肺癌合并肺部感染的診療策略

1、肺癌合并感染的診療策略,肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等病原體的感染,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應(yīng)的全身癥狀，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡,影像學(xué)變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤(rùn)影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出。化驗(yàn)檢查：大部分患者白細(xì)胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細(xì)胞增高

2、對(duì)肺部感染有較高價(jià)值。,,呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱,胸部CT,治療后,治療前,根據(jù)不同情況選擇治療,,具體情況具體分析,在伴有嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)該先行抗感染治療,,,,,機(jī)體免疫力差的可以合并適用增強(qiáng)免疫的藥物，存在白細(xì)胞減少時(shí)要升白細(xì)胞治療,,胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困難時(shí)可以考慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時(shí)適當(dāng)使用止血藥物,因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體質(zhì)尚好，無(wú)手術(shù)放化療禁忌時(shí)應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)

3、肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了,抗生素的種類,6,臨床上常用的抗生素有：?-內(nèi)酰胺類：青霉素族及頭孢菌素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹諾酮類磺胺類利福霉素類其他：亞胺培南、美羅培南,7,（一）、青霉素類,在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。最適宜的PH值為6.0~6.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋（PH4.8）不宜和VitC聯(lián)用（強(qiáng)大還原劑）主要用于G+菌、G-菌

4、、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動(dòng)桿菌耐藥。,8,（二）、頭孢菌素,抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。引起過(guò)敏反應(yīng)比青霉素少，約為后者1/4，過(guò)敏性休克更少見(jiàn)。對(duì)大多數(shù)產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用。,9,第二代頭孢菌素如：西力欣對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，但對(duì)G+球菌作用不如第一代?？咕V較廣。對(duì)?-內(nèi)

5、酰胺酶較穩(wěn)定。對(duì)G-桿菌和腸桿菌有相當(dāng)療效。對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。對(duì)腎毒性較小。,10,第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力較強(qiáng)。對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。對(duì)G+球菌作用不如第一代。對(duì)腎臟基本上無(wú)毒性。,11,第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對(duì)G-桿菌作用比第三代強(qiáng)，對(duì)G+作用強(qiáng)于第三代，相當(dāng)與第二代頭孢吡肟對(duì)Bush I型酶（Ampc酶）有效，對(duì)大多數(shù)ESBL酶

6、也有效。對(duì)金葡菌在內(nèi)的G+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌等均有強(qiáng)大殺滅作用對(duì)耐藥金葡菌、腸球菌均耐藥。對(duì)?-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。,12,（三）、氨基糖甙類：共同特點(diǎn),水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門(mén)氏菌等）均有較強(qiáng)的抗菌活性。,13,（四）、大環(huán)內(nèi)

7、酯類：以紅霉素為代表,抗菌譜窄，主要用于需氧陽(yáng)性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團(tuán)桿菌、衣原體和支原體等。不同品種有不完全的交叉耐藥性。不宜與氯霉素混用，以免發(fā)生拮抗。毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應(yīng)。,14,（五）喹諾酮類,化學(xué)合成的抗生素、為濃度依賴性藥物。抗菌譜廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對(duì)G-桿菌抗菌活性高，對(duì)金葡菌、軍團(tuán)桿菌也有較好作用。與其他抗生素?zé)o交叉耐藥。對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)作用?？诜蘸茫弊饔眯?，

8、使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又稱呼吸類喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。,15,（六）利福霉素類,抗菌譜廣，對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。主要用于結(jié)核病及金葡菌感染。,16,（七）多肽類：萬(wàn)古霉素及替考拉寧,對(duì)各種G+菌包括球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用。本品為快速殺菌劑，對(duì)MRSA、MRSE和腸球菌有強(qiáng)大殺菌作用。目前尚無(wú)耐藥菌株報(bào)告。主要用于耐甲

9、氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。,抗菌譜廣對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性、厭氧菌以及多重耐藥的細(xì)菌均具有很強(qiáng)的廣譜抗菌活性對(duì)銅綠有差異對(duì)MRSA、嗜麥芽耐藥，非典型無(wú)效碳青霉烯類最突出的抗菌與藥理特點(diǎn)在于耐酶，對(duì)產(chǎn)ESBL 穩(wěn)定，可作為首選。,（八）碳青霉烯類,與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌。在針對(duì)厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作用，但

10、不能單獨(dú)用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類、部分β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林）藥物對(duì)厭氧菌都有效。一般來(lái)說(shuō)首選甲硝唑及碳青霉烯類抗生素，若已應(yīng)用碳青霉烯類則無(wú)需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。,肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長(zhǎng)，因其多存在免疫功能低下。抗生素應(yīng)用時(shí)間要根據(jù)致病菌的種類，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜

