耳鼻咽喉教學多媒體

1、山大二院耳鼻咽喉科 張海令,咽部解剖生理,咽包括鼻咽、口咽和喉咽咽的生理功能：吞咽功能、呼吸功能、言語形成功能、防御和保護功能以及調節(jié)中耳氣壓功能,咽解剖分部,鼻咽,口咽,喉咽,會厭,咽鼓管圓枕,咽鼓管咽口,腺樣體,腭扁桃體,咽隱窩,喉,鼻咽,口咽,喉咽,,,上起顱底，下至第6頸椎下面，全長約12cm。前壁不完整，由上而下分別與鼻腔、口腔和喉相通；后壁扁平，與椎前筋膜相鄰；兩側與大血管和神經毗鄰。,咽

2、的分部,鼻咽(nasopharynx)又稱上咽(epipharynx)，位于蝶骨體和枕骨基底部下方，前以后鼻孔為界與鼻腔相通；后面平對第1、2頸椎，是咽的三部中唯一不屬消化道而純?yōu)楹粑糠?。可分為六個壁，即前、后、頂、左右兩側和底壁。,鼻咽矢狀位,纖維鼻咽鏡檢查,鼻咽癌,男性，52歲，右耳鳴20余天，伴鼻塞，無頭痛及視覺障礙。CT平掃：鼻咽右側壁增厚，右側側隱窩消失，右側咽旁間隙變窄。CT診斷：鼻咽癌。 穿刺活檢病理：低

3、分化鱗癌。,正常鼻咽部所見,鼻咽部惡性腫瘤,口咽(oropharynx)又稱中咽(mesopharynx)，是口腔向后方的延續(xù)部，介于軟腭與會厭上緣平面之間，一般習慣所稱咽部即指此區(qū)。后壁平對2、3頸椎體，粘膜下有散在的淋巴濾泡。向前經咽峽與口腔相通。所謂咽峽(faux)，系由上方的懸雍垂(uvula)和軟腭游離緣、下方舌背、兩側腭舌弓(palatoglossal arch)和腭咽弓(palatopharyngeal arch)所圍成的

4、環(huán)形狹窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，兩弓之間為扁桃體窩，(腭)扁桃體(tonsilla palatina)即位于其中,口 咽,口 咽 側 面 觀,口咽橫斷面,喉咽(laryngopharynx)又稱下咽(hypopharynx)。 上起會厭軟骨上緣，逐漸縮小形如漏斗，下至環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞。后壁平對第3～6頸椎；前面自上而下有會厭、杓會厭襞和杓狀軟骨所圍成的入口，稱

5、喉口，與喉腔相通。,會厭谷(vallecula epiglottica)，在會厭舌面，舌會厭外側襞(lateral glossoepiglottic fold)和舌會厭正中襞(median glossoepiglottic fold)之間，左右各有兩個淺凹陷稱異物易嵌頓停留于此處。梨狀窩(pyriform sinus)，在喉口兩側各有兩個較深的隱窩名為梨狀窩，下端為食管入口。喉上神經內支經此窩入喉并分布于其粘膜之下。環(huán)后隙(post

6、ericoid space)。 兩側梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板之后的間隙。,咽壁的構造,咽壁的分層 咽壁從內至外有4層，即粘膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。其特點是無明顯粘膜下組織層，而由纖維層與粘膜緊密附著。,鼻咽部的粘膜主要為假復層纖毛柱狀上皮，固有層中含混合腺?？谘屎秃硌实恼衬ぞ鶠閺蛯喻[狀上皮，粘膜下除含有豐富的粘液腺和漿液腺外，還有大量的淋巴組織聚集，與咽部的其它淋巴組織共同構成咽淋巴環(huán)。,粘膜層,又稱腱膜層,主要由顱咽筋膜構成

