胰腺腫瘤的影像診斷

1、胰腺腫瘤的影像診斷,,,,胰腺腫瘤按組織學(xué)起源分為兩大類：1。胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腫瘤：導(dǎo)管上皮細(xì)胞癌（胰腺癌），漿液性囊腺瘤，粘液性囊性腫瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，和胰腺類癌等。2。胰腺非導(dǎo)管細(xì)胞腫瘤：內(nèi)分泌腫瘤，胰母細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，纖維瘤或肉瘤，脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤，轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤，蔓狀血管瘤等。胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤來源于胰腺原始上皮的腫瘤。除胰腺癌外，其它腫瘤都相對(duì)少見，有的甚至罕見。,,一. 胰腺癌中老年人，發(fā)

2、生于胰腺的任何部位，胰頭部最多，胰體部其次，胰尾部少見。全胰癌：頭、體、尾各部都有。起源于胰腺管上皮，造成梗阻導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張和胰腺萎縮、潴留性囊腫。病理組織學(xué)分類：腺癌（80%）、乳頭狀腺癌、乳頭狀囊腺癌、鱗癌等。,,胰頭癌：多較小，直接浸潤(rùn)膽總管壁或壓迫膽總管，發(fā)生阻塞性黃疸;侵犯腸系膜動(dòng)靜脈、門靜脈等周圍血管。胰體尾癌：一般較大，可侵犯腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈起始部、脾動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，門脈系統(tǒng); 腹膜后神經(jīng)叢；左側(cè)腎上腺、脾臟等

3、。由于生長(zhǎng)快，胰腺血管、淋巴管豐富，胰腺無包膜，容易早期轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移以肝轉(zhuǎn)移常見。臨床表現(xiàn)：腹痛、背痛、無痛性黃疸等。,,,影像學(xué)表現(xiàn)： CT：平掃容易漏診，大部分為等密度，表現(xiàn)胰腺腫塊和輪廓增大。部分病人可以發(fā)現(xiàn)胰腺輪廓的輕微改變，包括胰頭不規(guī)則增大，鉤突圓隆或局部小隆起。較小的腫瘤（<2cm)可不造成輪廓改變。強(qiáng)調(diào)薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期腫塊大多數(shù)強(qiáng)化不明顯，表現(xiàn)為低密度，與正常強(qiáng)化胰腺形成密度差。胰腺癌一般沒有

4、鈣化，但慢性胰腺炎鈣化的基礎(chǔ)上可合并胰腺癌。全胰癌和慢性胰腺炎有時(shí)難以鑒別。其它征象：胰腺周圍血管或臟器受累、侵犯，胰膽管擴(kuò)張、繼發(fā)囊腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實(shí)質(zhì)器官轉(zhuǎn)移。,,一般可切除胰腺癌的表現(xiàn)有：(1)病變局限在胰頭，腫塊<4cm；(2)腸系膜上動(dòng)脈與胰之間脂肪間隙存在，無其他血管受侵；(3)無肝及其他器官轉(zhuǎn)移 。,病例1. 胰頭癌,,,,,,胰頭癌,,,,胰頭癌,,,,病例2. 胰體尾癌,,病例3. 胰體尾癌,,病例4.

5、 胰頸、體癌,,胰頸、體癌,,胰頸、體癌侵犯肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,,,,,,,,,common hepatic artery,splenic artery,胰頸、體癌,,,,splenic artery,common hepatic artery,,,胰頸、體癌侵犯肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,病例5. 胰頸、體癌,,,,,胰頸、體癌,,,,病例6. 胰尾癌,,胰尾癌,,病例7. 慢性胰腺炎并胰腺癌,,慢性胰腺炎并胰腺癌,,,二、胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊

6、腺瘤(微小囊腺瘤）和粘液性囊性腫瘤（巨囊性腫瘤） ，前者無惡變傾向，亦無原發(fā)性漿液性囊腺癌；后者又可分為兩類，即具有明顯惡變的粘液性囊腺癌和具有潛在惡變的粘液性囊腺瘤。,,病理：1、漿液性囊腺瘤 可位于胰腺任何部位，病灶多為單發(fā)，偶爾多發(fā)。雖無完整包膜，但分界基本清晰，腫塊呈圓形或卵圓形，表面呈結(jié)節(jié)或分葉狀。切面上有些瘤體主要由無數(shù)小囊組成，有些囊腔相對(duì)大些，還有些瘤體大小囊混雜。囊壁光滑，囊內(nèi)充滿清亮稀薄液體，囊之間被結(jié)締組織分隔

