肺炎影像診斷

1、肺炎影像診斷,X線和CT,肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患。 生物性致病因子、過敏以及物理、化學(xué)因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的細(xì)菌所引起的肺炎最為常見。 生物性致病因子的感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡系蔓延。病變可以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為單位。,根據(jù)病因種類、病變部位、病變性質(zhì)、病變范圍和臨床經(jīng)過的不同，肺炎有不同的分類方法。,按病因分類：感染性

2、肺炎(如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、原蟲等)，過敏性肺炎，物理及化學(xué)因素引起的肺炎。按顯微鏡下的病變部位分類：肺泡炎、間質(zhì)性肺炎。,按病變性質(zhì)分類：如漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎、壞死性炎。按病變范圍分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、肺段性肺炎。,大葉性肺炎Lobar Pneumonia,臨床表現(xiàn),多發(fā)生于青壯年。病原菌多為肺炎雙球菌（95%）。臨床表現(xiàn)起病急，以突發(fā)高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為主。

3、部分大葉性肺炎可有上腹部痛等癥狀?；?yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞明顯增高。,病理變化,大葉性肺炎根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：即 ①充血期(發(fā)病后12—24小時(shí))：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。 ②紅色肝變期(發(fā)病后2—3天)：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細(xì)胞。 ③灰色肝變期(發(fā)病后4—6天)：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細(xì)胞。 ④消散期(發(fā)病7天后)：白細(xì)胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收，消失。,如果治

4、療及時(shí)、恰當(dāng)，大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收；如治療不及時(shí)或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。,X線表現(xiàn),充血期： 無異?；騼H見病變區(qū)肺紋理增強(qiáng)，透光度減低或呈磨玻璃樣。 肝變期：肺實(shí)變呈大葉性或占據(jù)大葉大部分的密度增高均勻一致陰影，有時(shí)在大葉內(nèi)可見含氣支氣管影像。不同部位大葉陰影形狀不同。 消散期：大葉陰影密度減低不均勻，呈散在斑片狀陰影。,CT表現(xiàn),斑片或大片狀密度增高陰影，邊緣模糊，形態(tài)與肺葉或肺段相同。 病灶

5、密度不均勻,其內(nèi)可見含氣之支氣管影。,各肺葉大葉性肺炎示意圖,右肺中葉大葉性肺炎,右肺下葉大葉性肺炎,右肺上葉大葉性肺炎,肺段性大葉性肺炎,大葉性肺炎右下葉,大葉性肺炎,治療后,右肺中葉大葉性肺炎。肺窗像示右肺中葉片狀密度增高影,右肺下葉上段肺炎肺窗像示右肺下葉上段斑片狀密度增高影,右肺下葉后基底段肺炎。示右下肺后基底段片狀密度增高影。A，肺窗像；B，為縱隔窗像,完全大葉性實(shí)變,,,大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊

6、鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。,抗炎后復(fù)查病灶基本吸收,,肺炎球菌性大葉肺炎,F/20Y 高熱,鑒別診斷：-- 肝變期：與肺結(jié)核、中央型肺癌的肺不張以及肺癌合并阻塞性肺炎相鑒別。 --消散期：與肺結(jié)核鑒別。臨床病史、實(shí)驗(yàn)室資料以及某些特征性影像表現(xiàn)。,支氣管肺炎,又稱為小葉性肺炎，多見于兒童和老年人或身體虛弱的病人。多發(fā)于冬春及夏秋之交。,病理改變,多來自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的感染?；蛘邽榧?、慢性傳染病、消耗性疾病，兒童可并

7、發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱等。細(xì)菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的炎癥，逐漸向肺泡擴(kuò)展，形成以小葉、腺泡為單位的炎癥，故稱為小葉性肺炎。滲出物為大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。當(dāng)炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，滲出物逐漸吸收而痊愈。,臨床表現(xiàn),多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。臨床多數(shù)患者癥狀較輕，有疲乏感或有低熱，咳嗽，有時(shí)少量白色粘液痰。少量重癥患者有高熱或者呼吸困難，部分患者可無癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常見的致病菌為葡萄球菌，肺炎雙球菌及鏈

8、球菌。,X線表現(xiàn),肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。 斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，沿支氣管分布。病灶多位于兩肺下野內(nèi)帶。 阻塞性肺氣腫表現(xiàn)。 空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)“肺氣囊”，表現(xiàn)為薄壁圓形空腔。 胸膜病變：表現(xiàn)為胸腔積液征。,CT表現(xiàn),病變區(qū)肺紋理增粗而模糊，沿支氣管分布的斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高陰影。 阻塞性肺氣腫。 空洞性病變。 胸腔積液。,雙肺野內(nèi)、中帶紋理增粗、模糊,雙肺紋理彌漫性增粗，可見多發(fā)大小均勻的小斑片影,支氣管肺炎。