7、，介于粘膜和肌層之間，上端較厚接顱底，下部逐漸變薄，在后壁正中線上兩側的纖維組織形成堅韌的咽縫(pharyngeal raphe)，為兩側咽縮肌附著處。,纖 維 層,肌 肉 層,咽的肌肉按其功能的不同，分為3組咽縮肌組咽提肌組腭帆肌組,（1）咽縮肌組：咽縮肌主要包括咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌三對，各咽縮肌纖維斜行，自下而上依次呈迭瓦狀排列，包繞咽側壁及后壁，兩側縮肌相對應，在后壁中線止于咽縫。各咽縮肌共同收縮時可使咽腔縮小。吞

8、咽食物時，各咽縮肌由上而下依次進行收縮，將食物壓入食管。,咽縮肌組 上 中,咽縮肌組 下,（2）咽提肌組：咽提肌包括莖突咽肌、咽腭肌及咽鼓管咽肌。 三對咽提肌縱行于咽縮肌內面下行，并漸次分散入咽壁，收縮時可使咽、喉上舉，咽部松弛，封閉喉口，開放梨狀窩，食物越過會厭進入食管，以協(xié)調吞咽動作。,咽腭肌,（3）腭帆肌組：包括腭帆提肌、腭帆張肌、舌腭肌、咽腭肌、懸雍垂肌。 上提軟腭

9、、控制鼻咽腔啟閉、分隔鼻咽與口咽的同時，也有使咽鼓管咽口開放的作用。如發(fā)生癱瘓，軟腭不能將咽腔的鼻部和口部分隔，食物將向鼻腔反流。,腭帆肌組,腭帆肌組,外膜層 又稱筋膜層，覆蓋于咽縮肌之外,由咽肌層周圍的結締組織所組成，上薄下厚，系頰咽筋膜的延續(xù)。,筋膜間隙,是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙,較重要的有咽后隙、咽旁隙。由于這些間隙的存在，有利咽腔在吞咽時的運動和協(xié)調頭頸部的自由活動，獲得正常的生理功能。因間隙的存在既可將病變

10、局限于一定范圍之內，又為病變的擴散提供了途徑。,咽 旁 間隙,咽旁隙,咽旁隙(parapharyngeal space)又稱咽側間隙或咽上頜間隙(pharyngomaxillary space)。位于咽后隙的兩側，左右各一，形如錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下達舌骨。擴散。,內側以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰；外側為下頜骨升支與腮腺的深面及翼內?。缓蠼鐬轭i椎前筋膜。莖突及其附麗肌肉將此間隙分為前后兩部分。前隙較小，內有頸外動脈及靜脈

11、叢通過，內側與扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴散及此隙；后隙較大，內有頸內動脈、頸內靜脈、舌咽神經、迷走神經、舌下神經、副神經、交感神經干等通過，另有頸深淋巴結上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。,咽旁間隙,咽旁隙向前下與下頜下隙相通；向內、后與咽后間隙相通；向外與咬肌隙相通。咽旁隙的炎癥可循上述通道 擴散。,咽旁隙毗鄰,咽后隙(retropharyngeal space),位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，相當于第1、

12、2胸椎平面，兩側僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔，中線處被咽縫將其分為左右兩部分，每側咽后間隙中有疏松結締組織和淋巴組織，在嬰幼兒，咽后隙有較多淋巴結，兒童期逐漸萎縮,至成人僅有極少淋巴結。扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等處的淋巴引流于此。因此，這些部位的炎癥可引起咽后淋巴結感染，形成咽后膿腫，故咽后膿腫大多發(fā)生于1歲以內嬰幼兒。,咽后間隙,咽的淋巴組織,咽淋巴環(huán)咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團塊呈環(huán)狀排列，稱為Waldeye