7、。,,2、粘液性囊性腫瘤腫瘤被正常胰腺組織包繞或突出胰腺表面，瘤體包膜完整，外表光滑，分界清楚，極少數(shù)囊腺癌表現(xiàn)為局限性浸潤(rùn)。切面上見瘤體一般由大單囊或幾個(gè)大囊組成，囊腔直徑2CM以上，囊壁厚0.1-2CM，厚度不均勻，局部可見乳頭狀結(jié)節(jié)突出囊腔，囊內(nèi)充以混濁粘稠液體，囊之間亦可見少數(shù)結(jié)締組織分隔，呈線狀。鏡下粘液囊性腫瘤壁內(nèi)襯以與胰腺大導(dǎo)管相似的能分泌粘液的柱狀上皮細(xì)胞。屬低度惡性腫瘤，包膜完整，易于切除，預(yù)后較好。,,（二）臨床表

8、現(xiàn)漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤均好發(fā)于女性，一般為中老年人，罕見于兒童和嬰兒。患者常有上腹部不適、疼痛，上腹部常可觸及腫塊。Von Hippel-Lindau綜合征患者易發(fā)生漿液性囊腺瘤。,,（三）影像學(xué)表現(xiàn)：1、漿液性囊腺瘤 CT平掃腫塊呈圓形或分葉狀單或多囊狀腫物，與周圍胰腺組織分界清晰，多囊狀腫物可見分隔，囊腔大小多數(shù)小于2CM。腫塊密度從水樣到肌肉樣不等，中央可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化影。增強(qiáng)后腫塊邊界較清楚

9、，強(qiáng)化不規(guī)則。MRI在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)區(qū)，可清楚顯示其分葉輪廓，也可顯示間隔和壁及分房結(jié)構(gòu)，壁和間隔均較薄，可以呈細(xì)線狀，直徑3CM以上的腫瘤可呈混合信號(hào)。,漿液性囊腺瘤,,,,,,漿液性囊腺瘤,,,,漿液性囊腺瘤,,,,,,,,Von Hipple-Lindau 綜合癥,,2、粘液性囊腺瘤和囊腺癌 CT平掃腫塊呈圓形，單或多囊狀腫物，接近水樣密度或水樣密度伴類似新鮮出血狀不規(guī)則軟組織密度影，腫塊輪廓光

10、滑，無分葉，有菲薄分隔，侵犯血管不明顯，僅見推移改變，囊壁厚度不均。囊壁或囊內(nèi)可見殼狀或不規(guī)則鈣化。增強(qiáng)后僅見囊壁和壁結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化。發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)提示囊腺癌可能性大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是可靠征象。,,MRI粘液囊性腫瘤呈圓形或不規(guī)則卵圓形，可見腫瘤的分隔與壁結(jié)構(gòu)。囊壁和分隔往往較厚和不規(guī)則。囊性成分在T1和T2加權(quán)圖像上，可分別呈現(xiàn)為較均勻的低信號(hào)和高信號(hào)；各囊之間也可以出現(xiàn)相對(duì)較特殊的信號(hào)變化；即在T1加權(quán)圖像上有的囊腔可呈現(xiàn)為高信號(hào)或在T2加權(quán)圖

11、像上各囊的信號(hào)強(qiáng)度不同。在T1加權(quán)圖像上呈高信號(hào)是由于囊腔內(nèi)出血和粘液中蛋白質(zhì)成分較高所致。,粘液性囊腺瘤,,粘液性囊腺癌,,,,漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤主要鑒別點(diǎn)為：前者囊的數(shù)目多而小，囊的直徑多小于2CM，中心伴有放射狀或星芒狀鈣化，后者囊的直徑多大于2CM,,三、胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤原有多種名稱，囊實(shí)性乳頭狀上皮瘤，乳頭狀和實(shí)性胰腺上皮瘤等，96年WHO正式命名胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤（SPTP）。好發(fā)于年輕女性，可發(fā)生于胰

12、腺任何部位，以胰體尾，常較大，分界清楚，有包膜，腫瘤借纖維性包膜與正常胰腺組織相互分隔。 組織學(xué)上腫瘤由實(shí)性區(qū) ，乳頭區(qū)和囊性區(qū)混合組成，實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞在纖細(xì)的血管束周圍排列呈巢狀或片塊狀；乳頭區(qū)顯示特征性的有纖維血管軸心的分枝狀乳頭，遠(yuǎn)離血管周圍的腫瘤細(xì)胞可退行性變產(chǎn)生假乳頭和假菊形團(tuán)的排列方式，囊性區(qū)常見出血壞死。,,影像學(xué)表現(xiàn)：1、CT平掃邊界清楚、密度不均的園形或分葉狀物，平均直徑大于10CM，內(nèi)無分隔，可為實(shí)性、囊實(shí)性

