肺磨玻璃結(jié)節(jié)的ct診斷與隨訪

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與隨訪,上饒市人民醫(yī)院胸外科 婁永富,概 述,磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）或局灶性磨玻璃陰影（focal ground-glass opacity，fGGO）定義：為肺內(nèi)的局灶性密度增高，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其內(nèi)部的支氣管血管束影。肺孤立性結(jié)節(jié)SPN是指肺內(nèi)孤立，直徑小于3cm的類圓型結(jié)節(jié)，常不伴有明顯的肺不張、實(shí)變、衛(wèi)星灶或局部腫大淋巴結(jié),分 類,根據(jù)病灶成分

2、 1.純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixde ground-glass nodule，mGGN)根據(jù)病灶數(shù)目 1.單發(fā)（孤立）性磨玻璃結(jié)節(jié)（solitary ground-glass nodule） 2.多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)（multiple ground-glass nodule） 根據(jù)病理性質(zhì)1.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypical ade

3、nomatous hyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ , AIS）、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma , MIA) 、浸潤(rùn)性腺癌，等2.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血，等,腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié),不典型腺瘤樣增生（AAH）原位癌（AIS）微浸潤(rùn)腺癌（MIA）浸潤(rùn)性腺癌（IAC）,2011年多學(xué)科肺腺癌分類,浸潤(rùn)前病變 不

4、典型腺瘤樣增生 原位腺癌（≤3cm，原細(xì)支氣管肺泡癌） ①非黏液性 ②黏液性 ③黏液/非黏液混合性微浸潤(rùn)腺癌（≤3cm 伏壁式生長(zhǎng)為主型腫瘤，浸潤(rùn)灶≤5mm） ①非黏液性 ②黏液性 ③黏液/非黏液混合性浸潤(rùn)性腺癌 附壁生長(zhǎng)為主型（原非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤(rùn)灶＞5mm） 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤(rùn)性腺癌變異型 浸潤(rùn)性黏液腺癌（原黏液性細(xì)支氣管

5、肺泡癌） 膠樣型 胎兒型（低度和高度） 腸型,1.浸潤(rùn)前病變,不典型腺瘤樣增生（AAH）: 局限性（＜5mm）增殖灶，由排列在肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管壁上的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和（或）Clara細(xì)胞輕-中度不典型增生引起。原位腺癌（AIS）：局限性（≤3cm）腺癌，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)，可表現(xiàn)為乳頭狀或微小乳頭狀，而肺泡腔內(nèi)無腫瘤細(xì)胞?？煞譃榉丘ひ盒约梆ひ鹤儺愋?。,男性 ，61歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺

6、上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡術(shù)后病理示左肺尖段AAH,,,,AAH-1,不典型腺瘤樣增生（AAH）-2,女性患者，27歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡病理：右肺上葉AAH，左肺上葉AIS。,原位癌（AIS）-1,女，42歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉pGGN,胸腔鏡病理示局限性的腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)。,,,,原位腺癌（AIS）-2,男性，54歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉含空洞結(jié)節(jié)，胸腔鏡病理示AIS,男性，54歲

7、，體檢CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉伴空洞磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡術(shù)后病理示：AIS，粘液型。,2.微浸潤(rùn)性腺癌,單發(fā)的局灶性（≤3cm）腺癌，鏡下腫瘤細(xì)胞主要以伏壁方式生長(zhǎng)，并且腫瘤內(nèi)任一浸潤(rùn)灶的最大直徑≤5mm。通常為非黏液性腺癌，極少數(shù)為粘液性腺癌。,微浸潤(rùn)腺癌（MIA）-1,,,,,男 ，34歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉伴實(shí)性GGN，胸腔鏡術(shù)后病理：MIA，非黏液性。,微浸潤(rùn)腺癌（MIA）-2,,女 ，52歲，體檢CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉pGGN，手術(shù)病理示M

8、IA，非粘液型。,1.附壁生長(zhǎng)為主型：至少有一個(gè)子灶的最大徑＞5mm。浸潤(rùn)的定義①除伏壁式生長(zhǎng)以外的組織亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和/或?qū)嶓w性）；②具有侵襲性腫瘤細(xì)胞關(guān)聯(lián)的肌成纖維細(xì)胞基質(zhì)。若腫瘤侵犯淋巴、血管或胸膜，或含腫瘤內(nèi)壞死時(shí)，則診斷為L(zhǎng)PA。2.腺泡為主型：含大量腺體成分，腫瘤細(xì)胞圍繞腺腔生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞及腺腔內(nèi)均含粘蛋白。3.乳頭為主型：腺癌細(xì)胞沿纖維血管軸心呈乳頭狀生長(zhǎng)。4.微小乳頭為主型：腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀成簇

9、生長(zhǎng)，缺乏纖維血管形成的軸心。5.實(shí)性為主伴黏液型：成片的多邊形腫瘤細(xì)胞，缺乏可識(shí)別的腺癌表型如腺泡，乳頭狀或微小乳頭狀細(xì)胞，或附壁生長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)，但腫瘤細(xì)胞內(nèi)有粘蛋白。,3.浸潤(rùn)性腺癌,浸潤(rùn)性腺癌（IAC）-1,,,,,,女 ，60歲，手術(shù)病理示附壁生長(zhǎng)為主型腺癌，局部可見腺泡樣生長(zhǎng)。,,,,,,,浸潤(rùn)腺癌（IAC）-2,男 ，56歲，偶感左側(cè)胸疼，胸腔鏡病理示：左肺下葉浸潤(rùn)性腺癌。,浸潤(rùn)性腺癌（IAC）-3,,,,,女 ，56歲，手術(shù)

10、病理：右肺下葉浸潤(rùn)性腺癌。,良性磨玻璃結(jié)節(jié),慢性炎癥局灶性纖維化良性腫瘤,慢性炎癥,,,,,硬化性血管瘤,,,體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個(gè)月后復(fù)查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）,上圖為首次CT,上圖為首次CT,下圖為復(fù)查CT,GGN的倍增時(shí)間,實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時(shí)間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時(shí)間為813天，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時(shí)間為457天。對(duì)于實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超

11、過2年未見生長(zhǎng)，通?？紤]良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。,動(dòng)態(tài)觀察GGN的變化,1.直徑：用肺窗測(cè)量，測(cè)最大病灶層面的最大長(zhǎng)徑 2.密度：用縱膈窗測(cè)定，應(yīng)取多點(diǎn)的平均值 3.體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù) 4.質(zhì)量：結(jié)節(jié)質(zhì)量=結(jié)節(jié)體積*結(jié)節(jié)密度 注：1.圖像重建層厚和層隔=1.0-1.25mm；2.pGGN內(nèi)實(shí)性成分的含量與其CT密度正相關(guān)，故通過測(cè)量CT值可以反映

12、病灶的生長(zhǎng)變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner學(xué)會(huì)對(duì)GGN的隨訪建議,注

13、：病灶的大小應(yīng)在肺窗圖像上測(cè)量，而病灶內(nèi)的實(shí)性成分應(yīng)在縱膈窗圖像上測(cè)量。采用雙坐標(biāo)測(cè)定實(shí)性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應(yīng)使用相同的低劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)年青患者。每次檢查都應(yīng)與第一次檢查的資料比較，評(píng)估病灶是否生長(zhǎng)。,國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)pGGN/GGO的隨訪建議,1.小于5mm暫忽略不顧。2.小于10mmm每半年CT隨訪一次：a.無動(dòng)態(tài)改變繼續(xù)每半年CT隨訪一次，b.縮小或并密度不增加繼續(xù)每一年CT隨訪一次，c.體積增大或密度增加建