11、血桿菌感染，則無(wú)需這么長(zhǎng)。如果是軍團(tuán)菌感染（HAP中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應(yīng)超過(guò)兩周。,,,,真菌性感染,,,,對(duì)于放化療后免疫功能抑制的患者，要關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果和一般狀況， 盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當(dāng)給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細(xì)胞能自行恢復(fù)，或在集落刺激因子治療后恢復(fù)，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對(duì)于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊

12、芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。對(duì)于多藥耐藥菌感染，如果有藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行抗生素治療。如果沒(méi)有藥敏，要根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測(cè)的近期藥敏結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，一般應(yīng)用特殊使用級(jí)別的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，積極留取標(biāo)本做痰細(xì)菌加真菌的培養(yǎng)，若有感染，則針對(duì)性選擇敏感抗生素足量治療，多采用聯(lián)合用藥。,哪些感染比較棘手,最棘手的感染首先是混合性感染，如細(xì)菌合并真菌感染，其

13、發(fā)生率較高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌容易混淆，病情進(jìn)展快，鱗癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌也有抬頭趨勢(shì)，且對(duì)多種抗生素耐藥，僅對(duì)磺胺類、左氧氟沙星敏感。目前醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（多數(shù)為MRSA），所以對(duì)混合感染，有時(shí)要兼顧陽(yáng)性球菌治療。對(duì)于多重耐藥（MDR）、泛耐藥和全耐藥的葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等，需考慮黏菌素類

14、或新的抗生素如多尼培南、替加環(huán)素等。有些銅綠假單胞菌株對(duì)磺胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性。慶大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷類、第三和第四代頭孢菌素等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林對(duì)其也有很強(qiáng)的抗菌作用，有效率約為80%。聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。消毒措施對(duì)預(yù)防銅綠假單胞菌感染有重要作用。,最常合并的阻塞性肺炎如何治療,單擊添加,單擊添加,1.對(duì)于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，

15、若引流不暢，則肺部感染難以控制。如果為壞死偽膜阻塞，只需在支氣管鏡下將其清除即可，若為腫瘤組織阻塞，則需要腔內(nèi)治療，方能使引流通暢。 2.在目前的放療技術(shù)條件下，可通過(guò)增加放療劑量、縮短療程，在短期內(nèi)達(dá)到治療效果。我們有一半的患者接受放療后肺可以復(fù)張。經(jīng)支氣管鏡的局部治療起效較快，但也有其不足，如容易損傷黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3.其他局部治療方法還包括氬氣刀、伽馬刀、射頻消融等。如腫瘤阻塞部位較高，還可考慮置入氣道支

16、架以改善引流。,抗真菌治療和抗腫瘤治療孰先孰后,,,1.應(yīng)先進(jìn)行抗真菌治療，再予抗腫瘤治療?；暖煹瓤鼓[瘤治療抑制免疫功能，易于引起粒細(xì)胞缺乏癥等，導(dǎo)致患者感染播散，進(jìn)而危及生命，因此應(yīng)以治療真菌感染為主，但應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行，針對(duì)曲霉菌治療的療程應(yīng)較長(zhǎng)。對(duì)于可手術(shù)的患者，直接手術(shù)切除曲霉菌結(jié)節(jié)即可。2.一般來(lái)說(shuō)對(duì)于曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，首先應(yīng)判斷何種情況危及生命。若曲霉菌不發(fā)展，僅為穩(wěn)定的肉芽腫，則可暫不予處理。對(duì)于侵

17、襲性曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，各種抗腫瘤治療療效有限，則應(yīng)以治療曲霉菌感染為主，但療程較長(zhǎng)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)半年。3.對(duì)于有些患者，在化療進(jìn)行一段時(shí)間后同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療是可以的，前提是患者體能狀況較好，能同時(shí)耐受兩種治療藥物。,KILL FUNGI?,OR,KILL TUMOR?,循環(huán)功能是否影響治療方案,1. 一些單純的心血管疾病、如間斷的房早、室早等都不影響治療。在心血管方面，我們最關(guān)注的是患者的循環(huán)功能，即患者有無(wú)低血壓。一旦出現(xiàn)

18、循環(huán)衰竭、感染性休克等情況，就會(huì)出現(xiàn)重度感染，此時(shí)致病菌多不明，需要采用強(qiáng)力廣譜抗生素，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥治療。2. 老年患者心血管功能較差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心衰的治療。臨床選擇抗生素時(shí)，除了一些喹諾酮類藥物可延長(zhǎng)QT間期以外，常用的頭孢類、碳青霉烯類對(duì)心臟影響不大。感染性休克時(shí)患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常強(qiáng)大，要兼顧陽(yáng)性球菌和陰性桿菌，對(duì)陽(yáng)性球菌可以使用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，對(duì)陰性桿菌可以使用