13、或厚壁囊性。鈣化少見，多見于包膜，腫瘤實(shí)質(zhì)，為多發(fā)點(diǎn)條狀及無定形鈣化。2、增強(qiáng)掃描腫物邊界更清，腫瘤實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，增強(qiáng)程度低于胰腺實(shí)質(zhì)，囊性部分常無強(qiáng)化。3、MRI的T1WI實(shí)性部分呈中低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈不均性的中高強(qiáng)化。囊性部分CT呈液性密度，在MRI的T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，無強(qiáng)化。,胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤,,,,胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤,,,,,胰腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤,,,胰腺實(shí)性假乳

14、頭狀上皮瘤,,,,,四、胰腺內(nèi)分泌腫瘤 按分泌激素與否分為功能性與非功能性2種； 按分泌激素及胰島細(xì)胞類型，又可分為ß型胰島 細(xì)胞瘤即胰島素瘤和非ß型胰島細(xì)胞瘤，后者括胰高糖素瘤、胃泌素瘤、舒血管活性肽瘤、生長(zhǎng)抑素瘤。,,胰島素瘤 約占胰島細(xì)胞瘤80%，起源于胰島ß細(xì)胞，多為良性，約10%為惡性，因分泌過多胰島素臨床表現(xiàn)為低血糖。腫瘤多為單發(fā)，直徑常小于或等于2cm-3cm。 非

15、功能胰島細(xì)胞瘤 由于生長(zhǎng)緩慢，較少引起癥狀，就診時(shí)腫物常較大，多位于胰體尾部，常有包膜，惡性者包膜不完整。 胃泌素瘤 由胰島非ß細(xì)胞產(chǎn)生，發(fā)生于任何年齡，多數(shù)為50-70歲。因腫瘤分泌大量胃泌素而引起胃酸分泌亢進(jìn)，臨床上有難治性消化性潰瘍等癥狀群。腫瘤亦可發(fā)生于胰外，特別是十二指腸壁。三分之二以上病例為多發(fā)性，惡性病例約占一半。,,影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)功能性胰島細(xì)胞瘤，CT平掃檢查，多數(shù)腫瘤較小，不造成胰

16、腺形態(tài)和輪廓改變，且密度類似正常胰腺，僅少數(shù)病灶較大，出現(xiàn)局限性腫塊，少數(shù)病例可出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)CT檢查，由于幾乎所有功能性胰島素細(xì)胞瘤或癌都是多血管性，明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，高密度強(qiáng)化只有在增強(qiáng)早期才出現(xiàn)，故胰島細(xì)胞瘤CT檢查強(qiáng)調(diào)：動(dòng)態(tài)、薄層、增強(qiáng)CT檢查。,胰島細(xì)胞瘤,,,胰島細(xì)胞瘤,,,胰島細(xì)胞瘤,,,,非功能性胰島素細(xì)胞瘤和癌常見CT表現(xiàn)為胰腺腫塊較大，平均多發(fā)生在胰體、尾部。密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表現(xiàn)為等

17、密度腫塊內(nèi)含有低密度區(qū)。增強(qiáng)CT檢查，表現(xiàn)均一強(qiáng)化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可為不均一強(qiáng)化。如果發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)腫大，則為非功能性胰島素細(xì)胞癌。胃泌素瘤絕大部分均為多血管性腫瘤，故其CT表現(xiàn)與功能性胰島素細(xì)胞腫瘤相似，即強(qiáng)化掃描表現(xiàn)為高于正常胰腺的腫塊影，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。臨床上有難治性多發(fā)性消化性潰瘍。,非功能性胰島素細(xì)胞瘤,,,非功能性胰島素細(xì)胞瘤,,,五、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMT）,較為少見的胰腺囊實(shí)性腫瘤

