleen),指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起被膜下破裂中央破裂完全性破裂癥狀：劇烈患部疼痛，嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀,平片和透視,較肝挫裂傷更為常見,出血首先聚積在脾的周圍使其腫大X線透

19、視或照片會(huì)見到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊鄰近的臟器因脾的腫大受推壓移位左隔上升尤其是外側(cè)的上升胃膈間距的增寬及胃氣泡下內(nèi)移脾曲結(jié)腸受推壓下移相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹 相應(yīng)的肋骨骨折，是脾破裂的合并癥 如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時(shí)，則會(huì)影 響對(duì)脾挫傷的判斷,血管造影 CT,對(duì)脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準(zhǔn)確 脾挫裂出血導(dǎo)

20、致包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實(shí)質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀,造影劑外溢動(dòng)脈閉塞動(dòng)靜脈短路假性動(dòng)脈瘤形成無血管區(qū)實(shí)質(zhì)期充盈缺損影,CT,早期血腫的CT值會(huì)近似脾實(shí)質(zhì)的CT值增強(qiáng)掃描 脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而血腫沒有強(qiáng)化，形成明顯的密度差異如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h，則CT值逐漸降低，低于脾實(shí)質(zhì) 光滑銳利邊緣模糊不清，連續(xù)性中斷 脾實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則透亮帶，示臟器撕裂 腹腔內(nèi)積血,脾破裂,脾破裂被膜下出血,外傷脾破裂

21、,脾破裂（ 13歲少年摩托車外傷）,脾破裂腹腔積血,非外傷性脾破裂（影像改變同前）,感染性疾病腫瘤性疾病血液病血管性疾病其它……….,,,脾自發(fā)性破裂,脾自發(fā)性破裂,常見疾病常為二尖瓣疾病骨髓增生性疾病動(dòng)脈炎脾動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化等疾病當(dāng)有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時(shí)，更易出現(xiàn)脾梗死,脾梗死（Splenic infarction）,病理學(xué) 臨床表現(xiàn),貧血性梗死．在脾淤血時(shí)，貧血性梗死病灶周圍有出血帶

22、梗死的病灶常為多發(fā)表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布有時(shí)脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血,可以無臨床癥狀 亦可以引起左上腹痛,多發(fā)生于脾前緣處近脾門的方向平掃時(shí)為低密度區(qū)梗死灶呈三角形或楔形、底近脾的外緣．尖端面向脾門增強(qiáng)掃描顯示更為清楚脾密度增高而梗死灶不增強(qiáng)，對(duì)比更好若整個(gè)脾臟梗死．則在增強(qiáng)掃描時(shí)，整個(gè)脾臟呈不強(qiáng)化現(xiàn)象，只有脾包膜有增強(qiáng)現(xiàn)象,CT,脾梗塞,,,,,脾梗塞,脾的彌漫性病變,,脾大,平片 脾影增大胃腸造影 壓迫

23、移位征相血管造影 有助于鑒別脾大原因，主動(dòng)性門脈高壓還是被動(dòng)性門脈高壓CT:長(zhǎng)徑超過10cm，短徑超過6cm,頭尾長(zhǎng)度超過15cm,脾大于5個(gè)類單元,先天性脾疾患,游走脾、額外脾、多脾,游走脾 （異位脾migration of spleen）,癥狀不典型，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛。查體觸及一活動(dòng)包塊 平片 脾窩處脾影消失 胃腸造影 腹腔內(nèi)活動(dòng)性腫塊應(yīng) CT 可顯示異位脾的形態(tài)位置 血管造影 可顯示脾動(dòng)

24、脈位置，脾扭轉(zhuǎn)時(shí)，可見脾動(dòng)脈突然中斷消失,額外脾(副脾accessory spleen),常位于脾門處，單發(fā)占88%，雙副脾占9%，兩個(gè)以上占3%癥狀 多無癥狀，查體時(shí)或無意中發(fā)現(xiàn)胃腸造影 副脾位于胃壁或?yàn)橹車?，可產(chǎn)生類似于胃粘膜下腫瘤征相血管造影 可見脾動(dòng)脈分支進(jìn)入副脾，實(shí)質(zhì)期副脾呈邊緣光滑密度增高影，與主脾染色一致CT 脾門處小結(jié)節(jié)影，類圓形，光滑。直徑不超過2,5cm.其CT值與主脾相同,多脾綜合征（polysp

25、lenia）,[病因病理]    為先天性變異。多脾可以單獨(dú)發(fā)生，亦可合并心血管及內(nèi)臟多種畸形。[臨床表現(xiàn)]     一般無臨床癥狀。,CT,有一個(gè)或多個(gè)副脾：為結(jié)節(jié)狀或球狀的組織，密度或增強(qiáng)特性與正常脾臟相同脾臟異位，可位于右側(cè)腹部多同時(shí)有多臟器的異位癥，如右位心、異位的肝、胃腸、膽囊膽道等，即內(nèi)臟異位癥個(gè)別病例有可能同時(shí)發(fā)生膽囊先天缺如、心臟與大血管發(fā)育不全、畸