胰腺影像診斷

1、胰腺影像診斷,山西省汾陽醫(yī)院CT室董瑞生,【臨床與病理】 最常見的胰腺疾病 大部分是單純水腫性胰腺炎，10%-20%為出血壞死性胰腺炎 相關(guān)因素包括：①長期酗酒②膽石癥③高脂血癥④高血鈣癥⑤穿透性消化性潰瘍⑥外傷⑦病毒感染⑧藥物⑨遺傳⑩醫(yī)源性損傷 臨床表現(xiàn) 中上腹疼痛，向背部放射 發(fā)熱 惡心、嘔吐 體征 上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張 嚴(yán)重者有低血壓、休克以及多臟器衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC升高，血、尿淀粉酶升高,急性

2、胰腺炎,（一）急性單純性胰腺炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 輕型病人CT可無陽性表現(xiàn) 多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大 胰周滲液 胰腺輪廓模糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強(qiáng) 胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域 MRI 胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號，T2WI高信號,急性胰腺炎,胰腺體積明顯均勻性增大，邊緣呈毛刺狀改變，腎前筋膜明顯增厚,急性水腫型胰腺炎,（二）急性出血壞死性胰腺炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT和M

3、RI CT和MRI在判斷胰腺的出血壞死及其程度、范圍及并發(fā)癥等有不可替代的作用 一般情況下，CT檢查基本能滿足臨床要求 當(dāng)CT檢查不能完全肯定出血壞死及并發(fā)癥的程度與范圍時，行MRI檢查,急性胰腺炎,（二）急性出血壞死性胰腺炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT和MRI 體積彌漫性增大 密度不均：密度減低，壞死區(qū)更低密度，出血高密度 胰周脂肪間隙消失，出現(xiàn)明顯脂肪壞死 增強(qiáng)后：壞死區(qū)對比明顯 胰周或胰腺外積液：小網(wǎng)膜囊

4、積液常見；累及腹膜后 胰腺蜂窩組織炎和胰腺膿腫：胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合，其內(nèi)密度不均勻；合并感染可見氣體影 假性囊腫在4-6周內(nèi)形成，是積液未能及時吸收，被纖維組織粘連包裹所至。40%-50%可自行吸收,急性胰腺炎,（二）急性出血壞死性胰腺炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT和MRI假性囊腫CT表現(xiàn) 圓形，橢圓形或不規(guī)則形 可發(fā)生在胰腺內(nèi)或胰腺外 大多單房 囊壁可薄厚不一，但一般較均勻 感染

5、和出血性囊腫密度可升高 假性囊腫MRI表現(xiàn)：圓形、邊界清楚、囊壁光滑銳利的影像，T1WI低信號、T2WI高信號,急性胰腺炎,胰腺體積明顯增大，其內(nèi)密度欠均勻，邊緣毛糙。 有滲出，雙腎前筋膜增厚 經(jīng)治療，1個月后復(fù)查，胰腺體積略有縮小，胰頭區(qū)假性囊腫形成,1月后,治療前,急性壞死性胰腺炎 蜂窩組織炎,急性胰腺炎（圖）,急性壞死性胰腺炎 小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染,急性胰腺炎（圖）,胰腺假囊腫,急性胰腺炎（圖）,慢性胰腺炎,【臨床與

6、病理】 臨床表現(xiàn) 上中腹部疼痛 體重減輕 胰腺功能不全,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 胰腺萎縮：節(jié)段性或彌漫性 胰腺正?；蛟龃螅貉装Y導(dǎo)致胰腺體積增大，大多彌漫性，少數(shù)成炎性腫塊，通常局限于胰頭 胰管擴(kuò)張：可累及整個胰管，也可局限 胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化 假性囊腫：位于胰腺內(nèi)，胰頭區(qū)較常見，多發(fā)，囊壁較厚．可伴鈣化，注射對比劑后壁有強(qiáng)化,慢性胰腺炎,ERCP示胰管粗細(xì)不均，呈串珠狀,胰腺鈣化,慢性胰腺炎（圖）,【影像學(xué)表

7、現(xiàn)】 MRI 胰腺彌漫或局限性增大，也可呈胰腺萎縮。T1WI表現(xiàn)為混雜的低信號，T2WI表現(xiàn)為混雜的高信號。鈣化灶在MRI上表現(xiàn)為低信號或無信號,慢性胰腺炎,胰腺炎診斷與鑒別診斷,診斷要點(diǎn) 急性胰腺炎：1）持續(xù)上腹疼痛；2）白細(xì)胞及血尿淀粉酶升高；3）影像上胰腺增大，密度下降，邊界不清，滲液、腎前筋膜增厚。 慢性胰腺炎：1）反復(fù)發(fā)作上腹疼痛；2）胰腺體積變化，胰管擴(kuò)張；3）胰腺鈣化；4）假性囊腫