9、CT肺窗像（A）見雙下肺沿支氣管走行片狀密度增高影，縱隔窗像（B）見氣道通暢,小葉中心細(xì)支氣管增厚,,支氣管肺炎—樹丫征,診斷、鑒別診斷,根據(jù)病史及X線表現(xiàn)診斷不難，但在極度衰弱的老年病人，機(jī)體反應(yīng)力低，體溫可不升高，白細(xì)胞總數(shù)也可不增多，應(yīng)予以注意。 支氣管肺炎主要依靠X線檢查，CT檢查可用于判斷病變內(nèi)有無空洞及胸腔積液，是否合并肺膿腫以及膿胸。,間質(zhì)性肺炎InterstitialPneumonitis,病理改變,細(xì)菌或病毒感染(

10、前者多見)→支氣管炎→支氣管壁→支氣管周圍→肺間質(zhì)→水腫、淋巴細(xì)胞浸潤 炎癥→間質(zhì)內(nèi)的淋巴管→淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 終末細(xì)支氣管炎癥→部分或完全性阻塞→局限性肺氣腫或肺不張 病理為肺間質(zhì)的漿液滲出及炎性細(xì)胞浸潤。,臨床表現(xiàn),小兒較成人多見，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急及發(fā)紺，癥狀明顯而體征少。在嬰幼兒時(shí)期，肺泡彈力組織不發(fā)達(dá)，故呼吸急促等缺氧癥狀比較顯著。,X線表現(xiàn),病變廣泛，常累及兩肺

11、門區(qū)及中下肺野。 肺紋理增粗、模糊并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點(diǎn)狀陰影。 肺門輕度增大，結(jié)構(gòu)模糊。 細(xì)小支氣管阻塞可引起彌漫性肺氣腫或肺不張表現(xiàn)。 消散較實(shí)變性炎癥慢，慢性病例可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。,CT,兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以下肺野明顯。有時(shí)，兩肺可見多發(fā)彌漫分布的小片狀或者結(jié)節(jié)影邊緣清晰或者模糊，部分可見小葉肺氣腫或肺不張，少數(shù)病例胸腔內(nèi)可見少量積液。,肺紋理增多、模糊呈網(wǎng)格狀，肺門稍增大,急性間質(zhì)性肺肺炎、間質(zhì)纖維化,病理特

12、征炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，肺泡很少或不被累及,,間質(zhì)性肺炎,肺透亮度減低，呈網(wǎng)格狀改變,慢性間質(zhì)性肺炎,診斷、鑒別診斷,間質(zhì)性肺炎的診斷主要依靠X線平片，肺紋理增多，邊緣模糊，網(wǎng)狀及小點(diǎn)狀陰影與肺氣腫并存為其主要特點(diǎn)。間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與其他原因引起的肺間質(zhì)性病變（如塵肺、組織細(xì)胞病X、結(jié)節(jié)病等）相似，應(yīng)注意鑒別。,肺炎性假瘤,X線表現(xiàn)、大體病理均酷似腫瘤，鏡檢屬于炎性增生，或與炎癥結(jié)局相關(guān)

13、的病變。大多數(shù)假瘤源于機(jī)化性肺炎，或是一種延遲消散、不消散的肺炎。命名甚多，如組織細(xì)胞瘤、黃色瘤、成肌纖維細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞肉 芽腫、假性淋巴瘤等。,病理改變,組織細(xì)胞增生型：以組織細(xì)胞的增生為主乳頭狀增生型：以肺泡上皮的乳頭狀增生為主硬化血管瘤型：主要成分是血管增生和上皮乳頭狀增生淋巴細(xì)胞型：以淋巴細(xì)胞為主漿細(xì)胞型：以漿細(xì)胞為主,臨床表現(xiàn),多見于成年人男性多于女性咳嗽痰中帶血可無任何癥狀可曾有肺炎史,影像表現(xiàn),發(fā)生

14、部位： 可發(fā)生肺的任何部位，大多位于肺的表淺部位假瘤形態(tài)： 可呈圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)則形假瘤大小： 直徑在2~4cm，也可 〉5cm，少數(shù) 〉10cm假瘤密度： 呈中等均勻密度，硬化血管瘤型可見點(diǎn)狀鈣化,假瘤邊緣： 有假包膜者邊緣清楚，無假包膜者則邊緣模糊鄰近改變： 鄰近胸膜可見粘連增厚，少數(shù)偶引起肺葉不張動態(tài)觀察： 假瘤可在數(shù)年內(nèi)無明顯增大，少數(shù)可發(fā)生癌變,炎性假瘤,肺膿腫Pulmonary Abscess,

