肺磨玻璃陰影影像診斷及臨床處理原則

1、肺磨玻璃陰影,,,病例一 38歲女性 體檢發(fā)現(xiàn) 27mm大小,,病例二 55歲女性 體檢發(fā)現(xiàn)10mm大小,,,病例一 黏液性細(xì)支氣管肺泡癌病例二 黏液性細(xì)支氣管肺泡癌,GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影 病變基礎(chǔ)為肺泡含氣量減少，肺泡未被完全填充，均可表現(xiàn)為GGO。GGO是一種非特異性影像表現(xiàn)，炎癥、出血、

2、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生和早期浸潤(rùn)性肺癌等。在肺窗上呈局限性云霧狀密度影，病灶內(nèi)血管和支氣管影仍依稀可辨。,,GGN （ground-glass nodule）磨玻璃結(jié)節(jié) GGN=GGO+Nodule(結(jié)節(jié)),,按GGN的密度可分為① 純GGN，局限性密度增高灶，不掩蓋肺正常結(jié)構(gòu)，血管顯示清晰；②部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合GGN），同時(shí)包含實(shí)性成分和磨玻璃密度成分 ③ 實(shí)性結(jié)節(jié)，局灶性密度增高灶，完全掩蓋肺正常結(jié)構(gòu)

3、，血管不能顯示；,良性GGO其病因包括急性炎癥、出血、結(jié)核及間質(zhì)性病變、過(guò)敏性病變、閉塞性細(xì)支氣管炎等。CT多見(jiàn)于單純磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，以后者多見(jiàn)，邊緣模糊，密度均勻，可見(jiàn)細(xì)支氣管充氣征，一般無(wú)毛刺、分葉及胸膜凹陷征。增強(qiáng)CT掃描強(qiáng)化不明顯，CT值增幅多小于15Hu。,,,惡性GGO多見(jiàn)于腺癌，病理特點(diǎn)：癌細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，腫瘤與正常肺實(shí)質(zhì)分界不清，可殘存大量氣腔，鏡下可見(jiàn)少量淋巴濾泡影和萎陷肺泡，CT表現(xiàn)多為含實(shí)性磨玻璃

4、結(jié)節(jié)，一般實(shí)性成分占比例越高，惡性的幾率越大?？梢?jiàn)空泡征及血管集束征、分葉及胸膜凹陷征，增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化或不均質(zhì)強(qiáng)化。,基于病灶的形狀、邊緣形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 1、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高） 2、毛刺征象 3、分葉征象 4、胸膜凹陷征象 5、支氣管充氣征象 6、含氣腔隙等提示腫瘤性病變。,,GGO的肺癌都是早期病變，其倍增時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)切除后100%存活5年以

5、上，所以正確判斷發(fā)現(xiàn)的GGO對(duì)肺癌的早期診斷至關(guān)重要。,,,分葉狀邊緣：由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過(guò)度增生所致 毛刺征：表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無(wú)分支、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗。病理上可見(jiàn)瘤組織沿血管支氣管向外蟹足樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，同時(shí)見(jiàn)炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生，毛刺是腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔所致,,,胸膜凹陷征 病理：肺腫瘤對(duì)胸膜的侵犯；結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)；炎癥纖維化,

6、,支氣管充氣征 惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同，28.7%~65%，腺癌為主 良性結(jié)節(jié)：局限性機(jī)化性肺炎常見(jiàn),,空泡征是指病灶內(nèi)1～2 mm 的透亮區(qū)，形狀可以不規(guī)則。其病理學(xué)基礎(chǔ)為未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織；未完全閉合或擴(kuò)張的小支氣管；被腫瘤組織溶解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔，以腺癌為多。偶可見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)中。,,血管集束征 與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中；腫瘤多

7、見(jiàn)；三維重建時(shí)可更好顯示,,不典型腺瘤樣增生（AAH） 在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑完整，直徑≤5毫米，在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，以不典型的立方形或柱狀上皮細(xì)胞代替正常的肺上皮細(xì)胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細(xì)支氣管呈伏壁式生長(zhǎng)。AAH被認(rèn)為是一種癌前病變。AAH隨訪多年可穩(wěn)定不變，可有一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)發(fā)展至肺原位腺癌（AIS）,,,原位腺癌（AIS） 通常為非粘液性或極少粘液性。非粘液性

8、表現(xiàn)為典型的純磨玻璃結(jié)節(jié)；粘液性罕見(jiàn)，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇?。直徑?厘米，在云霧狀密度影中還可見(jiàn)到其周邊有微細(xì)血管進(jìn)入內(nèi)部，即腫瘤外帶有豐富的微血管分支結(jié)構(gòu)可被強(qiáng)化形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征，這是它與AAH最為關(guān)鍵的區(qū)別。AIS一般均＞5毫米，這也是與AAH（AAH≤5毫米）相鑒別的又一要點(diǎn)。在病理上AIS的癌細(xì)胞密集排列，所有的腫瘤細(xì)胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，既無(wú)肺泡塌陷，也無(wú)基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。AIS也被認(rèn)為是一種