8、 鑒別診斷： 1）急性胰腺炎胰頭局部增大——胰頭癌； 2）慢性胰腺炎局部腫塊——胰腺癌； 3）慢性胰腺炎胰腺局部萎縮——糖尿病，老年胰腺,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細(xì)胞的識別產(chǎn)生免疫應(yīng)答的結(jié)果而造成胰腺的炎癥性病變。 AIP無明確的病因，約60％的AIP患者同

9、時合并其他自身免疫性疾病，常見的伴發(fā)疾病有炎癥性腸病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎和2型糖尿病等。激素治療有效。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 胰腺彌漫性腫大，增強(qiáng)程度減弱并且沒有鈣化，呈“臘腸樣”改變，胰周可有包膜樣環(huán)狀影，為炎癥、周圍液體積聚或胰周脂肪組織纖維化所致，CT表現(xiàn)低密度，MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)低信號，動態(tài)掃描為延遲強(qiáng)化。少數(shù)患者可有胰周淋巴結(jié)腫大和胰腺假性囊腫的形成。 主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄，且管壁

10、不規(guī)則是AIP的特征性表現(xiàn) 。常累及膽管，膽管改變常在胰管改變同時或之后出現(xiàn)，可以表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。,自身免疫性胰腺炎,【臨床與病理】 好發(fā)年齡40-80歲 男：女=1.5：1 胰腺癌具有圍管型浸潤和嗜神經(jīng)生長的生物學(xué)特性 胰腺癌發(fā)生在胰頭部最多 胰頭癌早期出現(xiàn)膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張 臨床表現(xiàn) 胰頭癌 上腹悶脹、食欲不振、持續(xù)腹痛或腰背痛，進(jìn)行性加重的黃疸 胰體尾癌 持續(xù)腹痛或腰背痛

11、 晚期 消瘦、惡液質(zhì)和腹水,胰腺癌,【臨床與病理】 胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌占胰腺惡性腫瘤的95%胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌在病理上分為以下亞型 粘液腺癌 腺鱗癌 多形性癌 少見的病理類型 腺泡細(xì)胞癌、胰胚細(xì)胞癌、小細(xì)胞細(xì)胞癌等 60%-70%發(fā)生在胰頭 15%-20%發(fā)生在胰體 5%-10%發(fā)生在胰尾 1%-5%為彌漫性胰腺癌,胰腺癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 胰腺局部增大、腫塊形成 胰管阻塞和膽總管阻塞 胰腺癌侵犯血管

12、胰腺癌周圍侵犯 胰腺癌轉(zhuǎn)移,胰腺癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 胰腺局部增大 外形隆起，腫塊分葉狀，平掃等密度（如有液化壞死，中心低密度） 胰頭癌有胰頭增大而胰體尾萎縮的表現(xiàn) 胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形鉤突變成球形 胰體尾癌常較大才就診,胰腺癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 少血管腫瘤，增強(qiáng)掃描時強(qiáng)化不明顯 胰腺癌侵犯周圍血管 胰頭癌最易侵犯腸系膜上動脈、門靜脈、脾靜脈和下腔靜脈 胰體尾癌最易侵犯腹腔動脈、脾動脈和腹主動

13、脈 腫瘤包繞血管以及血管變形或閉塞為較可靠的不能手術(shù)切除的征象,胰腺癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 直接侵犯 胰頭癌常直接侵犯膽總管、十二指腸 胰體癌常直接侵犯腹腔動脈，腸系膜上動脈起始部 胰尾癌常侵犯脾門 轉(zhuǎn)移 肝、胰周局部淋巴結(jié)、后腹膜、肺,胰腺癌,,包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移,【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI T1WI腫瘤呈低或等信號，T2WI腫瘤呈等、高信號。由于腫瘤液化、出血、壞死，腫瘤在T2WI可表現(xiàn)為混雜不均信號

14、MRCP可以清楚顯示梗阻擴(kuò)張的胰管和膽管，其梗阻末端呈喙突狀 雙管同時受累對于胰頭癌的診斷很有意義,胰腺癌,胰腺腫塊呈長T1長T2信號影 信號不均，肝及脾周圍有水樣信號影。,胰腺癌（圖）,分葉狀軟組織腫塊；T2高信號，T1低信號 MRCP示肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴(kuò)張，呈“軟藤征”至胰頭區(qū)突然中斷,胰腺癌（圖）,磁共振胰膽管成像（MRCP） MRCP可見胰管及膽管均明顯擴(kuò)張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現(xiàn)