15、病理與臨床,由化膿性細(xì)菌引起的肺壞死性炎性疾病，病原以金黃色葡萄菌和肺炎雙球菌多見。分急、慢性兩種。感染途徑以吸入性最常見，其次為血源性和直接蔓延。多為單發(fā)，也可多發(fā)，上葉后段及下葉背段是好發(fā)部位。,起病急劇，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽及胸痛為主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀。慢性期呈慢性消耗狀態(tài)，間歇發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽、咳痰，可出現(xiàn)杵狀指。,病理與臨床,治療不當(dāng)，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時(shí)，則可形成慢性肺膿腫。血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)

16、癥。經(jīng)血行至肺部的化膿菌，首先引起血管栓塞、細(xì)菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進(jìn)而沿支氣管肺泡系向周圍蔓延，使化膿性炎性灶由小變大。在短時(shí)間內(nèi)病灶液化，壞死物排出形成薄壁膿腔。治療及時(shí)可不留任何痕跡而治愈。膿腫破入胸腔可形成膿胸。,X線表現(xiàn),1．急性肺膿腫 單發(fā)或多發(fā)團(tuán)塊影，其中可見內(nèi)壁較光滑的含液小空洞。 病灶周圍肺紋理增粗、模糊。 局部胸膜反應(yīng)性增厚或胸腔積液。,,急性肺膿腫 CT表現(xiàn) ? 氣管源性多為單發(fā)大病灶，血

17、源性多為兩側(cè)多發(fā)小病灶。 ? 早期膿腫形成前，表現(xiàn)為斑片狀或大片狀陰影，CT為均勻中等密度。 ? 空洞：早期為小空洞，隨后增大，出現(xiàn)氣液平，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞，增強(qiáng)掃描洞壁有強(qiáng)化。,2．  慢性肺膿腫 多發(fā)膿腔及氣液平。 邊緣可見多量纖維條索狀影。 可伴發(fā)膿胸或廣泛胸膜增厚。 游離積膿平臥位表現(xiàn)為后壁弧形陰影，CT呈中等密度。,兩肺多發(fā)肺膿腫，可見多個(gè)氣液平,右下肺慢性肺膿腫，示氣

18、液平,左下肺膿腫,右肺中葉肺膿腫。CT肺窗像（A）見右肺中葉大片狀密度增高，其內(nèi)可見2個(gè)小圓形含氣腔，縱隔窗像（B）示中央膿液呈低密度，膿腔內(nèi)可見圓形氣體影,左下肺膿腫,治療前,治療后,膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合。周圍炎性滲出吸收可不留任何痕跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，也可呈殘留較長時(shí)間而不吸收的肺大泡，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。,膿胸表現(xiàn)：肺膿腫可并發(fā)膿胸或包裹性膿胸，在X射線上包裹性膿胸表現(xiàn)為靠胸壁的扁

19、丘狀陰影，胸腔積膿可表現(xiàn)為胸下部大片狀陰影，膈角也為陰影占據(jù)。膿胸吸收以后不留痕跡，也可留下胸膜增厚及胸膜粘連。,肺膿腫與膿胸,鑒別診斷,在急性期(1.5個(gè)月內(nèi))，支氣管源性肺膿腫需與一般肺炎鑒別。多發(fā)性肺膿腫需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。在亞急性期(發(fā)病后1.5個(gè)月以上)及慢性期(發(fā)病后3個(gè)月以上)應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺癌、先天性肺囊腫繼發(fā)感染、肺真菌病鑒別。,一般肺膿腫為急性化膿性炎癥，因組織液化、壞死快，空洞出現(xiàn)液平是肺膿腫的特點(diǎn)。實(shí)際工作中，肺結(jié)

20、核空洞、肺癌空洞、肺囊腫感染均可出現(xiàn)液平。腫塊外有分葉的外緣，內(nèi)壁凹凸不平是肺癌的表現(xiàn)，結(jié)核空洞往往有衛(wèi)星病灶。肺囊腫周圍無浸潤或浸潤少。鑒別診斷時(shí)應(yīng)查痰找結(jié)核菌和癌細(xì)胞，因?yàn)橛袝r(shí)從臨床上和X射線影像上鑒別比較困難。,慢性肺炎,慢性非特異性炎，原發(fā)性慢性肺炎和由急性肺炎演變而來的慢性肺炎。,病理改變,基本病理變性增生滲出大體形態(tài) 彌漫型局限型,臨床表現(xiàn),多見于老年人男性多于女性彌漫性者以咳嗽、氣喘及咳痰為主要癥狀局限性