18、，多見于60歲～70歲老年男性，病理改變是腺管內(nèi)分泌粘蛋白的上皮細(xì)胞乳頭狀增生，分泌大量黏液樣物質(zhì)并潴留于腺管內(nèi)造成腺管擴(kuò)張 。IPMT影像上主要表現(xiàn)為單房或多房囊性腫瘤，常伴有分隔及壁結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描，分隔及壁結(jié)節(jié)輕中度強(qiáng)化。主腺管及分支腺管不同程度的擴(kuò)張，在CT的MPR重建及MRI的MRCP中，可清晰顯示病變與擴(kuò)張腺管的關(guān)系，直接顯示病變與擴(kuò)張的胰管相通有利于本病的診斷與鑒別診斷。此外，IPMT常伴有胰腺的萎縮 。,,,胰腺導(dǎo)管內(nèi)

19、乳頭狀瘤,,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,,鑒別診斷：IPMT與胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有許多相似。IPMT好發(fā)于老年男性，平均年齡＞60歲，多位于胰頭部。病變與擴(kuò)張腺管相通，向腔內(nèi)突入。黏液囊腺瘤好發(fā)于女性，好發(fā)于胰腺體尾部，呈單囊或多囊，囊腔較大，直徑常常超過2 cm，病變不與主胰管相通。漿液性囊腺瘤好發(fā)于女性，有多個(gè)微小囊腔組成，直徑多<2 cm內(nèi)可見放射狀鈣化。,,六、胰腺的脂肪瘤或肉瘤極罕見。如發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊為脂肪密度，MR

20、I為短T1稍長(zhǎng)T2，邊緣清楚，則脂肪瘤診斷明確。如CT圖上表現(xiàn)為脂肪和軟組織密度相混雜的腫塊，邊緣模糊，同時(shí)見到局部結(jié)構(gòu)受侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則考慮脂肪肉瘤可能。,胰腺脂肪瘤,,,主要由黑色素瘤，肺癌，乳腺癌，卵巢癌，前列腺癌，精原細(xì)胞癌，腎癌，腸癌，食道癌等所致。CT表現(xiàn)有3種類型：1、單發(fā)的圓形或類圓形腫塊，位于胰頭者可并發(fā)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)擴(kuò)張或胰管擴(kuò)張；2、胰腺多發(fā)腫塊；3、胰腺?gòu)浡栽龃?。無論單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶多呈低密度改變且邊界較清，

21、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化輕微或不明顯，等密度轉(zhuǎn)移灶少見，少有壞死囊變。,,七、胰腺轉(zhuǎn)移瘤,肺癌胰腺轉(zhuǎn)移,,食道癌術(shù)后2年胰腺轉(zhuǎn)移,,,,橫紋肌肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移,,橫紋肌肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移,,,八、胰腺淋巴瘤胰腺淋巴瘤在所有胰腺腫瘤中僅占1.5%，往往是全身性淋巴瘤臟器受累的一部分表現(xiàn)。全身性淋巴瘤胰腺受累的機(jī)會(huì)不足1%。淋巴腫瘤細(xì)胞侵犯胰腺和胰周。在CT 上表現(xiàn)為腫塊直徑往往大于7CM，密度基本均勻，邊界模糊，侵犯胰周臟器及結(jié)構(gòu)。強(qiáng)化掃描僅見腫瘤邊緣稍增強(qiáng)

22、，可引起膽管和胰管的擴(kuò)張。,胰腺淋巴瘤,,胰腺淋巴瘤,,,九、胰腺蔓狀血管瘤罕見，病理上由小動(dòng)脈，靜脈血管組成，血管瘤壁厚。影像表現(xiàn)為胰腺腫物邊界清楚，非均質(zhì)病變，蔓延范圍較長(zhǎng)。,胰腺蔓狀血管瘤,,,小結(jié)：1. 胰腺癌：為乏血管腫瘤，影像診斷一般不難，薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是必需的，必要時(shí)可結(jié)合MRI檢查。2. 胰腺囊腺瘤：分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤、囊腺癌，好發(fā)于中年女性，單囊或多囊，有壁結(jié)節(jié)，高度提示為囊腺癌。3. 胰

23、腺實(shí)性假乳頭狀上皮瘤：好發(fā)于年輕女性，一般見于胰腺尾部，較大，可為囊性、囊實(shí)性、厚壁囊性，腫瘤實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化不明顯。4. 胰腺內(nèi)分泌腫瘤：分為有功能性和無功能性，薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特別重要，明顯強(qiáng)化，無功能性的腫瘤一般較大。,,5. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：老年男性，單房或多房囊性腫瘤，常伴有分隔及壁結(jié)節(jié) ，主胰管及分支胰管不同程度擴(kuò)張，病變與擴(kuò)張的胰管相通 。6. 胰腺轉(zhuǎn)移瘤：無論單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶多呈低密度改變且邊界較清，