13、r淋巴環(huán)，主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構成內環(huán)。內環(huán)淋巴流向頸部淋巴結，后者又互相交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結、下頜角淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結等組成。外環(huán)的淋巴又流向頸深淋巴結。咽部的感染或腫瘤不能為內環(huán)的淋巴組織所局限，可擴散或轉移至相應的外環(huán)淋巴結。,,咽 淋 巴 環(huán),咽部扁桃體鏈,腺樣體 又稱咽扁桃體(pharyngeal tonsil)，位于鼻咽頂

14、與后壁交界處，形似半個剝皮桔子，表面不平，有5～6條縱形溝隙，居中的溝隙最深，在其下端有時可見胚胎期殘余的凹陷，稱咽囊(pharyngeal bursa)，有炎癥時稱咽囊炎。腺樣體出生后即存在，6歲～7歲時最顯著，一般10歲以后逐漸萎縮。,腺樣體肥大,腺樣體增生,女性，6歲，經常睡眠打鼾3年余。CT診斷：腺樣體增生,腭扁桃體 一般習慣稱扁桃體，位于口咽兩側腭舌弓與腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內，為咽淋巴組織中最大者。,扁桃體是一對呈扁

15、卵圓形的淋巴上皮器官，可分為內側面(游離面)、外側面(深面)、上極和下極。外側壁由咽腱膜與咽上縮肌構成。咽腱膜與被膜間有疏松結締組織，形成扁桃體周圍隙。扁桃體內側面朝向咽腔，表面有鱗狀上皮粘膜覆蓋，其粘膜上皮向扁桃體實質陷入形成6～20個深淺不一的盲管稱為扁桃體隱窩(crypts tonsillares)，易為細菌、病毒存留繁殖，形成感染“病灶” 。,,(腭)扁桃體冠狀剖面,(腭)扁桃體斷層解剖,扁桃體為淋巴組織構成，內含許多結締組

16、織網、淋巴濾泡間組織。結締組織來自扁桃體包膜，形成小梁，其間有許多淋巴濾泡，濾泡中有生發(fā)中心，細胞多呈絲狀分裂。濾泡間組織為發(fā)育期的淋巴細胞。,(腭)扁桃體病理切片,腭扁桃體動脈有五支，均來自頸外動脈的分支：①腭降動脈，為上頜動脈的分支，分布于扁桃體上端及軟腭；②腭升動脈，為面動脈的分支；③面動脈扁桃體支；分布于腭扁桃體實質，是主要供血動脈。 ④咽升動脈扁桃體支。以上4支均分布于扁桃體及腭舌弓、腭咽弓。⑤舌背動脈，來自舌動脈，

17、分布于扁桃體下端。,扁桃體靜脈血先流入扁桃體包膜外的扁桃體周圍靜脈叢，經咽靜脈叢及舌靜脈匯入頸內靜脈。,,扁桃體血管分布,咽部血管神經,頸外動脈分支,動脈 咽部的血液供應來自頸外動脈的分支，有咽升動脈、甲狀腺上動脈、腭升動脈、腭降動脈、舌背動脈等。,咽部血液供應,靜脈 咽部的靜脈血經咽靜脈叢與翼叢，流經面靜脈，匯入頸內靜脈。,咽部靜脈回流,神經 咽部神經主要有舌咽神經、迷走神經和交感神經干的頸上神經節(jié)所構成的咽叢(pharynge

18、al plexus)，司咽的感覺與有關肌肉的運動。其中腭帆張肌則受三叉神經第三支即下頜神經支配，鼻咽部粘膜由上頜神經分布,咽的神經,咽的生理,呼吸功能,咽部是呼吸的通道。咽部亦有調溫、濕潤及清潔功能，但弱于鼻腔。,吞咽功能,吞咽分為三期，即口腔期、咽腔期和食管期。食物進入咽部前，在口腔期是能自行控制的，一旦食物進入咽部的咽腔期則為反射活動階段，不受意志控制。,吞咽過程示意圖,軟腭上提關閉鼻咽,肌肉收縮會厭蓋喉,聲門緊閉食團下送,言語形