9、癌前病變。,,,,,微浸潤(rùn)腺癌（MIA） 被定義為孤立性、以鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主直徑≤3厘米且浸潤(rùn)灶≤5毫米的小腺癌，對(duì)于這種混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃密度中的實(shí)變影在病理上屬于浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。在最大徑≤3厘米的AIS中，若病變內(nèi)出現(xiàn)實(shí)變?cè)?，且?shí)變的最大直徑≤5毫米時(shí)，則證明AIS已移行演變?yōu)镸IA。AIS和MIA通常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見(jiàn)的黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手術(shù)，其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%，

10、手術(shù)后也無(wú)須進(jìn)行化療或放療的后續(xù)治療。,,,浸潤(rùn)性腺癌（IA） 分為以鱗屑樣（浸潤(rùn)灶＞5毫米）、腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀、實(shí)性生長(zhǎng)方式為主的亞型,,,結(jié)節(jié)大小大于20mm 64~82%惡性5~10mm 6~28%惡性小于5mm 小于1%可能惡性,,,結(jié)節(jié)測(cè)量1.MIP重建2.VR重建,,,由于GGN生長(zhǎng)緩慢，僅僅通過(guò)人眼識(shí)別和二維徑線的測(cè)量難以發(fā)現(xiàn)其細(xì)微變化，特

11、別是對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)。例如5mm 的結(jié)節(jié)，體積增大一倍時(shí)，直徑僅為6.3mm，人眼和手動(dòng)測(cè)量都很難識(shí)別，而計(jì)算機(jī)輔助自動(dòng)三維體積測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)明顯，但其準(zhǔn)確性和可靠性在極大程度上依賴于所使用的軟件和掃描技術(shù)。,,5mm以下的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，5~10mm的結(jié)節(jié)可以3個(gè)月復(fù)查，10mm以上的結(jié)節(jié)最好1月復(fù)查一次，并希望能夠進(jìn)一步確定診斷；根據(jù)密度則單純性GGO半年隨訪，混雜性GGO 3個(gè)月隨訪，實(shí)性結(jié)節(jié)1個(gè)月隨訪。CT發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)未定性或不

12、確定的非鈣化結(jié)節(jié)都需要至少兩年的CT隨訪。一般結(jié)節(jié)越大隨訪時(shí)間應(yīng)當(dāng)越短，結(jié)節(jié)中軟組織密度成分越多隨訪時(shí)間應(yīng)越短。,,術(shù)后5個(gè)月，純GGO結(jié)節(jié)（11.3mm）,1年后,2年后,2年7個(gè)月,3年,右上肺葉切除史（鱗狀細(xì)胞癌）左肺術(shù)前,,有時(shí)候病灶縮小，并不代表向好的方向發(fā)展，注意隨訪；懷疑惡性，及時(shí)活檢或楔形切除,基于隨訪的鑒別定期隨訪可以提高診斷的準(zhǔn)確性，隨訪中GGO直徑增大，出現(xiàn)實(shí)性成分，或原有實(shí)性成分增大，均需高度警惕惡性病變。急

13、性炎癥及出血造成的GGO，通常在隨訪的最初3個(gè)月內(nèi)消失；病變?cè)?-6個(gè)月增大或密度增加，需進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，常常提示惡性可能大。,,自20世紀(jì)90年代起，隨著胸部低劑量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查研究進(jìn)入LDCT時(shí)代，并成為近20余年來(lái)肺癌篩查研究的熱點(diǎn)。,LDCT肺癌篩查方案,（一）篩查人群及危險(xiǎn)因素的評(píng)估我們推薦在國(guó)內(nèi)肺癌高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。建議將高危人

14、群定義為：（1）年齡50~75 歲；,,（2）至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①吸煙≥20 包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間不足15 年者；②被動(dòng)吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD 或彌漫性肺纖維化病史。,CT掃描方案,建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT 進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；颊哐雠P，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描

15、；螺旋掃描模式，建議螺距設(shè)定≤1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間≤1.0 s，掃描矩陣設(shè)定不低于512´512（具體技術(shù)參數(shù)依不同機(jī)型而定），并采用大視野（FOV=L）；,,沒(méi)有迭代重建技術(shù)的可使用120 kVp、30～50 mAs 的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100~120 kVp、低于30 mAs 作為掃描參數(shù)；若重建層厚≤0.625 mm可以無(wú)間隔重建，若重建層厚介于0.625～1.250 mm之間，則重建間隔≤層厚的80%；