15、為呈典型的“雙管征”。手術(shù)證實(shí)為胰頭癌,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 中晚期胰腺癌的診斷較為容易，影像學(xué)顯示胰腺實(shí)質(zhì)性腫塊，伴有胰管擴(kuò)張和截?cái)嗪?或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合黃疸等表現(xiàn)則可明確診斷。 胰腺癌需與慢性胰腺炎鑒別。炎性病變胰管多呈串珠狀擴(kuò)張，但無中斷，可見胰腺萎縮及鈣化，腎周筋膜增厚，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ERCP和PTC對胰腺癌診斷的陽性率較高，但屬創(chuàng)傷性檢查方法。CT和MRI對中、晚期胰腺癌有肯定的診

16、斷價值，但較難發(fā)現(xiàn)早期病變，需多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用。,CT所見 胰腺癌 胰腺炎胰腺局限性增大 +++ +胰后脂肪層消失 +++ +/—胰管擴(kuò)張或（膽管） +++ +胰周淋巴結(jié)

17、腫大 ++++ +/—肝轉(zhuǎn)移 ++++ —胰腺廣泛性增大 + ++++胰腺廣泛性萎縮 — ++++胰腺密度

18、 + ++++左腎前間隙滲液 +/— ++++胰內(nèi)有異常氣體存在 +/— ++++鈣化 + ++

19、++,,,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【臨床與病理】 漿液性囊腺瘤 小囊性腺瘤，良性，無惡變傾向 粘液性囊腺瘤 大囊性腺瘤，具有高度潛在惡性，瘤體愈大，癌的可能愈大 乳頭狀囊腺瘤（罕見）,（一）漿液性囊腺瘤 【臨床與病理】 20%合并肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)囊腫 囊內(nèi)為無色清亮液體，呈多房小囊 大小為1-12cm，平均5cm 囊壁光滑，可有壁結(jié)節(jié),胰腺囊腺瘤和囊腺癌,（一）漿液性囊腺瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT

20、邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近于水 包膜光滑、菲薄，多房蜂窩樣 中央纖維疤痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化 增強(qiáng)掃描后腫瘤的蜂窩狀結(jié)構(gòu)更清晰 MRI T1WI呈低信號，輪廓光滑規(guī)則，不侵犯周圍臟器 T2WI蜂窩狀高信號，間隔清晰可見 增強(qiáng)檢查間隔輕度增強(qiáng),胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺漿液液性囊腺瘤（圖）,漿液性囊腺瘤,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【臨床與病理】 50%的患者年齡在40-60歲之間

21、常位于胰體尾 直徑常超過10cm,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近于水 多為大單囊，少數(shù)幾個大囊組成 囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔；惡性者囊壁常較厚不規(guī)則 囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化 可見乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi) 增強(qiáng)：囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺粘液性囊腺瘤（圖）,胰腺囊腺癌（圖）,胰腺囊腺癌并肝轉(zhuǎn)移（圖）,胰腺囊腺癌并

22、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移（圖）,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI T1WI呈混雜的信號 T2WI呈高信號 增強(qiáng)檢查 囊壁和分隔強(qiáng)化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,男，58歲，腹痛，發(fā)現(xiàn)腹部包塊５天。胰腺尾部囊性混雜信號影，T1WI病灶內(nèi)見局灶性高信號區(qū)，壓脂像仍成高信號，T2WI高信號周圍見低信號環(huán)。,胰腺囊腺癌（圖）,男，58歲，腹痛，發(fā)現(xiàn)腹部包塊５天。胰腺尾部囊性混雜信號影，T1WI病灶內(nèi)見局灶性高信號區(qū)，壓脂

23、像仍成高信號，T2WI高信號周圍見低信號環(huán)。,胰腺囊腺癌（圖）,鑒別良惡性有一定困難 囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化明顯者可提示惡性可能 有周圍臟器的侵犯，提示惡性 出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，則肯定為惡性,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,胰島細(xì)胞瘤,功能性胰島細(xì)胞瘤 多數(shù)小于2厘米 密度類似正常胰腺，胰腺形態(tài)

24、和輪廓正常 20%出現(xiàn)鈣化 增強(qiáng)：腫瘤早期明顯持續(xù)強(qiáng)化 少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變 惡性胰島細(xì)胞瘤可發(fā)現(xiàn)肝或胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,功能性胰島素細(xì)胞瘤（圖）,功能性胰島細(xì)胞瘤,平掃,動脈期,實(shí)質(zhì)期,胰島細(xì)胞瘤,無功能性胰島細(xì)胞瘤 較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm 密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表現(xiàn)為等密度腫塊內(nèi)含有低密度區(qū) 20%有結(jié)節(jié)狀鈣化 增強(qiáng)CT檢查：均一強(qiáng)化，密度可低于、等于或高于正常胰